文/茅届齐 编辑/清风

微创还是开刀?浅谈静脉曲张的手术方式选择

文/茅届齐 编辑/清风

茅届齐

医学硕士。上海交通大学附属第一人民医院普外科血管外科专业组副主任医师、亚洲血管外科学会会员。

专家门诊时间：周一上午

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静脉曲张是最常见的血管外科疾病，在一般人群中的患病率高达9%。正因为有着高发病率，形形色色的治疗措施也就应运而生，有很多号称“微创治疗”的方法，更有所谓“外涂药膏治愈静脉曲张”的神奇疗效的宣传。在这些林林总总的选择中，患者难免雾里看花，难辨其详。

静脉曲张的致病机理及分级

事实上，静脉曲张只是一种症状或者说现象的名称，指的是静脉迂曲并且扩张，很多疾病（比如深静脉血栓、动静脉瘘、KT综合征等）都可以出现静脉曲张的现象。所以严格意义上静脉曲张并非特指某一种疾病。我们平时所见的静脉曲张多是因为下肢静脉返流所导致，目前国际上统称其为下肢静脉功能不全。

众所周知，静脉是血液回流心脏的通道，在下肢静脉中血流方向应该是自下而上，在这个克服血液本身重力的过程中，静脉瓣膜和静脉壁的弹性起着至关重要的作用。然而瓣膜和静脉壁的承重能力也是有限度的，而且在每个个体上其强度也有差异，瓣膜和静脉壁的弹性会随着负荷的积累而逐渐退化，久而久之，瓣膜的单向阀门功能会丧失殆尽，继而出现下肢静脉血的返流，导致我们肉眼可见的静脉曲张发生。所以，浅而言之，静脉曲张就是因为静脉血返流所导致的静脉扩张、迂曲。

多数出现静脉曲张的患者应该是由静脉功能不全引起，而根据症状的程度不同静脉功能不全又可以划分为6级（C1～C6）。C1患者出现毛细血管扩张现象，即下肢皮下的暗红色细条纹，这是疾病的最早期；C2患者则可见明显的浅静脉曲张；C3患者可伴有下肢水肿和明显的沉重感；C4患者开始出现皮肤营养改变，最常见的是褐色或黑色的色素沉着、皮肤瘙痒或者湿疹，同时皮肤的质地会逐渐变硬，这个阶段是开始继发并发症的重要节点，高度提示必须立即进行积极治疗；C5患者开始出现皮肤溃疡，如处理得当还有机会愈合；C6则是指溃疡长达2个月以上不愈，也就是我们俗称的“老烂腿”。

治疗静脉曲张有哪些方法

明白了以上分期，我们就该谈谈治疗了。首先要指出的是，由于相当部分的患者处于疾病的早期，所以并非所有静脉曲张病例都需要外科干预。对于C2以前且无明显不适的患者，我们主张采用物理治疗，即穿戴医用弹力袜，这种方法虽然不能治愈疾病，但可以通过减缓下肢静脉承受的压力而大大缓解症状并阻止病程过快发展。弹力袜的优点更在于其避免了药物的不良反应，可以长期使用，且无痛苦。

而对于出现明显不适症状以及皮肤改变的病患，外科干预是唯一选项。最经典的治疗方法是大隐静脉或者小隐静脉高位结扎+剥脱手术。这是一个历经百年，被证实非常安全、有效、可靠的手术，可以非常确切地切断病变静脉内的返流。随着技术和器械的改进，此手术创伤已经大为减小，尤其是点式剥脱技术的应用，患者可以基本告别大切口的痛苦。然而，自上世纪九十年代开始，一种新颖的手术方式被引入静脉曲张的治疗，即腔内闭合手术。与传统外科手术不同，腔内闭合术不追求将病变曲张静脉完全切除，而是通过能量（可以是激光、微波或者射频）输入病变静脉，将其消融破坏，最终达到与切除相同的治疗效果，而手术创伤和出血则被进一步大大控制。对部分使用激光腔内闭合术的患者，甚至可以不做一个切口！

另一种常用的微创手段是硬化剂注射，其原理是将特殊药物注入病变静脉内，诱导其中血栓形成，从而达到闭合病变血管的作用。然而硬化剂诞生已经数十年，但治疗效果尤其是长期疗效一直欠佳，甚至有相当部分病患在治疗后出现深静脉血栓、肺栓塞、组织坏死等严重并发症，所以在绝大多数正规医疗机构，传统的液体硬化剂治疗早已被抛弃。与液体硬化剂相比，液—气混合的泡沫硬化剂以其药物剂量少，与血管内皮接触表面积大而体现出一定优势，更重要的是泡沫硬化剂比液体硬化剂有着更高的安全性。

个性化治疗与“杂交手术”

介绍了这么多治疗静脉曲张的方法，大家可能又要一头雾水，是不是总有一款适合自己呢？别急，这就娓娓道来。

以上提到的这些治疗方法，可以说各有优劣，或者说是适合不同病症类型。而事实上，每个患者的症状很可能是复合型的，比如有的部位曲张静脉口径很大而另一些部位则并不很粗大又分散，如果单独用激光进行闭合，对于粗大的病变效果不理想，如果都用剥脱则徒增很多切口；再比如对大隐静脉或小隐静脉主干重度扩张的患者，单用激光治疗很可能导致主干再通和复发。所以，在实际操作中，单一的治疗方法往往不能取得最理想的效果，如果仅仅是为了微创而微创，最终沦为形而上学。从精准医疗的观点出发，每个患者往往存在多种不同程度的浅静脉病变，所以医生治疗的针对点应该是点（即病变点），而不是人（患者）。落实到具体患者来说，我们目前倡导的是个性化治疗，即根据病患的具体情况制定手术及麻醉方案，以期在最小创伤的情况下实现疗效的最大化，而这个疗效不仅指短期，更侧重长期疗效。这种综合各种手术方式于一个患者的方法临床上称之为“杂交手术”，虽然名字听着有点怪怪的，但是给患者带来的福利可是巨大的。

规范治疗会大大降低复发率

在静脉曲张的治疗中，经常存在一种误区，包括很多医生都会给患者灌输所谓“静脉曲张开了刀也要复发”。事实上，很多复发都是手术方法选择或者实际操作偏差造成的，尤其在我院广泛采用CTV（高速CT静脉成像）检查技术以来，很多患者的复发原因一览无余。我们认为，绝大部分的术后复发与手术操作的不妥有关，换言之，如果按照治疗规范合理手术，复发率可以降到较低水平。另外，静脉功能不全的患者的静脉壁质地一般都不太理想，所以手术以后新发，尤其是原来尚且正常的穿通支静脉出现扩张性病变的几率还是存在的，但是这种新发绝大多数是局限区域内的，即使需要再次手术也只需要在局部麻醉下简单处理就可达到满意效果。

对于大多数人来说，手术这个词听上去总是怕怕的，很多静脉功能不全患者就是因为害怕手术才延误了治疗，造成“老烂腿”等不可逆的并发症。事实上，有了这些新型“武器”的帮助，在外科医生的巧手调配下，静脉功能不全的手术正经历着“创伤—微创—无创”的进步，而这种进步最终必将造福于广大患者。