陶若奇，张建东，俞涛源，顾九君，梁伟东

(甘肃省兰州市第一人民医院骨科，甘肃 兰州 730000)



尺骨截骨矫形环状韧带重建治疗儿童陈旧孟氏骨折

陶若奇，张建东，俞涛源，顾九君，梁伟东

(甘肃省兰州市第一人民医院骨科，甘肃 兰州 730000)

目的 探讨通过尺骨截骨结合环状韧带重建术治疗陈旧性儿童孟氏骨折的临床效果。方法 本文回顾分析了自2010—2015年收治的儿童陈旧性孟氏骨折11例，其中男9例，女2例；年龄9～16岁，平均12.5岁。采用Boyd切口，显露肱桡关节、上尺桡关节及尺骨近端，对成角或短缩畸形的尺骨行截骨矫形，1/3管形钢板固定，切除嵌在肱桡关节或近端尺桡关节中残存的环状韧带和瘢痕组织，复位桡骨头后用克氏针固定，取前臂深筋膜绕桡骨颈重建环状韧带。如残存的环状韧带足够长可将其与纤维瘢痕视为一体合拢缠绕桡骨颈重建环状韧带。术后石膏外固定4～6周，拆除石膏，拔除克氏针后行功能锻练。结果 随访10例，随访时间6～48个月。疗效评价：优8例，良1例，差l例，优良率达90%。肘关节由术前的屈25°～50°、伸5°～10°、旋前旋后5°～20°，改善为术后的屈90°～120°、伸0°～5°、旋前旋后75°～90°，功能改善明显。结论 尺骨截骨矫正成角或短缩畸形，结合环状韧带重建治疗儿童陈旧孟氏骨折疗效满意。

儿童；陈旧孟氏骨折；尺骨截骨；环状韧带修复

孟氏骨折是指尺骨近段骨折合并桡骨小头脱位的复合性损伤，多见于儿童。对于新鲜孟氏骨折，手法整复结合外固定可获得满意疗效。但临床实际中往往只关注了尺骨骨折而忽视了桡骨小头脱位，仅简单处理尺骨骨折。由于桡骨小头尚未复位，失去支撑作用，患者尺骨大多都有不同程度的短缩和成角畸形，从而造成上肢畸形和功能障碍明显。临床上将超过3周以上未恰当处置的孟氏骨折称为陈旧性孟氏骨折。国外报道儿童孟氏骨折漏诊率为16%～33%[1]，国内报道也高达20.8%[2]。目前儿童陈旧性孟氏骨折多采用手术治疗，手术目的在于矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定性并恢复其功能[3]，但手术方法的设计无统一规范，治疗相对困难，疗效差，且诊治存在较多争议[4]。我们对2010—2015年收治的11例儿童陈旧性孟氏骨折均采用尺骨截骨矫形结合环状韧带重建进行治疗，疗效优良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组儿童陈旧性孟氏骨折11例，男9例，女2例；年龄9～16岁，平均12.5岁。右肘8例，左肘3例。手术治疗距受伤时间最短6个月，最长19个月，平均11个月。骨折类型按Boyd分类法，Ⅰ型(伸直型)8例，Ⅱ型(屈曲型)3例。其中2例患儿被家长误以为是软组织损伤未予足够重视，9例患儿受伤后曾于当地基层医院治疗，对桡骨头脱位未能明确诊断而只按一般简单尺骨骨折处理，待尺骨愈合后才发现桡骨小头位置异常，致使儿童孟氏骨折发展为陈旧性骨折。患儿来院时肘关节畸形、疼痛，肘关节屈伸及前臂旋转明显受限，X线检查尺骨均已畸形愈合，桡骨小头脱位。其中1例患儿伴发桡神经深支部分损伤。11例患儿均采用手术切开尺骨截骨矫形结合环状韧带重建进行治疗。

