常静玲 黄 幸 吕天丽 高 颖

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

专题——脑血管病中医干预方案优化与评价方法研究

论“益髓醒神”针刺方案治疗中风后失语的理论内涵

常静玲 黄 幸 吕天丽 高 颖

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

中医学认为“肾藏精、精生髓、髓通脑、脑为髓之海”，且“脑之为言在也，人精在脑”，故采取“益髓醒神”针刺治疗中风后失语，从“醒神为纲、益髓为本、开窍为要”立论贯穿治疗，将中医理论与现代医学相结合，提出脑—肾—髓相关学说，为中风后失语提供精准辨治思路，规范了中风后失语针刺治疗，提高其临床疗效，具有重要的临床意义。

益髓；醒神；针刺方案；中风后失语；理论内涵

脑卒中又称中风病，具有高发病率、高复发率、高致残率和高致死率的特点，目前已成为导致中国人死亡的首位原因[1]。失语为其常见并发症，中医古籍中有“喑痱”“风懿”“风喑”“癔痱”“舌强”“舌喑”“言语謇涩”“不语”等记载[2]。目前，中风后失语的临床治疗方法多样，其中针刺治疗是被公认的有效疗法之一[3]。本研究团队依托国家公益性行业科研专项(201407001-9)等重大课题，经过15年针刺治疗中风后失语的方案优化、验证推广、机制探讨，形成了“益髓醒神”针刺治疗方案，且临床疗效显著。

1 针刺治疗方案中“髓”与“神”的体现

1.1 针刺治疗方案 中风后失语病位在脑，与五脏相关，针刺治疗以中医整体观、辨证论治理论为指导，采取循经取穴、局部选穴、对症取穴相结合，头针、体针、舌针、刺血法联合应用，总则为醒神开窍、补肾益髓。针刺方案包括：1)通里、悬钟、金津、玉液、廉泉、百会、四神聪为主穴辨证加减，百会向后平刺0.3～0.5寸，四神聪四穴针尖向百会穴平刺0.3～0.5寸；廉泉采取合谷刺法；金津、玉液点刺放血；通里、悬钟直刺0.5寸，采用平补平泻；均采用直径为0.25 mm的毫针；2)梗死部位头部投影区扬刺，穴取脑损伤侧耳尖直上2寸和该穴上下左右各旁开1寸进行针刺，中央的穴位采用直刺，旁4针采用斜刺，平补平泻手法，行针以得气为度。见图1；本方案重视“髓”与“神”的调治，有疏通经气、活血通络、益髓醒神、开窍启语之功，可较好的改善中风后失语患者语言功能[4-5]。

图1 脑梗死部位头部投影区扬刺法

1.2 针刺方案中的“髓”与“神” 中医认为“脑为元神之腑”，主宰人体的生命活动，百会穴位于巅顶，为督脉经穴，督脉通于脑，为诸阳之会，与脑关系尤为密切；四神聪为百会四周穴位，二者同用，益髓通窍。舌部取金津、玉液、廉泉穴，其中金津、玉液采用刺血疗法，《素问·血气形志篇》记载：“凡治病必先去其血”，《针灸大成》：“舌强难言：金津、玉液，舌下两旁紫脉上是穴，舌取之，重舌肿痛、三棱针出血”。因此金津、玉液刺络放血治疗中风后失语有中医学理论依据及独特的临床疗效[6]。廉泉为任脉腧穴，阴维脉、任脉之交会穴，具有消痰通舌络之功。《针灸资生经》：“廉泉主舌下肿难言，纵涎出”，向舌根方向刺入皮下，震颤法至舌体、舌根部有酸麻感拔针，有恢复语言、疏通经络之功效。哑门穴为督脉穴，该穴对神经和精神类疾病有很好的治疗作用[7]；通里(心经)、悬钟(胆经)治疗源于“心开窍于舌”“言为心之声”“心主神明”“胆主决断”，悬钟为八会穴中之髓会，通里为心经络穴，有宣气通窍之功[8-9]。诸穴合用可补精血、养髓海、通经络、化血瘀，共奏“益髓醒神”之功，使肾气充，督脉通，髓海足，气血畅，神志明，肢体用。

