舒志强，任祖东， 李 明， 戴荣权， 吕文革， 朱庆宝， 周 夏， 黎 明

(东南大学附属马鞍山市人民医院 神经外科，安徽 马鞍山 243000)

单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤体会

舒志强，任祖东， 李 明， 戴荣权， 吕文革， 朱庆宝， 周 夏， 黎 明

(东南大学附属马鞍山市人民医院 神经外科，安徽 马鞍山 243000)

目的：探讨显微镜下单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤的临床疗效。方法：对入选的28例术前检查完善、手术指征明确、无手术禁忌证的患者，择期行显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，评估其疗效及切除率。结果：显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术切除充分，垂体激素水平下降满意，内分泌系统症状以及压迫症状均明显改善，并发症较少且多为一过性，恢复满意。结论：单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤术式成熟，手术创伤小，并发症较少，疗效显著，值得在具备相应显微手术条件的医院推广开展。

经蝶窦入路；显微手术；垂体瘤

垂体瘤是颅内常见肿瘤，发生率一般为1/10万，也有报道高达7/10万，大约占颅内肿瘤的10%，占颅内肿瘤第三位，是一种原发于垂体的良性肿瘤，手术仍是主要的治疗手段[1]。传统的手术方式主要是经颅垂体瘤切除术，包括经额下及经蝶骨翼点入路。随着现代显微神经外科设备以及技术的不断发展，经鼻蝶垂体瘤切除术逐步完善成熟，相对经颅手术而言，其手术创伤小、手术时间短、安全性高，术后并发症少[2-3]。我院自2012年3月～2016年5月开展显微镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤患者28例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2016年5月在我科接受显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术垂体瘤患者28例，其中男 18例，女10例；年龄29～78岁，平均年龄(55.63±9.45)岁；包括微腺瘤、大腺瘤和巨腺瘤，其中功能性腺瘤23例，无功能性腺瘤5例。临床症状主要表现为泌乳、月经不规律、性功能减退、肢端肥大、库欣综合征、头痛头昏、视力减退视野缺损等。入选的泌乳素瘤患者均因不愿意长期口服溴隐亭或服药不能耐受而要求手术。所有患者均行垂体磁共振平扫加增强检查及鞍区冠状CT薄层平扫，了解垂体瘤的体积、信号、形态、生长方向、密度，预估其肿瘤质地、血供及蝶窦气化等情况。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前3 d开始每日给予氯霉素眼药水滴鼻，口服强的松5 mg，bid。术前一天完成修剪鼻毛及清洗鼻腔工作。

1.2.2 术中操作 气管插管全身麻醉满意后，平卧位，头居中置于马蹄形头托之上，并将头部后仰15°左右。2%碘伏消毒双侧鼻孔后，取1∶200 000肾上腺素湿润的脑棉填塞鼻腔内约5 min取出。显微镜下Cottle knife于右侧鼻中隔黏膜做一弧形切口约1.5 cm，仔细分离，尽量保持鼻黏膜完整。向左侧推移鼻中隔软骨，离断骨性鼻中隔以扩大术野。分离筛骨垂直板黏膜直至蝶窦前壁，仔细辨认蝶窦开口，放入蝶窦扩张器，充分暴露蝶窦前壁。去除筛骨垂直板，沿蝶窦开口凿开蝶窦前壁，剥离蝶窦内黏膜，暴露鞍底，为减少术后感染概率，反复用庆大霉素生理盐水冲洗蝶窦。利用Ferris-Smith钳以及Kerrison钳仔细咬除鞍底骨质并妥善保留，形成约1 cm×1.5 cm大小骨窗。鞍底硬脑膜暴露满意后，取穿刺针穿刺抽吸排除动脉瘤。双极电凝硬膜后十字切开，此时镜下可见紫红色或白色的垂体瘤组织，确认瘤体后，如为微腺瘤沿瘤壁仔细分离肿瘤组织，如为大腺瘤或巨腺瘤，先用刮勺行瘤内部分切除，然后由下至上逐层切除剩余瘤体，以免鞍膈过早塌陷影响手术操作以及损伤鞍膈。处理上层瘤体时可请麻醉师协助制造Valsalva动作，促进鞍膈以及瘤体向下塌陷。瘤体切除满意后行瘤腔冲洗，充填适量明胶海绵，妥善止血，以自体黏膜或者人工硬膜修补鞍底硬脑膜。前述留置备用自体骨片结合生物蛋白胶重建鞍底骨性结构。鼻中隔软骨复位，双侧鼻腔内留置膨胀海绵，同时保持鼻腔通畅。