1.2 手术方法 本组9例臂丛麻醉，2例基础麻醉，采用Boyd切口显露肱桡关节、上尺桡关节及尺骨近端。清除嵌入关节内的环状韧带和瘢痕组织，再做尺骨棘后方切口，在尺骨最大成角畸形处做额状面长斜形截骨，对抗牵引前臂使尺骨延长，延长范围以便于桡骨头轻松复位为标准，使肱骨小头与桡骨头凹紧密接触。同时矫正尺骨成角畸形，观察桡骨头复位后的肱桡关节间隙，保持2～3 mm的适中间隙，减少肱桡关节的压力，使桡骨头复位稳定，并于肱骨外髁后方置入1枚克氏针贯通肱骨小头和桡骨小头固定，1/3管形钢板固定尺骨。如截骨后出现尺骨缺损，则取自体髂骨植骨，再行钢板固定。

剥离环状韧带与周围瘢痕黏连，如残存的环状韧带足够长，可将其缠绕桡骨颈缝合修复，本组11例患者中6例采用此方法。如环状韧带与瘢痕愈合无法剥离，则将其与纤维瘢痕视为一体扩大游离，切割成两段合拢缠绕桡骨颈缝合代环状韧带，本组有3例患者应用此方法。如环状韧带残端与瘢痕组织无法修补时，可取前臂背侧深筋膜条长8 cm、宽1 cm，保留其远端附着于桡骨颈邻近的尺骨上，将筋膜条从内向外绕过桡骨颈，于尺骨打孔穿过，末端与近端拉紧缝合重建环状韧带。本组2例患者病程较长，均超过15个月，桡骨小头畸形膨大明显，环状韧带残端无法分辨，瘢痕组织亦无法修补，故采用此方法重建环状韧带。如术前怀疑有桡神经损伤者，术中可探查桡神经深支，如有损伤可予以缝合修复。术后屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。对伤后时间较长(超过1年以上)、桡骨小头畸形膨大明显者，为增加复位后稳定性，可适当延长石膏固定至6周，之后拆除石膏，拨除克氏针，行肘关节功能煅炼。

1.3 疗效评价标准 根据Mackay功能评定标准[5]，将术后肘关节功能分为三级进行疗效评价(见表1)。

表1 肘关节功能分级情况

2 结 果

本组11例患儿有10例得到随访，随访时间6～48个月。疗效评价：优8例，良1例，差1例，优良率达90%。8例疗效较优患者肘关节屈伸角度由术前的屈25°～50°、伸5°～10°、旋前10°～20°、旋后5°～15°，改善为术后的屈90°～120°、伸0°～5°、旋前80°～90°、旋后75°～85°；1例疗效良好患者肘关节屈伸角度由术前的屈35°、伸10°、旋前20°、旋后15°，改善为术后的屈85°、伸5°、旋前旋后均70°左右；手术效果较差1例患者术后肘关节屈伸及旋转功能改善不明显，均在15°以内。1例伴发桡神经麻痹患儿，术中复位桡骨小头并切除桡骨小头周围瘢痕组织，解除对神经压迫，术后9个月桡神经功能完全恢复。本组1例疗效较差患儿因受伤时间超过1年半，肱骨外髁发育明显偏小，桡骨小头畸形膨大，术后4周拔除克氏针后发生桡骨头半脱位，其他患儿均效果优良。

典型病例为一14岁男性患者，右前臂摔伤后16个月。受伤后于本地县医院治疗，诊断为右尺骨上段骨折，行手法复位石膏固定4周后拆除石膏功能锻炼，患者右肘关节疼痛、畸形、活动受限。来院时右疼痛，屈曲及旋转受限(屈曲30°、伸直7°、旋前15°、旋后10°)。拍X线片提示：右尺骨骨折畸形愈合，右桡骨小头脱位，桡骨小头及桡骨颈膨大。治疗行臂丛麻醉，在尺骨畸形处做额状面斜形截骨，对抗牵引前臂使尺骨延长，便于桡骨头轻松复位，之后1/3管形钢板固定尺骨，取前臂背侧深筋膜条，保留其远端附着于桡骨颈邻近的尺骨上，将筋膜条从内向外绕过桡骨颈，于尺骨打孔穿过，末端与近端拉紧缝合重建环状韧带。因患者病程较长，超过15个月，桡骨小头畸形膨大明显。术后为防止再脱位，利于重建的环状韧带修复，给予克氏针固定2周。12周后患者右肘关节功能恢复满意(屈曲100°、伸直3°、旋前85°、旋后80°)，疗效良好。手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