1.3 提出“脑-肾-髓”相关理论 中医理论指导中风后失语的针刺治疗，涌现了“形神合一”“脑-髓相关”“脑-肾相关”等学说,通常认为脑、髓为形，语言属神，形是神的物质基础，神为形之主宰，常静玲等[10]将“形神合一”理论贯穿于中风后后失语针刺治疗始终，倡导“形神共治”“神重于形”，注重“调心养神”。“脑-髓相关”理论认为脑为元神之府，神机之源，脑髓通过元神、神机，行使“神明之主”之功能。“脑-肾相关理论”源于《素问·阴阳应象大论》中的“肾主骨生髓”，张景岳指出“肾通于脑”，以上均为形成“脑—肾—髓”相关理论奠定基础，为指导中风后失语的临床诊疗提供思路[11]。纵观中风后失语针刺法众多，有通督开喑、通关开窍、解语开窍、醒脑开窍、益脑调神、补肾益髓、调神益髓、荣脑醒神、益髓填精[12-17]等法，但综上均与脑-肾-髓理论相关，并在脑病疾患中广泛应用。

2 “益髓醒神”针刺法的纲、本、要

《说文解字》:“神，天神引出万物者也”“髓为骨中脂膏”[18]。徐灏注:“天地生万物，物有主元者曰神”，即天地万物的主宰。在《黄帝内经》中已脱离天神之义，保留了“主宰”之涵，中医学中“神”是指生命功能活动的外在表现及各脏腑、经络、气血，津液整体协调统一的基础上产生出来的精神活动，“神”舍于心、游行于全身、汇于心窍[19]，还有学者认为“神”是自然界变化和人类生命活动的规律[20]。中医论“髓”则自扁鹊始，《黄帝内经》云：“髓为奇恒之府”，将髓纳入藏象体系之中，有“髓海有余”“髓海不足”“液溢而下流”之说，并第一次提出脑髓的概念[21]。《素问·解精微论》谓：“髓者，骨之充也”，益髓可充养脑窍、濡养骨骼。心窍闭塞、髓海不充，表现为“闭证”“神昏”“不语”等。因此，把握神、髓、窍与语言之系，以“醒神为纲、益髓为本、开窍为要”贯穿“益髓醒神”针刺法之始终。

2.1 醒神为纲 语言为人类独有的高级功能，属于神的范畴，神主得明，则脏腑身形得安。《灵枢·本神》中就详细描述了“神”的主宰作用，曰：两精相博谓之神，随神往来谓之魂……所以任物者谓之心，心有所存谓之意；《素问·移精变气论》云：得神者昌，失神者亡，也指出了“神”在防病、治病中的重要地位；《素问玄机原病式·六气为病》谓“神能御其形”“百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”，说明神可统驭人的形体，神乱则形伤；《素问遗篇·本病论》云：“心为君主之官，神明出焉”“心者，精神之所舍”，指出了心神在五脏神中间的统帅地位；故心气条畅、心营和合，则神清语利；若心神失守、上乱元神，则出现语言不利，故养神为先[10]，故凡刺之法，醒其神[22]，以达治形、养形，促进中风后失语的康复。

2.2 益髓为本 《灵枢·经脉》中云:“人始生，先成精，精成而脑髓生”，髓是维持人体生命活动的精微物质，有充养脑窍、濡养骨骼及化生血液的功能，由肾精和脾胃化生而成。《史记·扁鹊仓公列传》载：“其在骨髓，司命无奈之何”，阐明了髓对人类生命的重要性；《灵枢·海论》中云：“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府”“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”；《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑”，髓充脑健。同髓为脑、肾的中间环节，肾精生髓充脑，方可神定窍利。脑、髓能否正常执行其功能，与五脏关系密切，尤与肾脏的关系更为密切。中风后脑髓败坏，神无所安，邪气上犯，清窍闭塞，舌窍失利，导致脑-髓-肾3者关系紊乱，发为失语。所谓“正气存内，邪不可干”，有研究者认为中风后失语从肾论治，与《黄帝内经》中“内夺而厥，为喑痱，肾虚也”一脉相承[11]。肾为髓之主，脑为髓之海，“益髓”是指导临床脑髓病证从肾论治的理论基础。

