刘一涛

[摘要] 目的 探讨脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤的临床合理治疗分析。 方法 回顾性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治疗的25例脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤患者的临床资料，入院后立即行CT或MRI检查，根据影像学表现分析临床特点、决定治疗方案、近期随访结果，总结临床治疗体会。 结果 所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血气胸16例（64%）、合并严重脊髓伤17例（68%）；19例患者实施手术治疗，手术方法为后路椎管减压加经椎弓根系统复位内固定手术，6例患者行非手术内科保守治疗；胸外科处理包括气管切开10例、呼吸机辅助呼吸8例、膈肌修补4例、胸腔闭式引流11例；截瘫治疗情况中，痊愈6例、好转7例、无变化8例、死亡4例。 结论 及时正确的治疗和处理胸腰段骨折和严重胸外伤两者的关系，对于符合手术指征的患者早期手术解决截瘫和脊柱骨折，有利于脊柱稳定性的增强，改善临床症状并改善预后。

[关键词] 脊柱胸椎段骨折；截瘫；胸外伤；临床合理治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-175-03

[Abstract] Objective To explore the clinical reasonable treatment for fracture of thoracic vertebrae， thoracic vertebra fracture and paraplegia combined with thoracic trauma. Methods The clinical data of 25 patients with spinal thoracic fracture， paraplegia and thoracic trauma treated at Department of thoracic surgery in our hospital from November 2011 to November -2015 were analyzed retrospectively. CT or MRI examination should be done immediately after admission. According to the imaging findings， clinical features， treatment options and short-term follow-up results， the clinical treatment experience was summarized. Results Among all patients with rib fractures， there were 19 cases （76%）， 16 cases of hemopneumothorax （64%）， 17 cases （68%） with severe spinal cord injury. 19 patients underwent surgical treatment. The operation was performed by posterior decompression of vertebral canal and internal fixation with pedicle screw system. 6 cases underwent nonoperative conservative treatment. The Department of thoracic surgery treatment included 10 cases of tracheotomy， 8 cases of ventilator assisted respiration， 4 cases of diaphragmatic repair and 11 cases of closed thoracic drainage. In the treatment of paraplegia， 6 cases were cured， 7 cases improved， 8 cases did not change， and 4 cases died. Conclusion Timely and correct treatment and dealling with the relationship between thoracolumbar fracture and severe thoracic trauma， for patients with indications of surgery， early surgery to solve paraplegia and spinal fractures， is conducive to the enhancement of spinal stability， and improve clinical symptoms and improving prognosis.

[Key words] Fracture of thoracic vertebrae and thoracic vertebrae； Paraplegia； Thoracic trauma； Clinical rational treatment

脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外伤为临床危急重症，往往由暴力型创伤所致，如车祸、高空坠落等，致残致死率较高，需要临床紧急的处理和治疗，预后凶险[1]。且这类骨折常伴有严重胸外伤和脊髓损伤，出现高位截瘫，预后较差[2]。因此，脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤病情复杂，治疗棘手，给临床治疗策略提出了较高的要求。本研究分析2011年11月～2015年11月我院胸外科收治的25例脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤患者的临床资料，根据临床特点，制定治疗方案，获得较好临床效果，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治疗的25例脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤患者的临床资料。男16例，女9例，年龄26～58岁，平均（42.6±6.3）岁；致伤原因，车祸伤14例、高空坠落伤7例、重物砸伤2例、打架致伤2例；所有患者均行胸部X线摄全脊柱正、侧位平片，胸椎CT及MRI检查，并行胸骨CT平扫及三维重建，确诊为脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤；依据ASLA分级，A级7例、B级8例、C级5例、D级5例；骨折类型中，爆裂型骨折7例、屈曲压缩型骨折13例、屈曲旋转型骨折5例；胸外伤包括，肺挫伤3例、外伤性血气胸16例、膈肌损伤4例、急性呼吸窘迫综合征7例、反常呼吸2例、休克4例。

1.2 治疗方法

所有患者经采用我院开通绿色通道优先抢救，给予紧急检查和治疗，首先紧急全身检查，实施心电监护，采用药物抗休克治疗；待患者生命体征稳定后，对各项辅助检查进行检查完善，给予创伤部位X片及CT检查，确定骨折类型，明确病变部位椎管损伤严重程度；行血常规、血生化、凝血等了解病情严重程度；根据患者不同情况采取手术或非手术治疗[3-4]。（1）非手术治疗。6例患者行脊髓损伤保守治疗，给予营养神经、改善脊髓血液循环等方法[5]，其中2例完全性截瘫患者死亡，2例不完全截瘫患者为屈曲压缩型骨折、无椎管压迫，2例完全性截瘫患者因经济原因拒绝手术。（2）手术治疗。对于不稳定型脊柱骨折并伴随椎管狭窄硬膜囊受压的患者实施后路椎管减压加经椎弓根系统复位内固定手术，手术方法为：全麻，取俯卧位，于脊柱后正中切开，暴露骨折椎体，小心剥离，在骨折椎体上下关节突的项背部与相应横突中心点偏上进针，C壁透视满意后植入椎弓根螺丝钉，放置长度适宜的预弯椎棒，依靠棒的弧度和钉的角度纠正压缩椎体，钉棒固定后再行椎管探查术，解除椎管狭窄[6]；对合并具体胸外伤行相应手术治疗，如膈肌损伤行膈肌修补术，外伤性血气胸行开胸探查及止血肺修补手术，行胸腔闭式引流；胸腔积液不足300mL者予以镇痛、止咳、雾化、抗感染治疗；肺挫伤给予加强抗感染、雾化吸入、利尿、适量输注全血或血浆、吸氧、吸痰等处理[3]。术后卧床休息4 ～ 6周，应用抗生素3 ～ 5d，然后進行早期腰背部肌肉训练，不完全截瘫患者可借助工具性扶双拐锻炼，具体训练计划为：术后2d在床上行肢体功能训练、呼吸训练，术后2周不完全截瘫患者行佩戴支具坐起、站斜床训练，最后行离床训练，循序渐进，逐渐增加活动量[7-8]。