图1 术前X线片示尺骨畸形愈合，桡骨小头脱位、膨大

图2 术后X线片示尺骨畸形矫正，桡骨小头已复位

3.1 病因及诊断 误诊、漏诊及治疗不当是导致儿童陈旧性孟氏骨折的主要原因。部分肘部损伤通常被患儿家长误以为是软组织损伤未予足够重视，而临床医师则往往忽略桡骨头脱位的检查[6]，只按一般简单骨折处理，待尺骨愈合后才发现桡骨小头位置异常，致使骨折发展为陈旧性骨折，严重影响患儿前臂及肘关节生长发育。陈旧性孟氏骨折主要表现为肘外翻和屈肘功能受限。尺骨畸形愈合使骨折局部骨间膜挛缩，从而造成前臂旋转功能受限，前臂长期处于旋后位，导致旋前功能障碍。桡骨小头长期脱位，失去了肱骨小头对桡骨小头生长的限制，发生桡骨小头过度生长，可限制关节屈曲运动，并影响下尺桡关节发育。伴有神经损伤的患儿还可出现桡神经深支麻痹等神经受压症状。

为避免误诊或漏诊，对腕部或前臂损伤的患儿，任何情况下均应作详细的物理检查。X线检查应包括肘关节、尺桡骨、腕关节前后位和侧位片，必要时与健侧进行对比。通常情况下不论前臂侧位X线片中肘关节屈曲程度如何，桡骨干纵轴应始终指向肱骨小头骨化中心，如果纵轴未经过肱骨小头，桡骨小头可能发生脱位或半脱位。肘关节X线检查结合MRI检查可测定桡骨头及其关节面大小与结构、关节软骨损伤程度，MRI还可检查尺骨的桡骨切迹[7]。神经电生理检查可早期判断儿童陈旧性孟氏骨折是否伴有神经损伤[8]。

3.2 纠正尺骨短缩或成角畸形是治疗的关键 儿童陈旧性孟氏骨折患者尺骨有短缩、成角畸形，桡骨相对较长，从而影响桡骨小头复位，因此手术中纠正尺骨短缩和成角畸形是桡骨小头顺利复位的前提[9-10]。尺骨截骨可纠正尺骨的成角畸形，通过延长适当增加肱桡关节间隙，使桡骨头复位压力减小，复位后比较稳定，无脱位趋势。桡骨头复位时必须清理关节内瘢痕组织及增生的软骨，同时上尺桡间隙内异常增生的组织要清理干净，这样有利于桡骨头复位的稳定及术后肘关节旋转功能恢复。我们采用在尺骨最大成角畸形处做额状面长斜形截骨，对抗牵引前臂使尺骨延长，有利于控制延长范围，便于桡骨头轻松复位，使肱骨小头与桡骨头凹紧密接触。同时矫正尺骨成角畸形，观察桡骨头复位后的肱桡关节间隙，保持2～3 mm的适中间隙，减少肱桡关节的压力，使桡骨头复位稳定。之后应用1/3管形钢板固定尺骨，有利于钢板在尺骨棘处的稳定性。如截骨后出现尺骨缺损，则取自体髂骨植骨，再行钢板固定。也有学者采用“Z”型截骨，使尺骨短缩得以延长，用加压钢板或重建钢板内固定[7]。

3.3 是否重建环状韧带 目前对环状韧带是否需要重建及重建效果还存在很多争议。王翀及Pesl、Hui等[11-13]认为环状韧带是维持桡骨头位置特有的解剖结构，重建环状韧带限制了桡骨头的再移位，使桡骨头在活动时的稳定性有了保障；而吉士俊等[14]、Rahbek等[15]则认为环状韧带重建效果并不能令人满意，因为重建的环状韧带不能随桡骨颈的发育而增长，限制了桡骨颈部的发育，重建后反而使桡骨头颈旋转运动受到限制，且环状韧带已与瘢痕黏连，重建过于繁琐；同时，尺骨截骨矫形后能提供足够的稳定力量，故无需修补或重建环状韧带。王华明等[16]通过对比研究，明确了尺骨矫正可维持桡骨头稳定，同时认为环状韧带重建也是必要的，这样可以有效防止复位后的桡骨小头发生再脱位。