2.3 开窍为要 窍是体内外物质、气机、信息、出入的枢纽，人体诸窍遍布机体上下内外、经络、脏腑、四肢百骸，通过正常开阖调控脏腑。窍以清灵通利为贵，若五脏精气衰败，邪气内侵，阻塞官窍，则九窍不通；如《金匮要略》中云：“五脏元真通畅，人即安和……勿令九窍闭塞”，点明内在脏腑失调可使官窍不利，外在官窍闭塞为百病之由。言为心之声，心开窍于舌，故认为中风后失语与舌窍、心窍、脑窍关系最为密切；从脏腑经络循行来看，手少阴心经之别系舌本；足太阴之脉连舌本，散舌下；足少阴之脉系舌本；足厥阴之脉络于舌本；足太阳之正，贯舌中；足太阳之筋，结于舌本；手太阳之筋，入系舌本；奇经八脉除带脉外，均循行舌旁；《灵枢·邪气脏腑病邪篇》曰：“十二经脉，三百六之五络，其血气皆上于面而走空窍”，脑窍的正常发挥依赖于脑髓，脑髓是脑神、脑窍功能发挥的物质基础；脑髓有余，则脑神充沛、脑窍通利，若因脑髓败坏而失语，则通过开窍、通窍以醒神，促失语得复。

3 中医理论指导下的 “益髓醒神”针刺方案

3.1 “形神合一”与“益髓醒神” “形神合一”理论是中医学的重要思想之一，体现了人类生物属性与精神意识属性的统一。形者神之体，神者形之用，形神关系体现着物质与精神、生理与心理、脏腑结构与功能的关系[23]。脑为语言的载体，连同会厌、舌、口唇、悬雍垂等发声器官，以及脑髓均属“形”之范畴；语言作为人脑高级功能，属“神”的范畴。中风后失语出现形坏神乱，按照《黄帝内经》中之“粗守形，上守神”，采用“益髓醒神”针刺法开窍，着重从形论治，形具则神生，正如张介宾在《类经·针刺类》所云：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活”，故将“益髓醒神”法与“形神合一”理论相融合，强调将语言的外在功能修复与意识、思维等内在精神的修复有机结合，形神兼顾，制订“形神合一”理论指导下的中风后失语“益髓醒神”治疗策略，以提高中风后失语的临床疗效。

3.2 “脏腑、经络辨证”与“益髓醒神” 人类意识思维活动分属五脏，又称为五脏神，即通过五脏所主和五脏间阴阳五行相互制化调节，形成人体精神活动；神乃五脏功能的外在表现，“五神脏”以脑为中心[24]。《素问·五脏生成》中云：“诸髓者皆属于脑”。脑为髓之海，五脏六腑之精气均上充于脑，神又寄存于脑，脑神为心神所统帅，心脑共主神明。从脏腑辨证论，认为语言与心、脑、肾的关系最为密切；从经络循行论，经络为脑髓气血津液运行的通道，输送精髓充实于脑，传达脑神到四肢百骸；手少阴心经之别系舌本，经入于心中；督脉者，上额交巅上，入络脑；督脉之别络与足少阴肾经并行而贯脊属肾，之上头络脑，项后挟脊复络于肾；足少阴肾经过督脉上行充于脑，则脑有所用；肾主骨生髓，与精、髓发生联系[25]。“益髓醒神”针刺方中的通里、悬钟组穴符合上下配穴、脏腑配穴的原则，并结合局部循经取穴，体现了中医整体观和辨证论治，真正将“益髓醒神”法渗透于方案中。

3.2 “标本同治”与“益髓醒神” 肾为先天之本，脏腑之精皆藏于肾，《素问》:“肾主水，五脏六腑之精而藏之”，阴之脉循喉咙、系舌本、连舌下。“益髓醒神”针刺方选取舌周之穴，以益先天之精，开舌窍，标本兼治。以脑损伤侧的头皮投影区作为针刺方案中的头皮刺激区，针刺头皮区可引起头皮神经和骨膜的效应，刺激大脑语言中枢，从而达到改善中风后失语患者语言功能的效果，故以“刺激头皮”为标，以“益髓醒神”为本。同时，由于失语给中风病患者带了严重的身心健康问题[26]，“益髓醒神”针刺方案从心、脑、肾等多脏、多经达到醒神、开窍、益髓、通络之效，通过标本同治、动静结合、形神合一，达到事半功倍之效。

