曲洪岩

（吉林省长春市传染病医院，吉林 长春 130123）

耐多药肺结核的临床治疗效果影响因素除了有治疗方案、规律用药情况，还和性别、广泛耐药、酗酒、诊断时痰涂片阳性、低体质指数、氟喹诺酮耐药等因素存在联系[1]。本研究具体分析耐多药肺结核患者既往治疗情况对当前治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2017年7月本院收治的耐多药肺结核患者63例作为研究对象，其中，男45例，女18例，平均（41.28±6.36）岁。8例初治失败，40例复治失败，5例初治，10例复发。

1.2 方法

治疗前为全部患者留取4份痰液标本，1份通过罗氏法培养，3份实施痰抗酸杆菌涂片检查，对阳性菌株进行分离，实施药敏试验、菌种鉴定。治疗：全部患者选择对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、氧氟沙星或左氧氟沙星、卷曲霉素或丁胺卡那霉素抗结核药物进行为期半年治疗。监测：治疗过程中每个月都要对患者进行血尿常规、肝功能的监测，开展痰结核分枝杆菌培养1次，痰抗酸杆菌涂片3次，分别在治疗开始前、治疗2个月、治疗6个月后实施X线机胸部检查。

如果痰培养显示阴性，在每次间隔一个月的基础上持续3次以上痰菌涂片都显示阴性则证实痰菌转阴。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前痰菌量及肺部病变情况

治疗前痰菌在++及以下的患者有37例，痰菌量在+++以上的患者有26例，分别占58.73%、41.27%。肺部病变导致5～6个肺叶受累的患者有38例，占60.32%，有55例患者伴有空洞形成，占87.30%。

2.2 既往结核病治疗情况分析

患者在接受本次治疗之前，接受抗结核治疗次数平均为（2.61±0.15）次，抗结核治疗的平均时间为（22.13±1.58）个月。其中28例患者单纯耐多药结核病，23例患者合并喹诺酮类耐多药，3例患者合并氨基糖甙类耐多药，9例患者广泛耐多药结核病。

2.3 耐多药结核病基线耐药情况

本组63例患者诊断时有5例患者仅耐一线药物，56例患者对2种及以上二线药物耐药，耐4种及以上药物的患者有55例，耐药率居于前几位的药物包括利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星。

2.4 耐多药肺结核6个月治疗情况

本组45例男患者中痰菌转阴的有25例，未转阴的有20例；18例女患者中痰菌转阴的有13例，未转阴的有5例。BMI在18.5及以上的患者有36例，其中痰菌转阴25例，未转阴11例；BMI在18.5以上的患者有12例，痰菌转阴25例，未转阴13例。既往累计治疗次数在2次及以下的32例，其中痰菌转阴的有24例，未转阴有8例；治疗次数超过2次有31例，痰菌转阴有14例，未转阴有17例。累计治疗时间在12个月及以下的有21例，其中痰菌转阴的有17例，未转阴有4例；治疗时间13-24个月的有18例，痰菌转阴有12例，未转阴有6例；治疗时间超过24个月有24例，痰菌转阴有10例，未转阴有14例。无二线药物治疗史的有17例，痰菌转阴有15例，未转阴有2例；有二线药物治疗史的有46例，痰菌转阴有24例，未转阴有22例。既往规律治疗的患者有46例，其中痰菌转阴的有31例，未转阴的有15例；未规律治疗的有17例，痰菌转阴的有7例，未转阴的有10例。通过统计分析得知，性别、BMI、既往累计治疗次数、累计治疗时间、二次药物治疗史、既往治疗依从性的痰菌转阴率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 肺部病灶程度对转归的影响

肺部病变累及1～2个肺野的患者有9例，痰菌转阴的有7例，转阴率77.78%；病变累及3-4个肺野的有16例，痰菌转阴的有11例，转阴率68.75%；病变累及5～6个肺野的有38例，痰菌转阴的有20例，转阴率52.63%。三组痰菌转移率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 治疗前不同痰涂片菌量的治疗情况

治疗前37例患者痰涂片菌量在++及以下，其中痰菌转阴的患者有27例，转阴率为72.97%。治疗前痰涂片菌量在+++及以上的患者有26例，其中痰菌转阴的患者有11例，转阴率为42.31%。两组患者痰菌转阴率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

第一次肺结核治疗的周期通常在7个月左右，耐多药是患者治疗周期结束需要继续服药的重要影响因素，另外不良反应停药、治疗不规范也可能出现耐多药。用药时间越长，用药种类越多，肺结核复治患者出现耐多药可能性越大[2]。从本研究结果可以得知，相较于既往累计治疗时间不足25个月的患者，既往累计治疗超过25个月的患者痰菌转阴率明显下降，证实耐多药肺结核患者疗效影响因素中既往累计治疗时间是独立影响因素。所以针对耐多药肺结核患者的治疗，必须做好早期诊断，以提升痰菌转阴率。另外有研究显示，痰抗酸染色涂片阳性也会对耐多药肺结核治疗的效果产生影响[3]，从本研究结果可以得知，治疗前痰菌量为 +++以上组阴转率较痰菌量为++及以下组更低，定性研究认为痰菌阳性证实病变中存在大量呈旺盛繁殖的结核菌，定量研究认为痰涂片阳性越强则会导致越大的细菌菌量，由此可以得知既往治疗效果越差，则药物耐药突变的可能性会越高[4]。研究发现，选择含耐药的方案治疗已产生耐药的结核病患者，会导致对新的抗结核药物有耐药反应，也就是会导致耐药放大效应[5]。本研究结果显示既往有二线药物治疗史的患者痰菌转阴率明显低于没有二线药物治疗史的患者，证实二线药物治疗史是影响治疗效果的一个重要因素。

通过上述分析可知，男性、治疗前痰细菌负荷量、既往接受过二线药物治疗、累计治疗时间再2年以上都会影响耐多药肺结核患者的治疗效果。所以临床必须对二线药物的应用给予进一步规范，在治疗早期依据药敏结果对治疗方案合理调整，以使痰菌转阴率得以提升。

[1] 丁晓艳,许卫国,竺丽梅,等.175例耐多药肺结核患者治疗转归情况分析[J].中国防痨杂志,2014,36(4):238-243.

[2] 孔 雯,刘 巧,陆 伟,等.标准化耐多药肺结核化疗方案的不良反应及治疗转归情况分析[J].中华疾病控制杂志,2014,18(7):610-612.

[3] 盛云峰,邱美华,鲍志坚,等.白细胞介素-17基因位点多态性对超长疗程阿米卡星治疗耐多药肺结核的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2016,32(19):1800-1802.

[4] 李艳静,常占平,王玉华,等.异烟肼联合阿米卡星支气管镜下注药治疗疑似耐多药肺结核的临床观察[J].中国药房,2016,27(36):5082-5084.

[5] 辛朝雄,吴小霞,杨 俭,等.含环丝氨酸联合胸腺肽方案治疗耐多药肺结核的效果[J].广东医学,2016,37(17):2646-2651.