2 结果

2.1 所有患者治疗结果分析

随访1～2年，平均随访16个月，所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血气胸16例（64%）、合并严重脊髓伤17例（68%）；19例患者实施手术治疗，手术方法为后路椎管减压加经椎弓根系统复位内固定手术，6例患者行非手术内科保守治疗；胸外科处理包括气管切开10例、呼吸机辅助呼吸8例、膈肌修补4例、胸腔闭式引流11例；截瘫治疗情况中，痊愈6例、好转7例、无变化8例、死亡4例。死亡原因为顽固性休克并发多器官功能衰竭。

2.2 骨折手术治疗及转归情况

3 讨论

在治疗脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤过程中应提高对本病的重视程度，规范抢救流程，严格遵照治疗规程，特别是针对治疗过程中出现的一些矛盾问题，如急诊的收治、胸外伤和截瘫治疗先后的问题、体位的摆放处理等，进行总结和梳理，制定最有利于患者的抢救计划，以提高临床救治率，降低截瘫率[9]。

3.1 早期抢救和初步治疗

本病患者往往伴有不同程度的休克，先迅速建立静脉通道，行气管插管机械通气，给予吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，若患者出现呼吸道感染、甚至呼吸衰竭征象时，立即行气管切开，给予机械通气，以解决呼吸道问题[10]。本研究结果显示，行气管切开10例，其目的在于有效减少呼吸道死腔，清除呼吸道内分泌物，恢复通气功能；8例患者给予呼吸机辅助通气呼吸，纠正患者缺氧状态，还可进行气管内给药。在处理呼吸问题的同时，积极控制休克，以抓紧时机挽救生命，本病除了表现为失血性休克、创伤性休克外，截瘫平面以下的血管扩张加重了血容量不足，使得休克症状更为严重，需要应用大剂量补液来纠正休克，并且较难治疗休克。同时，患者合并胸外伤，补液速度不可过快，若有肺部挫伤和血气胸先行胸腔闭式引流，解除胸腔压迫，再根据具体情况适当加快补液速度，并加大胶体比例[11]。根据血压及心功能情况使用降压、利尿、强心等治疗。最后处理脊柱胸椎段骨折，切忌对患者的各种强迫体位及畸形急于矫正，应根据患者体位选择合适的固定方法，以免造成新的损伤。

3.2 胸外伤的处理

对于存在活动性出血者需及时开胸探查止血，本研究中行止血肺修补、膈肌修补4例，以为下一步截瘫治疗创造手术条件。肺挫伤患者限制晶体入量，应用抗生素和激素控制感染。急性呼吸窘迫综合征的治疗，最重要的是呼吸支持，早期应用大量短程肾上腺皮质激素，可有效减少肺部炎性渗出，增强肺部微循环；合理应用抗生素，防治肺部感染；应用甘露醇脱水和利尿，清除氧自由基[12]。

3.3 脊髓损伤的治疗

早期脊髓损伤的首选药物是大剂量甲基强的松龙，在伤后8h内应用能显著增加患者运动及感觉功能的恢复。临床研究认为，患者致伤早期大剂量使用甲基强的松龙，但不超过48h，以免引起应激性溃疡等并发症。

3.4 脊柱胸椎段骨折手术

对于存在脊髓压迫的患者，一般临床在伤后1周左右，全身情况得到控制后行脊髓减压和固定脊柱手术。手术的目的在于解除骨折对脊髓的外在压迫，使对脊髓的机械压迫明显减轻，减少对脊髓神经的影响，阻止脊髓进一步缺血坏死，促进脊髓生理弧度的恢复，增加脊髓稳定性，利于脊髓的修复和稳固。但手术治疗并不能阻碍脊髓的继发性损害，而继发性损害才是影响疗效的主要因素。对于一些压缩性骨折，未造成脊髓压迫，可行保守过伸位矫形腰围治疗，治疗过程中密切观察复位及愈合效果，防止畸形加重。若骨折伴有明显神经功能损伤者，则应尽早手术治疗，行后路间接复位固定和椎弓根螺钉固定上下各一节段，以缩短康复进程[13]。本研究中，痊愈6例、好转7例、无变化8例、死亡4例，获得了较高的临床治疗效果。王平[14]等研究显示，23例胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤患者均采用手术治疗，术后21例患者神经损伤功能恢复Frankel分级均有不同程度提高，仅2例无恢复，认为术后神经功能的恢复与否主要取决于脊髓损伤程度、手术减压是否及时有效，内固定是否稳固。王端勋[15]等研究显示，101例腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓损伤患者，经手术治疗后，优良率达84例（83.2%）。认为腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓损伤患者应抓住手术时机解除局部压迫，争取恢复机会。

综上所述，脊柱胸椎段骨折截瘫合并胸外伤临床治疗应根据各症状的严重程度，分清主次，依次进行治疗，在全身情况允许的前提下對需要手术患者早期手术处理脊柱骨折，解决截瘫问题，以改善患者预后，确保最佳疗效。

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（收稿日期：2017-02-14）