王 凯，鲍 杨，史东平

超声引导下股静脉穿刺置管在颅脑外科急诊手术中的应用

王 凯，鲍 杨，史东平

目的 探讨超声引导下股静脉穿刺置管在颅脑外科急诊手术中的应用价值。 方法 选取上海市嘉定区中心医院2015-12至2016-12收治的127例颅脑急诊外科患者为研究对象，按照随机数字表法随机分为超声组（n=64）和对照组（n=63）。超声组采用超声引导下股静脉穿刺置管，对照组采用常规盲探操作。观察并比较两组的穿刺时间、一次成功率、并发症发生率、并分析穿刺成功率与血流动力学指标的关系。 结果 （1）超声组穿刺时间（3.60±0.85）min短于对照组（8.19±1.48）min，差异有统计学意义（t=0.780，P=0.006）；（2）超声组一次成功率为98.44%显著高于对照组的69.84%，差异有统计学意义（χ2=19.572，P=0.042）；（3）两组并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P=0.306）；（4）一次性穿刺成功组与非一次性穿刺成功组之间血流动力学指标比较，差异无统计学意义。 结论 对于急危重症颅脑外科急诊手术患者，采用超声引导下股静脉穿刺置管，成功率高，并发症少，并能有效节约抢救时间，值得在急救一线和临床操作中推广应用。

超声引导；股静脉穿刺；颅脑外科

在众多重大灾情导致的损伤中，创伤性颅脑损伤是对伤病员危害性最大的一种，致死致残率极高，及时有效的外科手术治疗是改善伤病员预后的重要手段。颅脑外科急诊患者手术的麻醉路径是先通过外周静脉诱导全麻，然后在手术进行的同时实施深静脉穿刺置管。这样既节约术前准备的时间，也可建立深静脉通路保障患者的安全。但是由于头部被手术医师和操作台占据，因此，只能进行股静脉穿刺置管。临床上行股静脉穿刺置管术时,术者常通过扪试股动脉搏动确定解剖定位行股静脉穿刺，由于解剖位置变异，这种盲穿法常可造成动脉损伤、出血、血肿等并发症,动脉损伤的发生率更高达15.8%～31.8%[1，2]。自2015-12以来，上海市嘉定区中心医院麻醉科将超声应用于股静脉穿刺置管中，大大提高了穿刺成功率，节约了穿刺时间，减少了并发症的发生。现将研究结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-12至2016-12我院收治的127例脑外科急诊手术患者为研究对象，其中男97例，女30例，年龄18～87岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分Ⅰ～Ⅲ级。将所有患者按随机数字表法随机分为超声引导穿刺组（超声组，n=64）与盲探穿刺组（对照组，n=63）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：需行深静脉穿刺置管的急诊颅内出血患者，包括颅内硬膜外出血（epidural hemorrhage，EH）45例、硬膜下出血（subdural hemorrhage，SH）58例，脑内出血（intracerebral hemorrhage，IH）24例。排除标准：存在凝血功能障碍，穿刺部位有感染者。

1.3 方法

1.3.1 物品准备 两组均选用美国箭牌中心静脉导管包，内含有中心静脉导管、穿刺针、导引套管、导丝、固定夹、扩张器、手术刀片、测压探头、洞巾、纱布、注射器、注射针、导引注射器、缝合针及线、无孔防尘帽。另准备生理盐水、消毒液等，预备输入液体准备好连接管。1.3.2 操作方法 患者平卧位，穿刺点选择右股静脉，术侧下肢伸直并轻度外展，穿刺时机选择全麻诱导后10～15 min。

1.3.2.1 对照组 股动脉搏动点和腹股沟韧带交界处下方4～5 cm，左手食指扪及股动脉搏动最强部位并加以固定, 右手持注射器在股动脉内侧0.5 cm处进针，针头与皮肤呈45°角。穿刺成功后常规方法引入导丝置管。如反复穿刺仍不成功即改行超声引导下穿刺。

1.3.2.2 超声组 仪器用GE超声诊断仪Venue 40，11 MHz线阵探头，二维模式，超声探头用探头套保护，操作区涂抹无菌耦合剂后，首先探查理清股静脉的走行，宽度和血流情况，与股动脉位置毗邻关系，周围组织结构等，确定穿刺点和穿刺方向，采用短轴平面外法，穿刺过程中根据超声影像及时调整穿刺角度、方向和深度，避开股动脉，穿刺成功后采用常规方法置入导丝置管。置管后再次用超声检查导管是否位于股静脉内。

