马玲

·临床研究·

双眼外直肌后退术治疗间歇性外斜视疗效观察

马玲

目的 观察双眼外直肌后退术治疗各类型间歇性外斜视的疗效。方法 收集我院2014年7月至2015年7月行双眼外直肌后退术的52例间歇性外斜视患者进行回顾性研究，术后至少随访6个月。记录比较每一位患者术前及术后的眼位及视功能，分别记录其术前及术后，看远和看近的平均斜视度，以及远近斜视度差值的改变。结果 52例患者中，基本型28例，外展过强型11例，集合不足型13例，均行双眼外直肌后退术，术前、术后斜视度数变化具统计学意义。结论 双眼外直肌后退手术是治疗各类型间歇性外斜视的有效手术方式。

间歇性外斜视；双眼外直肌后退术

[临床眼科杂志，2017，25：353]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:353]

间歇性外斜视是外隐斜向恒定性外斜视发展过程中间的一段过渡形式，它是斜视类型中最为常见的一种。间歇性外斜视的发生可使已形成的双眼视功能遭到破坏，产生视网膜异常对应或者抑制[1]。为了尽可能保留患者未被破坏的双眼视功能，对于斜视出现较为频繁，控制能力较差，或者是斜视度较大，给予一定周期保守治疗无效的患者，我们常常采取手术治疗的方法来帮助患者矫正眼位。间歇性外斜视因为其分型不同，故其手术方式，常常根据不同的分型而相应采取不同的手术方式。对于基本型间歇性外斜视，一般采用减弱双眼外直肌，或是减弱非主导眼的外直肌联合加强内直肌的术式；对于外展过强型间歇性外斜视，因为外直肌力量过强，多采用双眼外直肌后退手术来减弱外展力量；而对于集合不足型间歇性外斜视，因内直肌力量较弱，故而常常采用加强双眼内直肌，或在非主导眼上加强内直肌联合少量减弱外直肌的手术方式，亦有部分采取双眼外直肌后退手术等几种。间歇性外斜视的手术方式目前尚无统一标准，众学者研究结果也不尽相同，我们此次研究的目的在于观察比较双眼外直肌后退术对各不同类型间歇性外斜视的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

我们选取2014年7月至2015年7月之间行双眼外直肌后退术的各类型间歇性外斜视患者进行回顾性分析。本组病例患者纳入研究范围的标准为：(1)临床上均符合间歇性外斜视的诊断标准。(2)患者看远的外斜度数>-15三棱镜度(prism diopter,PD)。(3)排除斜肌异常，神经系统疾病，限制性或麻痹性斜视，中重度弱视，或者有斜视手术史。(4)术后随访至少6个月。

共有52例患者纳入此研究。其中男性23例(44%)，女性29例(56%)。平均年龄(9±2.98)岁(6～17岁)，所有患者均在局部麻醉下行双眼外直肌后退术，术后随访时间为至少6个月。

二、方法

所有患者进行眼前节、眼底、眼压、视力、验光等各项常规眼科检查，排除眼部基础性器质性病变。对于>-1.00 D的近视以及>1.50 D的散光，我们给予全矫。而对于>+2.50 D的远视患者，则给予部分矫正。记录每一位患者术前及术后的眼位，单眼及双眼运动，以及双眼的三级视功能。斜视度数测量采取目前广泛通用的三棱镜加交替遮盖法，分别记录第一眼位看远(6 m)及看近(33 cm)的度数。有学者报道间歇性外斜视术后欠矫或复发比过矫更易出现，且随访时间越长发生几率越高，因此手术量应以能测到的最大斜视角度进行[2]。

本次研究中，所有患者手术均由同一位术者在局部麻醉下完成。术前给予0.1%爱尔凯因结膜囊频点4～5次进行表面麻醉，术中给予2%利多卡因结膜下注射局部浸润麻醉。双眼外直肌后退手术量基于看远时最大斜视角度设计(见表1)。术前常规行眼球被动牵拉试验。所有手术均采用跨肌肉结膜切口，术中肌肉缝合及术毕结膜切口缝合均使用强生6～0可吸收缝线。术后随访的时间间隔，根据每一位患者术后的情况而定。一般术后随访时间为1周，1、3、6个月，1年。以后则每年复查1次。

表1 间歇性外斜视行双眼外直肌后退手术量表

三、疗效评价标准

手术效果的评价以看远时第一眼位的斜视度为准，手术成功即第一眼位正位，定义为外斜≤-8 PD或内斜≤+5 PD。欠矫定义为术后外斜>-8 PD，过矫定义为术后内斜>+5 PD。对因术后过矫而出现复视症状的患者，我们选择给予单眼全天遮盖，双眼交替，直到复视症状消失。如遮盖后复视仍不能消失，持续3个月以上，则给予配戴底向外的压贴棱镜，直到患者可以维持双眼单视时摘镜。对于术后持续内斜≥+20 PD，或者持续外斜>-15 PD不能控制者，则于至少6个月以后，行二次手术矫正。

我们对术前术后看远及看近的平均斜视度数进行统计学分析，术前及术后的平均远近斜视度差值使用t检验，SPSS 17.0统计软件。P值<0.05认为有统计学差异。

结 果

这些患者看远的平均斜视度从术前的-32.5 PD(20～45 PD；SD 3.53)降至术后的-0.08 PD(-12～10 PD；SD 4.67PD)(P<0.001)，看近的平均斜视度则从术前的-45 PD(30～65 PD; SD 4.67 PD)减少到术后的2.4 PD(-16～12 PD；SD 6.0 PD)(P<0.001)。此外，远近斜视度的差值也有显著的减少，从术前的平均16 PD(10～30 PD；SD 4.33 PD)减少到术后的2 PD(4～10 PD；SD 3.36 PD)(P<0.001)(表2)。