1.2.3 术后处理 膨胀海绵留置3 d后拔除，如并发脑脊液漏，则给予绝对卧床，疗效不满意者，给予腰大池持续引流1周可痊愈。如发生中枢性水电解质紊乱，均给予相应处理；尿崩症给予弥凝口服或者垂体后叶素注射液皮下注射；脑性盐耗综合征给予充分补充钠盐，必要时补充盐皮质激素；抗利尿激素不当综合征给予限水，但是不严格限制钠盐摄入；中枢性高钠血症则给予鼻饲白开水同时严格限制钠盐摄入，均能逐步改善。垂体功能低下者给予相应激素替代治疗。

2 结果

28例患者均在显微镜下完成经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，并顺利完成鞍底重建。其中17例获得全切(术前术后MRI对比见图1)，次全切除者8例，部分切除者3例。平均手术时间(57.14±9.7)min，术后平均住院天数(7.36±1.82)d。术后1例发生术区出血，2例出现尿崩症，4例出现脑性盐耗综合征，3例出现抗利尿激素不当综合征，1例出现中枢性高钠血症。给予对症治疗后，均改善满意。1例出现脑脊液漏，给予腰大池引流后痊愈。1例出现垂体功能低下，给予激素替代治疗后疗效满意。所有患者术后随访3个月，血清激素水平(泌乳素瘤及生长激素腺瘤患者)、临床症状均得到明显改善。详见表1、2。

图1 手术前后冠状位MRI

表1 两组患者术前术后激素水平对照

腺瘤类型n术前术后d±sd配对tP泌乳素瘤/(μIU/mL)191593.20±135.11331.15±37.51226.33±133.1240.16<0.01生长激素腺瘤/(ng/mL)331.61±4.783.22±1.2428.38±5.568.83<0.01

表2 不同类型垂体腺瘤全切情况比较

腺瘤类型n全切例数全切率/%泌乳素瘤191263.16生长激素腺瘤3266.66促肾上腺皮质激素腺瘤11100.00无功能性腺瘤5240.00

3 讨论

垂体瘤分为功能性腺瘤和无功能腺瘤，其临床表现主要为垂体相关激素分泌显著升高和(或)肿瘤增大压迫临近组织所引起的神经内分泌症状，前者包括泌乳、月经不规律、性功能减退、肢端肥大、库欣综合征等，后者包括头痛头昏、视力减退等。得益于医学影像学的长足进步，垂体瘤包括垂体微腺瘤的术前影像资料可明确瘤体的位置大小毗邻等重要信息，为手术前评估并制定手术方案提供了完备的信息。近年来显微镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术技术逐渐成熟，切除腺瘤组织达到解除内分泌症状以及压迫临近组织的神经症状，成为垂体瘤手术治疗的首选方案[4-6]。随着微创理念的深入人心，显微设备条件、镜下鞍区手术经验的积累，此种手术也愈加发展进步，术式愈加简单，恢复快，疗效良好，其手术适应证在不断放宽。由最开始的局限于鞍区、无远处转移、未突破鞍膈、与周围组织无粘连、无浸润侵袭的垂体微腺瘤，逐步扩展到大腺瘤，进而发展到垂体腺瘤侵犯蝶窦、甚至突破鞍膈者。而蝶窦发育畸形或者感染、肿瘤已经远处转移浸润侵袭，则不适宜采取此种手术方法。神经外科医生对于垂体瘤的手术目标是在保留正常腺垂体组织，保护垂体生理功能的前提下将肿瘤全部切除。基于这一点，多数认为在显微镜下进行肿瘤切除术，其手术视野比较开阔，可实现选择性的切除肿瘤，已成为治疗垂体瘤的主要手术方法。

笔者的体会是：显微镜下单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术术式成熟，保留了鼻底部和鼻中隔黏膜等其他鼻腔正常生理构造；不必切除鼻小柱梨状孔小缘，简化了手术操作。镜下为三维视野，立体感强，镜下解剖层次分明清楚，可直视瘤体，能够双手协同操作，处理出血事半功倍，有利于保持视野清晰，有利于手术安全。但是其视野为“管状”，若手术操作进入深部，照明条件随之变差，盲区扩大，鞍上及后外侧尤其如此，妨碍术者的镜下的位置感。国际上多数认为对于垂体瘤的治愈率可达80%以上，本组治愈率达到82.14%，与文献报道相符[7-9]。垂体瘤术后并发症多为术区出血，中枢性水电解质紊乱，垂体功能低下以及脑脊液漏[10]。鞍底重建包括硬膜修补以及颅底骨质结构重建，能够有效避免脑脊液漏，重建鞍底，可以有效避免鼻腔细菌滋生，降低感染风险[11]。本组患者仅1例发生脑脊液漏。国外研究认为垂体泌乳素瘤全切率比其他类型的垂体腺瘤低[12]，究其原因，可能是因为此种类型的垂体腺瘤形成“假包膜”的机会比其他类型的要高[13]。我们也发现如能在术中顺利沿“包膜”完整切除，内分泌症状好转明显，且内分泌生化指标多能很快恢复，泌乳素瘤术后激素水平回落满意，与术前比较有统计学差异，而生长激素瘤也可见生长激素明显下降。

