龚伟，刘炜，蒋俊，孙自力，甘泉，朱东

两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的临床疗效

龚伟，刘炜，蒋俊，孙自力，甘泉，朱东

（云南省红河州第一人民医院骨科，云南红河661199）

目的：对比分析两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的临床疗效。方法：将76例肱骨远端冠状面剪切骨折患者随机分为外侧入路组和前外侧入路组，均采用切开复位内固定术，比较2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后6个月肘关节活动及术后并发症发生情况。结果：2组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月外侧入路组患者的肘关节活动优良率为92.11%，较前外侧入路组患者的76.32%显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），外侧入路组、前外侧入路组患者术后并发症发生率分别为7.89%和10.53%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：外侧入路手术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折较前外侧入路更优，患者术后肘关节的活动恢复优于前外侧入路治疗的患者，且并发症发生率并未提高，值得进一步临床推广，但是在术中要注意外侧副韧带的修复。

外侧入路；前外侧入路；肱骨远端冠状面；切开复位内固定

肱骨远端冠状面剪切骨折是由于患者桡骨头传导的剪切应力造成的，其主要作用于肱骨小头和滑车，常发生于冠状面、肱骨小头及滑车，给患者的生活造成严重的影响［1-2］，目前临床上多采用切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折，但是何种入路方式为优，临床上尚未有明确的定论，本文对比分析两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的临床疗效，为选择合适的入路方式提供必要的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年4月至2016年1月本院骨伤科收治的76例肱骨远端冠状面剪切骨折患者作为研究对象，均经临床、影像学检查确诊为肱骨远端冠状面剪切骨折，排除手术禁忌证、骨恶性肿瘤、凝血功能障碍及器质性病变患者，采用随机数字表法将患者分为外侧入路组和前外侧入路组，每组38例，其中外侧入路组患者男22例，女16例，年龄16～66岁，平均（39.07±4.34）岁。受伤至手术时间2～11 d，平均（4.31± 1.09）d。受伤原因：摔倒18例，交通事故16例，高处坠落4例；骨折左侧24例，右侧14例。Bryan-Morrey分型［3］：Ⅰ型18例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例。Dubberley分型［3］：1A型11例，1B型18例，2A型5例，2B型4例。前外侧入路组患者男24例，女14例，年龄16～65岁，平均（39.22± 4.13）岁。受伤至手术时间2～11 d，平均（4.54± 1.24）d。受伤原因：摔倒17例，交通事故17例。高处坠落4例；骨折左侧20例，右侧18例。Bryan-Morrey分型：Ⅰ型19例，Ⅲ型5例，Ⅳ型14例。Dubberley分型：1A型12例，1B型15例，2A型5例，2B型6例。经统计学分析，2组患者性别、年龄、受伤至手术时间、Bryan-Morrey分型、Dubberley分型等基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法外侧入路组：患者入手术室后气管插管全身麻醉，在外上髁的中心位置做切口，近端于肱桡肌和肱三头肌间的位置进入，远端于肘肌与尺侧腕伸肌间的位置进入，将肱骨外髁后方充分暴露，再从桡侧腕短伸肌与指总伸肌间的位置进入沿着向前方继续剥开将肱骨小头充分暴露，但是要注意从外侧副韧带的前方和后方显示肘关节进行复位，采用克氏针临时固定，C型臂X射线确认复位后使用3.0 mm的AO空心钉经外侧髁由后向前或由外向内固定骨折块，尽量不经关节面拧入，螺钉尖要处于软骨下方的位置，再使用2.0 mm塑型的AO“T”型接骨板覆贴于肱骨小头的骨折端的前外缘，并使用2枚螺钉将钢板的近端固定，压紧肱骨小头骨块防止其向近端移动，活动肘关节未出现异常、阻塞、摩擦音后将关节囊缝合后放置引流条关闭切口，术后支具固定，并积极抗感染治疗［4］。前外侧入路组：患者入室后气管插管全身麻醉，在肘部上5 cm处沿着肱二头肌外缘并弧形跨过患侧的肘关节，再沿着肱桡肌向下方至肘关节下方5 cm的位置将桡神经和肱桡肌向外侧充分拉开，再将肱肌向内侧拉开，使关节囊充分暴露并切开使肱骨远端前方骨块充分暴露，可见滑车尺侧骨折线并进行复位，复位成功后内固定方法与外侧入路组患者一致［5］。

