韩新强 王雪敏 徐英江 王文明 高建伟 武建 盛玉国

AngioJet机械血栓清除装置在急性下肢动脉缺血治疗中的应用

韩新强1王雪敏2徐英江1王文明1高建伟1武建1盛玉国1

目的探讨AngioJet机械血栓清除装置在急性下肢动脉缺血治疗中的应用价值。方法分析2016年1月—12月收治的5例急性下肢动脉缺血患者的临床资料，所有患者行DSA造影明确血栓部位及范围，术中应用AngioJet导管行机械性血栓抽吸，依据血管造影评价血栓清除率，术后辅以溶栓、抗凝及抗血小板聚集药物治疗，定期复查下肢动脉彩超。结果所有患者9个动脉闭塞部位经AngioJet机械血栓清除治疗，术中造影评估2处腘动脉血栓部分再通，清除率达到Ⅱ级，其余闭塞部位完全再通，清除率达到Ⅲ级。5例患者获随访时间2～13个月，平均（9.0±4.3）个月，随访期内1例出现间跛症状，无病变血管血栓复发，无截肢病例。结论AngioJet机械血栓抽吸装置可快速清除血栓、恢复缺血肢体血供，在治疗动脉新鲜血栓形成所致下肢缺血中短期临床效果满意。

急性机体缺血； 下肢； 栓塞和血栓形成； 介入性治疗； 机械血栓清除

下肢动脉急性血栓形成或栓塞起病急骤，是常见的血管外科急症，其多因动脉狭窄基础上继发血栓形成或心房的栓子脱落所致，如处理不及时，可造成机体的缺血坏死，截肢率与死亡率较高。AngioJet作为流体力学机械血栓清除装置，是利用流体将动脉内血栓击碎并移出体外的一种新的动脉介入治疗方式（图1），因其具有安全、高效等特点，越来越受到临床医师的重视[1-2]。本文回顾性分析我院应用AngioJet血栓抽吸装置治疗的5例患者的临床资料，均取得满意效果，现总结报道如下。

图1 AngioJet机械血栓清除装置工作原理图

资料与方法

一、一般资料

2016年1月—12月我科收治的5例急性下肢动脉缺血患者，男3例，女2例，年龄48～70岁，平均（61.6±8.7）岁；病程1～2 d，平均（1.4±0.5）d。按照髂动脉、股动脉、腘动脉各作为一个独立闭塞部位，单侧下肢分3个独立部位，共9个部位（表1）。其中1例患者存在心房纤颤病史，所有患者术前均行下肢动脉彩超和/或CTA明确诊断。

表1 下肢动脉缺血患者一般资料及治疗情况

二、方法

1. 开通闭塞段血管： 局麻后采用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，置4F导管鞘，4F猪尾导管于腹主动脉末端行DSA造影评价闭塞段动脉范围及其远端动脉代偿情况。其中1例髂总动脉闭塞患者，行经健侧股动脉“翻山”超选失败，改行穿刺患侧股动脉，0.035 英寸（1英寸=2.54 cm）“泥鳅”导丝与单弯导管配合开通闭塞段血管成功。其余4例患者均经健侧股动脉“翻山”开通闭塞段血管成功。

2. 血栓内喷药溶栓+血栓抽吸：5例患者开通闭塞段动脉后，经0.035 英寸 260 cm超滑加硬导丝引入6F AngioJetTM血栓抽吸导管（美国Boston Scientific公司，6F SolentTMOmni）到达血栓处。其中1例髂总动脉闭塞患者首先使用尿激酶溶液（尿激酶25万IU+100 ml生理盐水）进行血栓内喷射溶栓。15 min后启动AngioJet机械血栓清除装置进行血栓抽吸，灌注液体改为生理盐水500 ml+普通肝素5 000 IU混合溶液。抽吸术后即刻造影，如残余血栓较多，可行多次抽吸。血栓清除评判标准[3]：血栓清除率＞90%为Ⅲ级、50%～90%为Ⅱ级、＜50%为Ⅰ级。