根据Bado[17]和Bell[18]的研究结果，环状韧带位于桡骨的一端，从杠杆力学原理分析，具有最长的力矩，是稳定桡骨头防止侧方脱位最有效的因素，而桡骨头的半径甚小，其限制旋转的作用力矩甚微，所以应重视修复重建环形韧带。

我们认为重建后的环状韧带在松紧度、弹性等方面不能完全等同于损伤前状态，但如果残存的环状韧带足够长，应尽量分离使用原来滑脱的环状韧带来重建，使其接近原有生物学特性。如环状韧带与瘢痕愈合无法剥离，则将其与纤维瘢痕一体扩大游离重建，或取前臂背侧深筋膜条重建环状韧带。由于脱位的桡骨小头失去肱骨小头对其限制而发生过度生长，桡骨小头及桡骨颈变得膨大，环绕其颈部重建的环状韧带较正常韧带松弛，并且复位后的桡骨头再不会发生过度生长，所以重建的韧带对桡骨颈部发育的影响并不明显。

我们在治疗中体会到刚重建的环状韧带缺乏坚韧性，故以克氏针固定肱桡关节，利于环状韧带修复，这样可较好地维持桡骨头复位位置，术后效果满意。

3.4 桡神经损伤患者的处理 对伴发桡神经麻痹患者，术前表现为伸拇、伸指功能障碍，因桡神经深支绕桡骨小头颈部关节囊下行，考虑受脱位的桡骨小头及增生的瘢痕压迫引起麻痹，此时该神经紧张度高，术中不宜探查，只需复位桡骨小头并小心切除桡骨小头周围瘢痕组织，解除对神经压迫，术后桡神经功能即可恢复。本组1例伴发桡神经麻痹患儿，术中复位桡骨小头并切除其周围瘢痕组织，术后9个月桡神经功能完全恢复。

3.5 患者内固定的选择 对于16岁以内的青少年儿童，由于骨骼处于生长发育较快时期，如果为新鲜骨折且必须行内固定者，应选择弹性髓内钉等髓内固定，这样比较符合儿童及青少年的骨折特点，可以减少对骨骼生长发育的影响。而本组患者尺骨都存在明显短缩或成角畸形，截骨矫形时需要延长尺骨或矫正尺骨成角，髓内固定不能维持矫形，故选择较稳定的1/3管形钢板固定尺骨，术后根据骨折愈合情况于3～4个月左右尽早去除内固定，减少对骨骼生长的影响。

3.6 康复及功能锻炼 肘关节的屈伸、旋转功能是由尺桡、肱桡、肱尺关节多关节协调完成的，故术后康复训练非常重要。训练要循序渐进，动静结合，从加强肌肉收缩开始，定时做手指屈伸和握拳运动。4～6周后拆除石膏，拔除固定肱桡关节的克氏针，做肘关节的伸屈和旋转运动。本组患儿通过康复锻炼，术后3个月均恢复肘关节功能，疗效满意。

总之，儿童任何的前臂损伤均不要忽略对近、远侧尺桡关节的仔细检查，对有疑问的患者，X线检查必须包括两个邻近的关节，避免漏诊或误诊。对发展为陈旧性的孟氏骨折，尺骨截骨矫形结合环状韧带重建，术后肘关节功能恢复较好，并发症少，值得临床推广采用。

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1008-5572(2017)07-0634-04

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2016-12-19

陶若奇(1970- )，男，副主任医师，甘肃兰州市第一人民医院骨科，730000。

陶若奇，张建东，俞涛源，等.尺骨截骨矫形环状韧带重建治疗儿童陈旧孟氏骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(7)：634-637.