1.3 临床疗效与观察指标参照Bilsel等［6］研究制订肘关节活动情况评价标准，依据Mayo肘关节功能评分（MEPS）评价患者的肘关节活动程度，主要分为疼痛、活动度、稳定性和日常功能4个方面，满分100分，分数越高说明患者肘关节活动度越好，优：MEPS≥95分，良：75～94分，可：60～74分，差：低于60分，优良率=优秀率+良好率。

记录、随访2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生情况，并进行比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用完全随机设计的t检验，计数资料以［n（%）］表示，肘关节活动度为多分类等级资料，组间比较采用Mann Whitney-U分析，非等级资料的组间比较采用完全随机设计的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较2组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表12 组患者手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较（x±s）

2.22 组患者术后6个月肘关节活动情况比较术后6个月外侧入路组患者的肘关节活动优良率为92.11%，较前外侧入路组患者的76.32%显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.32 组患者术后并发症发生情况比较外侧入路组、前外侧入路组患者术后并发症发生率分别为7.89%和10.53%，2组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

肱骨远端冠状面剪切骨折并不常见于临床骨伤科，是一种较为复杂的肱骨远端骨折，多数是患者肱骨小头和滑车关节面的联合骨折，有些患者合并肱骨远端外侧柱以及肱骨滑车后部分骨折［7］，其主要损伤机制是由于直接暴力通过前臂传道至伸直位的肘关节，致使肱骨小头和肱骨滑车发生骨折并出现移位，碎块通常会移至到肘关节的前方冠状窝内，尺骨和桡骨的运动受到影响，肘关节的屈曲活动影响显著，若不能及时的处理，肘关节功能受到影响，致使患者出现创伤性关节炎［9-10］。

表22 组患者术后6个月肘关节活动情况比较［n（%）］

表32 组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

切开复位内固定是常用治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的方法，但是采用何种入路途径为优，临床尚未有明确的定论，外侧入路能够将肘关节充分暴露，根据需要剥离外侧副韧带的肱骨起点，可以将患者肘关节内侧韧带为轴向外旋转，增加暴露，可以清晰地显露肘关节的外侧，前方能够达到肱骨小头，后方能够直到鹰嘴窝部分，处理大部分肱骨远端冠状面剪切骨折优势明显，同时避开患者的桡神经，避免对患者神经的损伤，较为安全［11］，但是由于其不能充分暴露滑车桡侧部分，对于滑车桡侧与肱骨小头骨折线的患者，效果较差，且虽然术中可以根据需要剥离外侧副韧带，但是要及时修复［12］。前外侧入路可直接暴露肱骨远端前外侧，肱骨小头及滑车的桡侧半清晰可见，能够自前方复位固定骨折块，采用螺钉自前向后将肱骨小头和滑车的骨折固定，且术中不需要剥离外侧副韧带，减少了对外侧稳定结构造成的损伤，但是其暴露部分略显局促，肱骨远端的关节面难以显示，当出现压缩性骨块的时候，暴露不充分并且固定不明确，预后较差，术中容易伤及患者的桡神经，对其术后康复造成影响［7］。因此切口复位内固定入路的选择要综合患者具体的骨折形态及位置以及外侧副韧带的损伤情况来考虑，前外侧入路适合处理滑车骨折块较大且与肱骨小头分开，且远端无明显压缩病例。而一般情况下仍考虑采用外侧入路效果更佳。