3.3 “益髓醒神”针刺治疗方案疗效机制研究 诸多学者致力于探讨针刺治疗中风后失语的疗效机制，向建桥、刘洋等[27-28]研究证实针刺治疗中风后失语有效。高雁鸿等[29]采用头针治疗中风后失语，结果显示治疗后患者在自发语、听理解、命名、复述方面均有明显改善。谭洁等[30]对针刺治疗失语进行回顾性文献分析，发现廉泉、通里、哑门、金津、玉液、百会等为针刺治疗中风后失语的常用有效穴位。张定戎[31]观察了针刺金津、玉液穴治疗中风后失语，结果显示可较好的改善语言功能。本团队朱丹、肖娟等[32-33]选用通里、悬钟为主穴治疗中风后失语和针刺通里、悬钟组穴的功能磁共振实验，发现“益髓醒神”针刺方案可增强大脑语言区功能连接度，通过调节复杂脑网络改善中风后失语的语言功能。还有研究显示，脑语言功能区的低灌注与低代谢可能是中风后失语发病的主要机制[34]，针刺可改善大脑皮质的血液循环，促进健侧和患侧未受损皮层的代偿功能，建立脑血管侧支循环，重建语言活动的神经环路[35]；通过针刺语言相关穴位，形成特殊的外周感觉传入方式，从而调整神经反射环路中的神经元兴奋性，形成皮质功能重组和代偿[36]。有学者观察针刺“得气”在大脑半球间差异响应最为明显[37]。针刺头部大脑投影区可改善脑循环、调节脑电活动，使失语患者表达、理解等能力得到有效改善[38]。人类舌体上分布三叉神经、舌咽神经等，舌针可刺激神经，重构语言活动神经环路，促进语言功能恢复[39]。观察针刺百会、悬钟等穴，对脑血管舒缩反应力、脑血流自动调节力、大脑半球侧支循环代偿力均有明显改善，故“益髓醒神”针刺方案可起到神经保护效应，改善脑功能[40]。

4 结语与展望

“益髓醒神”针刺方案已被临床广泛推广应用，具有简、便、廉、效、广的特点，有效性和安全性好。同时，基于中医“形神合一”“脑-髓相关”“肾-脑相关”等理论，构建了中风后失语的脑-肾-髓相关理论，为进一步研究该疾病的发生、发展规律提供理论指导。目前，针对中风后失语的临床研究较多，而在理论挖掘与机制探索方面的研究尚少，且有待深入。借鉴神经心理学、神经影像学、神经电生理学、分子生物学等多学科交叉的现代科技手段，客观呈现“益髓醒神”针刺方案对中风后失语患者的脑结构和功能影响，深入揭示“益髓醒神”针刺方案疗效机制，不仅使中风后失语的临床诊治与评价更趋规范，且可为该针刺方案提供更为充分的疗效证据，亦为未来该领域的研究拓宽思路与方法。

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(2017-06-10收稿 责任编辑：徐颖)

Theoretical Connotations on Arousing Brain and Nourishing Marrow Method for Post-Stroke Aphasia

Chang Jingling, Huang Xing，Lyu Tianli，Gao Ying

(DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

In traditional Chinese medicine, it′s well believed that “kidney stores essence, essence produces marrow, marrow fills up the brain and the brain is the sea of marrow”, and “the brain governing words and mind”. Therefore, arousing brain and nourishing marrow method in acupuncture is applied in post-stroke aphasia treatment with the support of principle, arousing brain, nourishing marrow, and resuscitating spirit. Combining the theory of traditional Chinese medicine with modern medicine model，the theory of brain—kidney—marrow has been put forward, which has a significant clinical value on providing a method for more precise syndrome differentiation and treatment, regulating the therapy of acupuncture for post-stroke aphasia, and improving the clinical effect.

Tonifying marrow；Resuscitation；Acupuncture scheme；Post-stroke aphasia；Theoretical connotation

国家自然科学基金面上项目(81473654)；2014年国家公益性中医药行业科研专项(201407001-9)

常静玲(1970.07—)，女，博士，主任医师，博士研究生导师，研究方向:中医药防治脑病的研究，E-mail:ear6979@163.com

高颖(1963.02—)，女，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中医药防治脑血管病及中医证候学与疗效评价标准,E-mail:gaoying973@126.com

R255.2；R245

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.001