消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗方案(2017年版)

2017-08-15北京中医药大学东直门医院

中国实用乡村医生杂志 2017年8期

关键词：生冷方药白蛋白

北京中医药大学东直门医院

北京中医药大学东直门医院

文章对消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗方案2017年版进行介绍。

糖尿病；消渴病；肾病；中医；诊疗；方案

1 诊断

1.1 疾病诊断

1.1.1 中医诊断标准参考《中医内科学(新世纪第二版)》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年)《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年)。

临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿(尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高)，或出现水肿、眩晕(高血压)、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺(糖尿病视网膜病变)，都应考虑到消渴病肾病(糖尿病肾病)。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证(泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病)引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。

1.1.2 西医诊断标准参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识(2016年版)》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO颁布的《CKD 评估与管理临床实践指南(2012)》。

临床诊断依据：①有明确糖尿病病史；②尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥3 mg/mmol (30 mg/g)或尿白蛋白排泄率(AER)≥30 mg/24 h (20 μg/min)。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3～6个月内复查，3次结果中≥2次超过临界值，并且排除影响因素如24 h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；③糖尿病视网膜病变；④排除其他原因引起的肾损害；⑤eGFR(CKDEPI公式)＞30 mL/(min·1.73 m2)。

1.2 证候诊断

1.2.1 本虚证候

1.2.1.1 肺脾气虚气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。

1.2.1.2 脾肾气虚气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。

1.2.1.3 肝肾阴虚形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。

1.2.1.4 脾肾阳虚畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。

1.2.2 标实证候

1.2.2.1 湿浊证水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。

1.2.2.2 湿热证胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。

1.2.2.3 血瘀证痛有定处，夜间加重，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。

1.2.2.4 气滞证急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动、病情随情绪波动而增减，口苦咽干，嗳气，善叹息，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。

2 治疗方法

2.1 辨证论治

2.1.1 本虚证候

2.1.1.1 肺脾气虚证治法：健脾益肺。推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可选用黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30 mm处熏灸，一般每个穴位10 min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、脾俞、足三里、关元、气海等穴位。饮食疗法：可选用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.1.2 脾肾气虚证治法：健脾益肾。推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。可选用黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30 mm处熏灸，一般每个穴位10 min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。饮食疗法：可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.1.3 肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。可选用生地、沙参、当归、枸杞、麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30 mm处熏灸，一般每个穴位10 min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。饮食疗法：可选用滋阴培元中药食疗调养，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.1.4 脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：理中汤合右归丸加减。可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。中药泡洗：选用温补肾阳的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在37℃～40℃，每日或隔日1次，10～30 min/次，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30 mm处熏灸，一般每个穴位10 min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。饮食疗法：可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.2 标实证候

2.1.2.1 湿浊证治法：利水化浊。推荐方药：五苓散、五皮饮加减。可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味明显者，可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。针灸疗法：选穴：天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，3次/周，10次1疗程。饮食疗法：可选用淡渗利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.2.2 湿热证治法：清热化湿。推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可选用苍术、薏苡仁、半夏、地肤子、石韦、萆薢等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。针灸疗法：选穴：曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，3次/周，10次1疗程。饮食疗法：可选用清热利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。

2.1.2.3 血瘀证治法：活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤加减。可选用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、川牛膝等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。毫针刺，平补平泻，3次/周，10次1疗程。中药泡洗：选用活血化瘀的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在37℃～40℃，每日或隔日1次，10～30 min/次，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。饮食疗法：可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌生冷、油腻之品。

2.1.2.4 气滞证治法：行气解郁。推荐方药：四逆散加减。可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。或具有同类功效的中成药(含中药注射液)。针灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、肝腧、太溪。毫针刺，平补平泻，3次/周，10次1疗程。药茶疗法：可选用行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、陈皮等。忌生冷、油腻之品。

2.2 其他中医特色疗法

2.2.1 中药灌肠大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入42℃温水中浸泡5分钟，患者左侧卧位，屈膝成80°角，润滑肛管后用灌肠器连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入10～15 cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复，灌入全部药液以后再注入温开水5～10 mL。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。

2.2.2 中药穴位贴敷将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱，伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。

此外，也可辨证选用经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照射、针灸等中医外治疗法。

2.3 西医治疗可参考中华医学会内分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识(2016年版)》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南(2012)》。主要包括：ACEI或ARB类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。

2.4 护理调摄要点重视饮食合理，心理教育、适当运动。

2.4.1 饮食调理以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。适当碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。

2.4.2 心理教育针对性开展消渴病肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。

2.4.3 运动调摄鼓励患者适当休息和活动，避免重体力劳动和过度劳累、熬夜，宜散步、八段锦、太极拳等运动。

3 疗效评价

由于糖尿病肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是制定个体化治疗方案，疗效判定应在长期随诊的过程中，结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。

3.1 评价标准

3.1.1 中医证候疗效评价标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。中医证候积分=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

3.1.2 西医疗效评价标准参照2007年中华中医药学会肾病分会颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》及改善全球肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南(2012)》，参考血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24 h尿蛋白定量，血肌酐及eGFR结果评定。显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降＞1/2；24 h尿蛋白定量下降＞1/2；血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常；血肌酐正常或下降≥30%，以上4条具备1条。有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h尿蛋白定量较治疗前下降＜1/2；血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准；血肌酐基本正常或下降10%～30%，以上4条具备1条。无效：实验室指标无明显变化。