谌金金 严涛

·临床研究·

探讨不同分期糖尿病视网膜病变患者多焦视网膜电图及超敏血清C反应蛋白水平变化及意义

谌金金 严涛

目的 探讨不同分期糖尿病视网膜病变(DR)患者多焦视网膜电图(mfERG)及超敏血清C反应蛋白(hs-CRP)水平变化及意义。方法 选择2型糖尿病患者102例, 无糖尿病视网膜病变(NDR)12例，非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)39例，增生性糖尿病视网膜病变(PDR)51例。另选健康体检者38例作为健康对照组。采用酶联免疫吸附(ELISA)检测CRP水平，同时行眼科mfERG检查。结果 随着DR病程分级的进展，hs-CRP逐渐增高，PDR组hs-CRP显著高于NPDR和NDR组(P<0.05)，NPDR组hs-CRP显著高于NDR组(P<0.05)。PDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3、4、5上均比对照组、NDR组和NPDR组显著性降低(P<0.05)；而NPDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上与NDR相比均显著性降低(P<0.05)，NDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上比对照组显著性降低(P<0.05)。hs-CRP的水平与DR分级呈正相关(r=0.782,P<0.05)；mfERG的N1波及P1波反应密度与DR分级呈负相关(r=-0.734，P<0.05)。结论 不同程度的DR的C反应蛋白和多焦视网膜电图有变化，而且有相关性。DR患者mfERG功能与hs-CRP水平与DR的发生发展密切相关，mfERG检测联合hs-CRP检测在DR疾病的早期诊断、随访中具有临床应用价值。

糖尿病视网膜病变；多焦视网膜电图；超敏血清C反应蛋白

[临床眼科杂志，2017，25：299]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:299]

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是眼科常见的糖尿病并发症之一，在糖尿病并发症中占50%左右的比例[1]。DR发病机制是一项长期复杂的病理过程，与血糖代谢紊乱、炎症浸润、生化异常、氧化应激等多种因素有关[2]。超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reaction protein,hs-CRP)是人体最敏感的炎症的敏感指标，可以早期预测患者是否发生DR[3]。多焦视网膜电图( multifocal electroretinogram，mfERG) 是一项能够反映视网膜内层和外层的功能状态视觉电生理检查技术，它可以客观直观且精确地反映各局部视网膜功能。有研究认为DR可以由炎性细胞浸润引起的血管内皮细胞及微循环的障碍、视网膜新生血管形成，但是很多患者在视网膜血管发生异常之间就有了视网膜神经功能方面的损伤，如视网膜神经纤维层的损伤[4], 故可以通过mfERG来早期判断是否有视网膜早期功能的损伤。本研究旨在探讨mfERG及hs-CRP在DR患者中的检测意义。

资料与方法

一、研究对象

2014年5月至2016年10月与我院内分泌科收治的2型糖尿病患者102例，其中男性48例，女性54例，年龄36～81岁，平均年龄(58.51±11.23)岁。选取同期体检健康者38例作为对照组，其中男性20例，女性18例，年龄40～77岁，平均年龄(55.12±10.28)岁。根据1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准进行糖尿病诊断；根据2014年我国DR临床诊疗指南进行DR诊断及分级[5]。102例糖尿病患者中，NDR(无DR)12例，NPDR(轻度、中度及重度非增生性DR)39例，PDR51例(增生性DR)。排除1型糖尿病、继发性糖尿病、肝肾功能障碍、糖尿病其他急性并发症以及其他严重系统性疾病患者。

二、研究方法

各组空腹采静脉血4 ml，用免疫比浊法(ELISA)测定hs-CRP。各组由同一个眼科检验科人员应用德国ROLAND 的RETI-Port /Scan 视觉电生理检查系统进行mfERG检查[6]，标准检查方程序：包括散瞳、表麻、安置电极等，应用CRT刺激器，按照不同离心度将视网膜整个区域从中央到周边分成5个环状区域，选取与临床最有关的N1、P1波的反应密度及潜伏时进行分析[7]。

三、统计学方法

结 果

一、各组hs-CRP比较

各组患者hs-CRP差异均有统计学意义，随着DR病程分级的进展，hs-CRP逐渐增高，PDR组hs-CRP显著高于NPDR和NDR组(P<0.05)，NPDR组hs-CRP显著高于NDR组(P<0.05)。见表1。