1.3.3 观察指标 观察并记录两组的穿刺时间（从进针到置管完成的时间），穿刺一次成功率（穿刺针一次进入股静脉，随即置管完成为一次成功，若穿刺针未一次穿入而是退到皮下重新探查，计为二次穿刺），并发症的发生情况（有无误刺入股动脉，引起出血和周围组织血肿等即时并发症，并随访至出院时是否存在导管感染和血栓形成等远期并发症），及两组在入室时、穿刺时的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，计数资料采用频数（率）表示，组间比较采用检验，当有单元格理论频数小于5时采用Fisher确切概率法，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 超声组男49例，女15例，年龄（48.54±16.52）岁，对照组男48例，女15例，年龄（52.52±15.53）岁，两组在性别、年龄、体重、ASA分级、病种、病情（入室血压、心率）等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 两组穿刺时间、穿刺一次成功率、并发症发生率的比较 超声组穿刺时间为（3.60±0.85）min短于对照组的（8.19±1.48）min，差异有统计学意义（t=0.780，P=0.006）；超声组一次成功率为98.44%（63/64）显著高于对照组的69.84%（44/63），差异有统计学意义（χ2=19.572，P=0.042）；并发症的发生率方面，超声组中有1例并发症为误穿入股动脉造成血肿，对照组并发症有3例，均为出血和血肿，两组并发症发生率的比较，差异无统计学意义（P=0.306），两组均并未出现感染，血栓形成等远期并发症。

2.3 穿刺成功率与血流动力学指标的关系 按照是否一次性穿刺成功，将所有患者分为一次性穿刺成功组与非一次性穿刺成功组，比较两组在穿刺时SBP、DBP、心率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

3 讨 论

中心静脉穿刺置管是急诊颅脑外科患者手术时建立静脉通路的常规方法，对于已出现休克的重症颅脑损伤患者，通过中心静脉大量快速补液，输血改善灌注对于重症颅脑损伤患者，尤其是已经出现休克的患者具有重要意义[3]，也为术后患者的胃肠外营养提供了生命通道[4]。其中，股静脉穿刺置管，可避开与手术医师争抢操作部位，节约术前准备时间，加快手术进程，是目前临床上常用的治疗手段。传统的盲探穿刺法根据人体的解剖标志进行定位，根据经验判断股静脉走行再穿刺，如果操作不熟练，穿刺部位过高，易穿刺进入腹腔造成腹腔脏器的损伤，而穿刺点过低又容易穿透大隐静脉根部[5]。由于股动脉和股静脉之间解剖差异较大，变异度高，且患者的年龄、性别、左右侧等因素对两者的解剖关系都有影响[6]，这进一步增加了误穿入动脉的风险。尤其是肥胖患者，在解剖定位不清楚的情况下，反复穿刺更容易造成血肿、感染、栓塞等并发症[7,8]。

表1 两组脑外科急诊手术患者一般情况比较

表2 一次性成功与非一次性成功穿刺时血压心率比较（x ±s）

超声检查具有无伤害性、可重复操作、检查成本低廉等特点，而随着便携式超声诊断仪的发展，床旁超声又兼具了方便、快捷的优势，与X线片、计算机X线断层扫描等检查相比，无放射性，对患者的损害小，经济负担也较轻。随着超声技术在临床工作的普及，其在围术期重症急救领域的每个环节得到广泛运用，超声引导下中心静脉置管随之应运而生[9]，可视化下的血管穿刺，提高了穿刺成功率，减少了并发症的发生[10,11]。2012年，西方各国相继推出相应指南，对该问题达成共识[12,13]。由于我国床旁超声的研究应用起步较晚，由专科医师独立完成超声引导下中心静脉置管术也是近些年才发展起来的。