综上所述，显微镜下单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤术式成熟，微创，术野宽广清晰，操作简便，切除完全，安全性高，疗效显著，并发症少，值得在具备相应显微手术条件的医院推广开展。

[1] 王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：620.

[2] 沈鸟松，刘惠祥，徐中，等．经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术42例临床分析[J]．江苏医药，2014，40(22)：2755-2756．

[3] 马涛，李继锋，孙政，等.经单侧鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤3O例[J]．安徽医学，2014(4)：508-509．

[4] MORTINI P.Cons：endoscopic endonasal transsphenoidal pituitary surgery is not superior tomicroscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenomas [J]． Endocrine，2014,47(2)：415-420.

[5] 汪文兵，陈新生，毛以成．26例经蝶入路切除垂体瘤术后并发症的处理[J]．安徽医学，2013，34(3)：272-273．

[6] 薛亚军，楼美清，赵耀东．导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术[J]．中华神经外科杂志，2013，25(5)：456-460．

[7] PALUZZI A,FEMANDDEZ-MIRANDA JC，TONYA STEFKO S,etal．Endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas：a series of 555 patients[J]．Pituitary，2014，17(4)：307-319．

[8] HOFSTETTER CP,NANASZKO MJ,MUBITALL H,etal．Volumetric classification of pituitary macroadenoma spredicts outcome and morbidity following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J]．Pituitary，2012，15(3)：450-463．

[9] DALLAPIAZZA R,ROND AE,GROBER Y，etal． Retrospective analysis of a concurrent series of microscopic versus endoscopic transsphenoidal surgeries for Knosp Grades 0-2 nonfunctioning pituitary macroadenomas at a single institution[J].J Neurosurg，2014,121(3)：511-517．

[10] 万新红．经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术[J]．当代医学，2014(29)：30-31．

[11] 刘国防．经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体瘤的临床疗效评价[J]．中国肿瘤外科杂志，2012，4(1)：24-26．

[12] BABEY M,SAHLI R,VAJTAI I，etal． Pituitary surgery for small prolactinomas as an alternative to treatment with dopamine agonists[J]．Pituitary，2011，14(3)： 222-230．

[13] QU X,XU G,QU Y,etal．The pseudocapsule surrounding a pituitary adenoma and its clinical significance[J]．J Neurooncol，201l，101 (21)：171-178.

Experience of microscopic surgery for pituitary adenoma by single nostril transsphenoidalapproach

SHU Zhiqiang,REN Zudong,LI Ming,DAI Rongquan,LÜ Wen′ge,ZHU Qingbao,ZHOU Xia,LI Ming

Department of Neurosurgery,Affiliated Ma′anshan People′s Hospital of Southeast University,Ma′anshan 243000,China

Objective：To observe the clinical efficacies of microscopic surgery for pituitary adenoma by transsphenoidal approach.Methods: Twenty-eight patient of pituitary adenoma with obvious surgical indications and without surgical contraindications were included,and underwent microscopic removal of pituitary adenoma by single nostril transsphenoidal approach.The clinical outcomes and full removal of the tumor were evaluated.Results: The tumor was fully removed by microscopic single nostril-transsphenoidal surgery.Pituitary hormone was decreased to satisfactory level,endocrine status was corrected and the pressure symptom was improved after surgery.Complications were few and occurred temporarily.All patients were better recovered.Conclusion: Microscopic single nostril transspehnoidal surgery can be less invasive,fewer complications and better clinical efficacies for pituitary adenoma,and is worthy of wider recommendation in medical institutions with corresponding microsurgery equipments.

single nostril transsphenoidal approach；microscopic surgery；pituitary adenoma

1002-0217(2017)03-0337-03

2016-10-24

舒志强(1977-)，男，副主任医师，副教授，(电话)13905556947，(电子信箱)szq0566@sina.com。

R 736.4

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.009