表1 各组hs-CRP比较

a表示与NDR比较P<0.05，差异具有统计学意义；b表示与NPDR组比较P<0.05，差异具有统计学意义

二、各组mfERG比较

PDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3、4、5上均比对照组、NDR组和NPDR组都有显著性降低(P<0.05)；而NPDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上与NDR相比均显著性降低(P<0.05)，NDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上比对照组显著性降低(P<0.05)。

表2 各组mfERG的P1反应密度比较

a表示与对照组比具有统计学差异(P<0.05)；b表示与NDR组比具有统计学差异(P<0.05)；c表示与NPDR组具有统计学差异(P<0.05)

表3 各组mfERG的N1反应密度比较

a表示与对照组比具有统计学差异(P<0.05)；b表示与NDR组具有统计学差异(P<0.05)；c表示与NPDR组具有统计学差异(P<0.05)

三、相关性分析

hs-CRP的水平与DR分级呈正相关，即DR越严重，hs-CRP水平越高(r=0.782,P<0.05)；mfERG的N1波及P1波反应密度与DR分级呈负相关，即DR越严重，N1波及P1波反应密度越低(分别r=-0.612，r=-0.734，P<0.05)。

讨 论

炎症反应及氧化应激假说目前认为是DR的重要致病机制之一：DR可以产生大量的炎症因子及氧自由基，从而损伤血管内皮细胞，引起视网膜毛细血管渗漏等。因此hs-CRP作为一种敏感性极高的非特异性炎性反应标志物，与DR的发生发展密切相关[8，9]。本研究通过检测不同DR分期患者的hs-CRP水平同时与正常对照组比较，结果显示随着DR病程分级的进展，hs-CRP逐渐增高，PDR组hs-CRP显著高于NPDR和NDR组NPDR组hs-CRP显著高于NDR组，同时hs-CRP的水平与DR分级呈正相关，DR越严重，hs-CRP水平越高，说明hs-CRP可以作为检测DR分级的指标之一。以上的这些假说都是基于DR的微血管损伤学说，而目前也有越来越多的研究集中在糖尿病患者视网膜神经纤维损伤学说上，该学说认为：在出现视网膜微血管异常之前就已经存在视网膜神经组织的损伤，包括视网膜神经节细胞、光感受细胞的损伤和凋亡[10]。

mfERG在DR患者中的应用价值之前也有一些研究者在进行，从DR发生的视网膜神经损伤这个机制上讲，长期血糖控制不佳可能会引起视网膜的光感受细胞、双极细胞的损害，从而引起mfERG反应密度的变化。既往很多研究也普遍认为mfERG的反应密度相较潜伏期更有价值：裴存文[11]、王梅[12]等均发现反应密度较潜伏期更敏感。因此本研究对N1和P1波的反应密度进行分析。结果显示PDR组N1波和P1波反应密度分别在环1、2、3、4、5上比对照组显著性降低；而NPDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上与NDR相比均显著性降低，NDR组N1波和P1波反应密度在环1、2、3上比对照组显著性降低。说明DR患者均有不同程度的mfERGN1波和P1波反应密度的降低，同时这种降低在DR的早期即NPDR期就已经出现，表现在环1、环2和环3上的密度降低，随着DR的进一步进展，环4、环5进一步显著性降低。我们研究的这些结果提示：糖尿病患者可以在出现DR临床症状之前，较早的发现视网膜的功能改变。同时本研究结果显示mfERG的反应密度与DR呈负相关，说明随着DR的加重，视网膜功能下降越明显，异常范围从环1-环3开始进展到环4与环5，乃至整个视网膜功能损害，这也提示我们，DR的早期、非增殖期的视网膜功能还未发生明显损害，待疾病发展至PDR时多出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重并发症，手术也难恢复视网膜功能。综上mfERG的检查结果：mfERG在检测DR病变严重程度上显示出了其敏感性，可以为评价视网膜功能及DR严重程度的提供指导意义，在糖尿病患者中早期行mfERG可以帮助及时诊断，进而及时治疗，进而保留视网膜的功能，避免DR的进一步进展。

综上所述，不同程度的DR的C反应蛋白和多焦视网膜电图有变化，而且有相关性。DR患者mfERG功能与hs-CRP水平与DR的发生发展密切相关，mfERG检测联合hs-CRP检测在DR疾病的早期诊断、随访中具有临床应用价值。

[1] 肖家翔, 林小洪.视觉电生理在糖尿病视网膜病变中医治疗中的应用.中国中医药信息杂志,2013，11;73-74.