按照超声探头和目标血管之间的位置关系，可分为短轴法和长轴法。由于短轴法超声影像中可同时呈现动脉和静脉的解剖位置关系，国外有研究报道称，该方法对初学者是有益的，避免了误穿动脉的风险，一次成功率高达98.0%，高于长轴法的穿刺[14]。另有研究认为，长轴法较短轴法具有调节进针方向少、穿刺成功率高、并发症少、操作时间短等优势[15]。根据超声探头和穿刺针的位置关系又分为平面外法和平面内法，但是无论何种操作技术，都需要操作者熟练应用，经验丰富的手术者会综合应用这些技术，以提高穿刺成功率，减少并发症[16]。本研究采用短轴平面外法，取得良好的穿刺效果，超声组的穿刺时间较对照组显著缩短，且一次成功率达98.44%，显著高于对照组的69.84%。

并发症方面，超声组1例为老年女性，经查阅资料发现，女性的股动、静脉之间解剖关系变异较大，动脉覆盖静脉的情况增加。研究报道，股动、静脉的解剖关系同样存在年龄差异，老年患者股静脉位于股动脉内下方和外下方的可能性较年轻人大[6]。该例患者较瘦弱，皮下组织薄弱，加之出血量大，血管充盈欠佳，放置探头时将股静脉压闭，从而造成了医师在超声显像上的误判，从而出现了误穿入股动脉的分支动脉的并发症。总体来说，两组并发症的发生率无统计学差异，可能原因是样本量少，并且实际操作中，针对盲探穿刺连续两次仍无法成功的患者，改用超声引导下穿刺，减少了反复盲探穿刺可能造成的并发症。有报道称，股静脉穿刺置管远期并发感染的发生率高达19.83%[17]，导管的留置时间被认为与感染的发生高度相关，本研究中导管留置时间最长的患者为1个月，并未出现感染症状，考虑原因可能是样本量过少。同样由于样本量较少，在比较血流动力学指标和穿刺成功率的关系时，也未得出明显的统计学差异，但这也并不能排除低血容量性休克造成穿刺成功率降低的可能。

总之，与常规盲探操作相比，超声引导下股静脉穿刺置管具有引导精确，图像清晰实时准确，成功率高的优点，明显缩短穿刺时间，有效防止了对伴行动脉和神经的损伤，对于危重患者更降低了由于穿刺本身所带来的风险。对肥胖、解剖变异较大的患者更具应用价值，并值得在重症救治的其他领域推广应用。

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（2017-03-28收稿 2017-06-18修回）

（本文编辑 付 辉）

Use of ultrasound guided femoral vein puncture in emergency cerebral surgery

WANG Kai, BAO Yang , and SHI Dongping. Department of Anesthesiology, Shanghai Jiading District Central Hospital, Shanghai 201800, China Corresponding author: SHI Dongping, E-mail: wilim1644@126.com

Objective The objective of this study was to explore the potential benifit of using ultrasound guided femoral vein puncture in emergency cerebral surgery. Methods A total sample of 127 patients with cerebral emergency surgery in Shanghai Jiading District Central Hospital from December 2015 to December 2016 were selected for the study. The total sample was divided into ultrasound group (n=64) and control group (n=63) by means of the random number table method. The ultrasound group

femoral vein puncture guided by ultrasound while the control group received femoral vein puncture by means of the conventional blind technique. The puncture time, one-time success rate of puncture and complication rate were observed and compared between the two groups. The correlation between the success rate of puncture and hemodynamic parameters was also analyzed. Results (1) The puncture time of the ultrasound group (3.60±0.85) min was shorter than that of the control group (8.19±1.48) min, and the difference was statistically significant (t=0.780, P=0.006); (2) The one-time success rate of puncture in the ultrasound group (98.44%) was higher than that of control group (69.84%)，and the difference was statistically significant (χ2=19.572, P=0.042); (3) There was no significant difference in the complications rate between the two groups (P=0.306); (4) There was no significant difference in hemodynamic parameters between the one-time puncture group and the non one-time puncture group. Conclusions For severe craniocerebral emergency surgery patients, using femoral vein puncture under the guidance of ultrasound can achieve higher success rate of one-time puncture and cause fewer complications and can reduce the time of puncture, which is worthy of promotion and application in the first line emergency care and clinical setting.

ultrasound guided; femoral vein puncture; cerebral surgery

R614

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.003

201800，上海市嘉定区中心医院麻醉科

史东平，E-mail: wilim1644@126.com