3. 对血栓抽吸后残存狭窄病变血管进行球囊扩张或植入支架： 1例股动脉残存狭窄患者应用球囊进行扩张，1例髂动脉重度狭窄患者行支架植入，其余病变动脉未行PTA或支架植入治疗。复查造影后病变动脉管腔无明显血栓及夹层，除单纯腘动脉血栓形成者，其余3例均行留置导管溶栓治疗（生理盐水50 ml+尿激酶25万U，微量泵泵入，2次/d）。术后返回病房，继续予以抗血小板聚集、抗凝、扩血管等药物治疗（拜阿司匹林、波立维、低分子肝素、西洛他唑胶囊、前列地尔注射液）。

4. 围手术期处理: 患者术后继续补充电解质液，如术中肉眼血红蛋白尿较多（图2、3），则术后增加水化补液量，并予以5% NaHCO3碱化尿液、呋塞米利尿，记录尿量、尿色变化。术后口服双抗血小板聚集药物治疗至少6个月，房颤者控制心室率及口服华法林抗凝治疗。

图2 术中血红蛋白尿；

图3 术后尿液颜色变化

结 果

一、疗效

5例患者均进行了血栓抽吸治疗，技术成功率100%，抽吸时间110～313 s，平均（220.20±91.98）s。抽吸术后造影评估：2处腘动脉血栓部分再通，血栓清除率达到Ⅱ级，其余部位动脉血栓完全再通，恢复血流通畅，清除率已达Ⅲ级（图4～9）。术后患者主观痛觉消失，患肢皮温、皮肤颜色恢复正常。

二、安全性

3例患者血栓抽吸术中及术后均未出现肉眼血红蛋白尿，2例患者术中开始出现肉眼血红蛋白尿，术后24 h内尿液颜色正常，无严重肾功能损害、动脉损伤、远端肢体栓塞等并发症发生。术后1、3、6、12月返院复查动脉彩超，平均随访时间（9.0±4.3）个月，除1例出现轻度间歇性跛行以外，其余均未见病变段动脉新鲜血栓形成、无下肢缺血症状再发、无截肢及死亡病例。

讨 论

下肢动脉急性缺血起病急骤，所有病例均有不同程度的6P症状（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍和皮温变化），如处理不及时，截肢率与死亡率较高[4]。因此一旦诊断明确，应尽早行手术治疗，一般认为最好在6～8 h内施行，尽快恢复缺血肢体远端的供血是治疗的关键，其病因多为动脉硬化基础上继发新鲜血栓形成或心源性栓子脱落[5]，常见的治疗方法包括：应用大腔Guiding导管机械抽栓、Fogarty球囊取栓、动脉切开取栓和经皮机械取栓等[6]，文献报道的临床资料也较多，各有其特点。

图4 ： 髂动脉血栓清除前；图5： 髂动脉血栓清除后；图6： 股浅动脉血栓清除前；图7： 股浅动脉血栓清除后；图8： 腘动脉血栓清除前；图9： 腘动脉血栓清除后。

新一代AngioJet血栓抽吸系统自2012年引入国内，起初首先应用于急性心肌梗死冠状动脉血栓病例，后来逐渐应用于外周血管。因其具有可快速清除病变血管内血栓、恢复患肢血流等特点，被视为一种新的动脉介入治疗技术，主要适用于下肢动脉急性血栓形成、下肢动脉支架内或移植血管内急性血栓形成等情况。

关于AngioJet在急性下肢动脉缺血方面的应用，Kasirajan等[7]治疗83例下肢动脉缺血成功率为84.3%（70/83），包括部分再通19例和完全再通51例。Leung等[8]开展的一组较大样本量研究发现其治疗成功率为83%（235/283）。

本组5例患者9个梗阻部位行AngioJet血栓抽吸，4例均为动脉硬化基础上继发新鲜血栓形成，1例为心源性栓子脱落栓塞所致。除2例腘动脉血栓部分再通外，其余梗阻部位均完全再通，术后患者肢体缺血疼痛得到缓解，随访期内患者病变动脉未再继发新鲜血栓形成，未再出现肢体缺血性疼痛，均保全患肢，无明显手术并发症发生。