在这52例患者术后第1天的随访记录中，有36例获得了第一眼位正位，斜视度在-4至+4 PD之间。有9例过矫，看远时斜视度在+6至+10 PD之间。经过单眼全天交替遮盖2周后，9例术后第1天过矫的患者取得了第一眼位正位。有7例欠矫，看远时斜视度在-6至-15 PD之间。还有3例患者在术后的前6个月尚维持正位，而最后发展成>-10 PD的欠矫。简言之，术后半年的随访结果中，42例患者达到手术成功眼位，以上文提到的标准来评价此次研究结果，则手术成功率达到了81%(表3)。

讨 论

间歇性外斜视是斜视中最常见的一种类型，Burian根据远近斜视角的差异，将间歇性外斜视分为基本型、集合不足型、分开过强型和类似分开过强型4种类型，并建议根据不同类型选择不同的手术方式[3，4]。Burian认为单眼退截术应为基本型间歇性外斜视的首选术式，而Parks则提出双眼外直肌后退手术可在间外的治疗中取得良好的效果[5]。在间歇性外斜视的分类中，集合不足型较其他几种更为少见，术式选择最具争议，手术效果也差强人意，据各报道统计手术成功率较低，只有18%-67%[4,7-10]。而在这些报道研究中，很多治疗集合不足型间歇性外斜视的手术方式，都采用以内直肌截除为主，或同时行外直肌后退。然而内直肌缩短术因为加强内直肌的功能，虽然理论上适用于集合不足型间歇性外斜视，但有研究表明该术式效果不稳定，尤其是远期效果不理想[11]。

而本次研究中的双眼外直肌后退手术，也有研究表明，术后易出现欠矫，残余性斜视发生率高[12]。

表2 各类型间歇性外斜视手术前后斜视度比较

表3 各类型间歇性外斜视行双眼外直肌后退术后随访结果

这是因为后退双眼的外直肌，主要解决看远的斜视角，更适用于外展过强型间歇性外斜视。而我们这次研究，除了基本型和外展过强型，对于集合不足型间歇性外斜视患者，我们亦采取了双眼外直肌后退手术，这是基于Dr Guyton的理论[13]。他认为长期的外斜视会使得外直肌肌小节变短，肌肉变得紧张。根据这一理论依据，我们不难得出结论，双眼外直肌后退手术不仅可以用于分开过强型和基本型间歇性外斜视，同时也适用于集合不足型。因为将"变短变紧"的外直肌后退，可以使得双眼分开的力量减弱，于是集合功能就会相对加强，从而缩小患者的远近斜视度差值。

有些学者认为，间歇性外斜视行双眼外直肌后退手术远期易欠矫，故主张早期眼位过矫来获得远期的正位效果。然而需要注意的是，对于视力未发育成熟的患儿，过矫会存在一定风险。这是因为，持续性内斜视状态的患儿，易发生单眼注视综合征，从而导致弱视的产生[6]。这在以后的工作中值得我们再次研究。此次研究亦存在一些未尽的不足之处，比如此研究并未将双眼外直肌后退手术与其他术式进行比较，仅在间歇性外斜视的各种分型中做手术效果的研究。然而就此次研究结果而言，我们认为双眼外直肌后退手术对于各类型间歇性外斜视来说，都是行之有效的手术方式。因为在被研究的52例患者中，有42例在手术半年后获得了第一眼位正位，而且远近斜视度差值也有了明显的减少。另外，内直肌截除术中患者较为痛苦，耐受度差，术后常常出现术眼局部结膜充血水肿，刺激反应较重等症状体征。而与之相比，双眼外直肌后退手术术中患者疼痛不明显，耐受度高，术后局部反应要轻很多，而且更容易操作，也是我们在选择手术方式上值得考虑的优点。

[1] 田裕民.间歇性外斜视手术治疗的临床观察.临床眼科杂志，2012,20:52-54.

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[6] 扶城宾，金涛，王秋菊，等.间歇性外斜视的手术疗效观察.临床医学工程，2013，4:417-419.

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[13] Guyton DL. The 10th Bielschowsky Lecture. Changes in strabismus over time: the roles of vergence tonus and muscle length adaptation. Binocul Vis Strabismus Q， 2006，21:81-92.

(收稿：2017-01-25)

The evaluate surgical efficacy of bilateral lateral rectus recession for diffrent types of intermittent exotropia

MaLing.

DepartmentofOphthalmology,FuyangPeople’sHospital,Anhui236003,China

Objective To evaluate surgical efficacy of bilateral lateral rectus recession for diffrent types of intermittent exotropia.Methods The medical records of patients with intermittent exotropia who underwent bilateral lateral rectus recession from July 2014 to July 2015 were retrospectively reviewed. Ocular alignment and sensory status were evaluated pre-and postoperatively for each patient. The mean distance and mean near deviation, before and after surgery, as well as the mean near-distance difference, were compared. Results A total of 52 patients were included. 28 of them are bascic type of intermittent exotropia, and 11 of them are abduction excessive type of intermittent exotropia, 13 are convergence insufficiency of intermittent exotropia. All of them were underwent bilateral lateral rectus recession. The mean exodeviation was statistical significantly reduced from preoperative to postoperative.Conclusions In this cohort of patients, bilateral lateral rectus recession successfully treated on all types of intermittent exotropia.

Intermittent exotropia; Bilateral lateral rectus recession

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.022

236003 安徽省 阜阳市人民医院眼科

马玲(Email:13955892269@163.com)