本研究发现，外侧入路手术治疗的患者在术后6个月后肘关节活动的优良率为92.11%，显著高于前外侧入路组，表明外侧手术入路切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折可显著提高临床疗效，促进患者肘关节功能的恢复，并且2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），并发症的发生率分别为7.89%和10.53%，差异无统计学意义（P＞0.05），表明外侧手术入路切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折较前外侧入路手术治疗并未增加对患者的创伤，术后并发症也未提高，安全性较好，与Ruchelsman等［13］研究一致。

综上所述，外侧入路手术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折较前外侧入路更优，患者术后肘关节的活动恢复优于前外侧入路治疗，且并发症发生率并未提高，安全性较好，值得进一步在临床上推广，但是在术中要注意外侧副韧带的修复。

［1］赵思淳，徐龙，黄富国.肱骨远端冠状面剪切骨折的诊疗进展［J］.华西医学，2015，30（2）：380-381.

［2］陈刚，阮建伟，陈滔.肱骨远端冠状面骨折的诊治体会［J］.临床骨科杂志，2014，17（1）：53-55.

［3］赵定麟，赵杰，王义生.骨与关节损伤［M］.北京：科学出版社，2007：226-227.

［4］王建波.肘前入路螺钉固定治疗成人肱骨远端冠状面骨折［D］.大连：大连医科大学，2012.

［5］Ashwood N，Verma M，Hamlet M，et al.Transarticular shear fractures of the distal humerus［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：46-52.

［6］Bilsel K，Atalar AC，Erdil M，et al.Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（6）：797-804.

［7］Dubberley JH，Faber KJ，MacDermid JC，et al.Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（1）：46-54.

［8］McKee MD，Jupiter JB，Bamberger HB.Coronal shear fractures of the distal end of the humerus［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（1）：49-54.

［9］Giannicola G，Sacchetti FM，Greco A，et al.Open reduction and internal fixation cornbined with hinged elbow fixator in capitellum and trochlea fractures［J］.Acta Orthop，2012，81（2）：228-233.

［10］Elkowitz SJ，Po1atsch DB，Egol KA，et al.Capitellum fractures：a biomechanical evaluation of three fixation methods［J］.J Orthop Trauma，2002，16（7）：503-506.

［11］Mighell M，Virani NA，Shannon R，et al.Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：38-45.

［12］王磊，陈云丰，安智全，等.外侧Kaplan入路治疗成人肱骨远端冠状面骨折［J］.中华骨科杂志，2010，31（5）：491-495.

［13］Ruchelsman DE，Tejwani NC，Kwon YW，et al.Coronal plane partial articular fractures of the distal humerus：current concepts in management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2012，16（12）：716-728.

（吴迪编辑）

Comparison of Clinical Efficacy of Two Surgical Approaches in the Treatment of Humeral Distal Coronal Shear Fracture

GONG Wei，LIU Wei，JIANG Jun，SUN Zili，GAN Quan，ZHU Dong
（Department of Orthopedics，The First People's Hospital of Honghe State，Honghe 661199，China）

Objective：To compare the clinical efficacy of two surgical approaches in the treatment of humeral distal coronal shear fracture.Methods：A total of 76 cases of patients with humeral distal coronal shear fracture were randomly divided into the lateral approach group and the anterolateral approach group.They were treated with open reduction and internal fixation.The operative time，blood loss，fracture healing time，elbow movement at 6 months after surgery and postoperative complications were compared between the two groups.Results：The operative time，blood loss and fracture healing time had no significant difference between the two groups（P＞0.05），while patients in the lateral approach group at 6 months after surgery showed better elbow movement，and the excellent and good rate reached 92.11%，which was significant higher than 76.32%in the anterolateral approach group（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusions：The lateral approach for surgical treatment of humeral distal coronal shear fracture shows better postoperative elbow joint recovery activities and the complication rates did not increase，which is worth spreading in clinical practice，but it need to pay enough attention to the lateral collateral ligament repair.

lateral approach；anterolateral approach；humeral distal coronal plane；open reduction and internal fixation

R687.32

A

1008-2344（2017）02-0115-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.02.014

2016-08-22