由于下肢动脉缺血患者多伴随严重的心脑血管疾病、糖尿病、肾脏病变，对外科手术的耐受度较差，手术风险高。相比之下，介入手术创伤小，手术风险小，患者多可在局部麻醉下进行。应用AngioJet机械血栓抽吸导管可同时兼顾造影、尿激酶溶栓、抽栓等多种功能，操作简单。术中通过切换机器的喷射模式可增加尿激酶与血栓的接触面积，提高血栓清除率，并减少尿激酶用量及出血风险。另外不用更换导管就可造影明确血栓部位及抽吸效果，可反复多次对血栓进行抽吸，迅速开通闭塞段血管，缩短手术时间，使缺血肢体短时间内恢复血供。但导管通过血栓过程中不可避免的导致碎裂小血栓脱落，顺血流导致远端末梢动脉的栓塞，增加“垃圾脚”出现几率，因此术后留置导管行小剂量尿激酶溶栓也是必要的。本组3例患者术后留置导管行尿激酶溶栓治疗，患者无明显出血表现、无患肢小腿及足部缺血症状、无再灌注损伤。

对于动脉硬化基础上继发的急性血栓形成，血栓较新鲜，吸栓效果较好，吸栓后如管腔残存狭窄程度较重，可予以球囊扩张和/或支架植入，预防再次血栓发生[9-10]。对于房颤患者出现的急性下肢动脉栓塞，其栓子多来源于陈旧性附壁血栓脱落，单纯应用血栓抽吸导管效果差，可先使用6F或8F大腔导引导管将陈旧血栓吸出[11]，再使用AngioJet吸栓导管对残余新鲜血栓进行清除，可增加血栓清除率。本组1例伴房颤患者，因血栓较新鲜，单纯应用AngioJet吸栓导管抽吸血栓效果较好。对于腘动脉等直径较小的血管和分支血管，反复取栓或操作不当会造成血管壁损伤、动脉夹层出现，术中注意轻柔操作。亦可应用导管接触性溶栓，并配合抗凝、祛聚、扩血管等药物，从而达到快速、完全溶栓目的，增加治疗效果。

关于术中、术后血红蛋白的管理及预防，在AngioJet机械血栓抽吸装置工作过程中，高速喷射的水流及导管的机械损伤均可对红细胞产生破坏作用，出现血管内溶血，如游离血红蛋白量超过肾脏阈值时即可出现肉眼血红蛋白[12]。国外已有文献报道应用AngioJet血栓抽吸出现肾功能衰竭需透析病例[13]，因此围手术期大量水化补液及碱化尿液、利尿是至关重要的。本组病例中除2例患者存在2处以上的梗阻部位、血栓负荷量较大，术中、术后出现肉眼血红蛋白尿，其余均未有肉眼血红蛋白尿出现，亦均无肾功能损害发生。

总之，AngioJet机械血栓抽吸装置在急性下肢动脉缺血中可迅速清除血栓、恢复缺血肢体血供，减少截肢率，提高患者生活质量，尤其适用于动脉硬化基础上继发新鲜血栓形成、高风险、不愿接受外科手术取栓患者。但本研究的临床资料较少，随访时间短，尚有待进一步扩大样本量来研究证实。

1 宋进华,何旭,楼文胜,等.急性髂股静脉血栓治疗中AngioJet机械性血栓清除装置初步应用结果[J].中华放射学杂志,2015,49(10):758-762. doi:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015.10.009.

2 Zeller T, Tepe G. Treatment of acute limb ischemia with focus on endovascular techniques[J]. Vasa, 2009, 38(2): 123-134. doi: 10.1024/0301-1526.38.2.123.

3 Lin PH, Zhou W, Dardik A, et al. Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis[J]. Am J Surg,2006,192(6):782-788.doi：10.1016/j.amjsurg·2006.08.045.

4 Earnshaw JJ, Whitman B, Foy C. National audit of thrombolysis for acute leg ischemia（NATALI）：clinical factors associated with early outcome[J]. J Vasc Surg,2004,39（5）:1018-1025．doi：10-1016/ j.jvs.2004.01.019.

5 夏彩凤,顾建平,楼文胜,等.急性下肢动脉栓塞与血栓形成的临床异同分析[J].介入放射学杂志,2012,21(5):369-373. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2012.05.005.

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7 Kasirajan K, Gray B, Beavers FP, et al. Rheolytic thrombectomy in the management of acute and subacute limb-threatening ischemia[J]. J Vasc Interv Radiol,2001,12(4):413-421.

8 Leung DA, Blitz LR, Nelson T, et al. Rheolytic Pharmacomechanical thrombectomy for the management of acute limb ischemia: results from the PEARL registry[J]. J Endovasc Ther,2015,22(4):546-557. doi: 10.1177/1526602815592849.