[2] 文雯，邓莉.2型糖尿病住院患者糖尿病视网膜病变的相关危险因素分析.国际眼科杂志，2015:337-339．

[3] 喻青，李志敏，王鲜，等． 光凝术联合中药“糖明汤”对糖尿病视网膜病变的临床研究．贵州医药，2012，36:969-972．

[4] Fletcher EL.Neuronal and glial cell abnormality as predictors of progression of diabetic retinopathy. Curr Pharm Des, 2007，13:2699-2712.

[5] 中华医学会眼科学会眼底病学组, 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志，2014,11：851-865.

[6] Harrison WW， Bearse MA Jr， Ng JS， et al． Multifocal electroretinograms predict onset of diabetic retinopathy in adult patients with diabetes． Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52:772-777.

[7] Harrison WW，Bearse MA Jr，Ng JS，et al． Reproducibility of the mfERG between instruments． Doc Ophthalmol 2009，119:67-78.

[8] 赵弋于,黄荷. 不同分期糖尿病视网膜病变患者一二聚体和血清超敏反应蛋白水平变化及意义.疑难病杂志，2013,2：134-136.

[9] Klein BE, Knudtson MD, Tsai MY, et al. The relation of markers of inflammation and endothelial dysfunction to the prebalence and progression of diabetic retinopathy: Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.Arch Ophthalmol, 2009, 127:1175-1182.

[10] Park SH.Apoptotic death of photoreceptors in the streptozotocin-induced diabetic rat retina. Diabetologia, 2003，46:1260-1268.

[11] 裴存文，冯雪梅，史少阳，等. OCT 及mfERG 在DR 早期及非增殖期中的应用.国际眼科杂志，2012,12：1059-1062.

[12] 王梅，蓝育青，刘嫣芬, 等. 多焦视网膜电图检测糖尿病早期视功能的变化.国际眼科杂志，2005,5：618-620.

(收稿：2017-02-22)

Clinical significance of serum level of hypersensitive C-reaction protein and multifocal electroretinogram changes in patients with different stages of diabetic retinopathy

ChenJinjin,YanTao.

ChinaThreeGorgesUniversityPeople’sHospital,Yichang,Hubei443000,China

Objective To explore clinical significance of serum level of hypersensitive C-reaction protein (hs-CRP) and multifocal electroretinogram change in patients with different stages of diabetic retinopathy (DR).Methods We selected 102 patients with type 2 diabetes mellitus in this study. Among them, 12 were NDR, 39 were NPDR and 51 were PDR. Another 38 healthy subjects were enrolled as control. The hs-CRP level was detected by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Multifocal ERG (mfERG) was performed. Results With the progression of DR hs-CRP level gradually increased. hs-CRP was significantly higher in PDR group than in NPDR and NDR patients (P<0.05), and was significantly higher in NPDR than in NDR patients (P<0.05). In PDR patients, N1 and P1 wave response density in rings 1, 2, 3, 4 and 5 were significantly lower than all other patients (P<0.05). The N1 and P1 wave response density in rings 1, 2, and 3 were significantly lower in NPDR than in NDR patients (P<0.05) and lower in NDR than in control (P<0.05). hs-CRP level was positively correlated with DR classification (r=0.782,P<0.05). N1 and P1 wave response density were negatively correlated with DR grading (r=-0.734,P<0.05). Conclusions DR is closely related to the occurrence and progression of functional changes in mfERG and the level of hs-CRP. mfERG combined with hs-CRP showed high sensitivity in the diagnosis of early DR and therefore the two examination methods have clinical value in early diagnosis and follow-up of DR disease.

Diabetic retinopathy; Multifocal electroretinogram; Hypersensitive C-reaction protein

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.004

443000 湖北宜昌，三峡大学人民医院眼科

严涛(Email:biu693528@sina.com)