9 田丰,贾中芝,李绍钦,等.下肢动脉栓塞症的腔内治疗[J].中华普通外科杂志,2013,28(4):288-291. doi:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2013.04.013.

10 葛世堂,潘晓琳,张希全,等.机械性血栓抽吸治疗急性下肢动脉栓塞临床效果[J].介入放射学杂志,2015,24(11):954-956. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2015.11.006.

11 陈奇峰,杨正强,贾振宇,等.导管抽吸治疗急性肾动脉栓塞二例报道与文献综述[J].中华介入放射学电子杂志,2015,3(3):173-175. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.015.doi:10.13929/j.1672-8475.201610012.

12 韩新强,王雪敏,马超,等. AngioJet机械血栓清除术后血红蛋白尿的原因分析[J].中国介入影像与治疗学,2017,14(4):14-18.

13 Dukkipati R, Yang EH, Adler S, et al. Acute kidney injury caused by intravascular hemolysis after mechanical thrombectomy[J]. Nat Clin Pract Nephrol,2009,5(2):112-116. doi: 10.1038/ncpneph1019.

（本文编辑：闫娟）

韩新强，王雪敏，徐英江，等. AngioJet机械血栓清除装置在急性下肢动脉缺血治疗中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：157-161

·读者·作者·编者·

《中华介入放射学电子杂志》可直接使用的常用缩略语中英文对照表

Rheolytic thrombectomy in the management of acute lower extremity arterial ischemia

Han Xinqiang1， Wang Xuemin2， Xu Yingjiang1， Wang Wenming1， Gao Jianwei1， Wu Jian1， Sheng Yuguo1.1Department of Interventional Medicine and Vascular Surgery,2Department of Gastroenterology, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou 256603, China

Sheng Yuguo, Email：jrksheng@163.com

Objective：To investigate the percutaneous AngioJet thrombectomy in the treatment of acute limb ischemia (ALI).Methods：The clinical data of 5 patients with acute lower extremity ischemia (ALI) confirmed by DSA angiography, who later were treated by AngioJet thrombectomy in our hospital during January to December 2016, were retrospectively analyzed. Percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) by AngioJet was performed on all five patients followed by adjunctive pharmacotherapy. The patency rate of lower extremity artery was assessed by color Doppler Ultrasound at 1 and 12 months after discharge.Results：Nine arterial occlusion sites in all 5 patients were treated with PMT. Angiography after the thrombectomy procedure showed 7 limbs fulfilled grade Ⅲ while two sites reached gradeⅡ criteria. All patients were followed up for 2 to 13 months, with an average of （9.0±4.3） months. During the follow-up, one patient had recurrent intermittent claudication. There was no recurrence of the lower extremity arterial thrombosis, no death and limb amputation during the follow-up periods.Conclusions：Percutaneous AngioJet thrombectomy provides a rapid reperfusion to the ischemic extremity, and the short-term follow-up is satisfactory in the treatment of arterial fresh thrombosis.

Acute limb ischemia； Lower extremity； Embolism and thrombosis； Intervention treatment； Mechanical thrombectomy

缩略语 中文全称 缩略语 中文全称CT 计算机断层扫描 PTV 计划靶区体积CTA CT血管成像 GTV 大体靶区体积DSA 数字减影血管造影 BTV 生物靶区体积MRI 磁共振成像 ERCP 经内镜逆行胰胆管造影术fMRI 功能磁共振成像 ERBD 经内镜胆道内支架放置术MRS 磁共振频谱 PTCD 经皮经肝穿刺胆管置管引流术MRA 磁共振血管造影 PVCE 经门静脉栓塞化疗术DTI 磁共振弥散张量成像 MRCP 磁共振胰胆管成像术DWI 磁共振弥散加权成像 ENBD 经内镜鼻胆管引流术PET 正电子发射计算机断层扫描 TACE 肝动脉化疗栓塞术PET-CT 正电子发射断层显像术-计算机断层摄影术联合扫描 PTA 经皮腔内血管成形术CTV 临床靶区体积 TIPS 经颈静脉肝内门体静脉分流术

2017-04-13)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.009

256603 滨州医学院附属医院介入血管外科1，消化内科2

盛玉国，Email：jrksheng@163.com