孟庆良，孟婉婷，展俊平，范 围

(1.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

·临床研究·

督灸联合西药治疗早期肾虚督寒型强直性脊柱炎30例*

孟庆良1，孟婉婷2，展俊平1，范 围1

(1.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州450002； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

目的：观察督灸联合西药治疗早期肾虚督寒型强直性脊柱炎的临床疗效。方法：选择60例早期肾虚督寒型强直性脊柱炎患者，按1∶1的比例随机分为两组，对照组给予柳氮磺吡啶肠溶片、加洛索洛芬钠片；治疗组在对照组治疗基础上给予督灸疗法。两组均治疗12周后判定疗效。结果：治疗组临床痊愈0例，显效7例，有效20例，无效3例，有效率为90.0%；对照组临床痊愈0例，显效3例，有效18例，无效9例，有效率为70.0%。两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。结论：督灸联合西药治疗早期肾虚督寒型强直性脊柱炎疗效确切。

强直性脊柱炎/中西医结合疗法；肾虚督寒型；督灸；关节活动度；观察

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以中轴关节慢性进行性炎症为主的自身免疫性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和髋关节，可致关节软骨及骨的破坏，甚至引起脊柱完全强直，严重影响患者的关节功能[1]。治疗AS的主要目标就是缓解疼痛、改善关节活动度、提高患者生活质量。2016年1月—2017年1月，笔者采用督灸联合西药治疗早期肾虚督寒型强直性脊柱炎30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院风湿病科门诊及住院部收治的早期肾虚督寒型强直性脊柱炎患者60例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组男26例，女4例；年龄平均(26.56±6.10)岁；病程平均(3.81±1.10) a。对照组男27例，女3例；年龄平均(26.60±6.44)岁，病程平均(3.90±1.31) a。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

西医诊断按照参考文献[2]的标准。符合国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)中轴SpA新分类标准；X线证实的骶髂关节炎≤2级。中医诊断标准按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[3]中关于肾虚督寒证的诊断标准，主证：腰背疼痛，夜甚晨僵，腰部不能转摇，俯仰受限，遇寒加重，得热则舒，或兼男子阴囊湿冷，女子白带清稀，舌苔薄白或白厚，脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细，或弱小。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准的患者。②年龄≤70岁。③使用其他二线药物者，应停用其他二线药物1个月后纳入。

3.2 排除病例标准

①合并有心脑血管、肺、肾脏等重要脏器疾病，以及严重关节外表现，比如高热、神经系统血管炎、间质性肺炎等，需要使用激素治疗者；②孕妇或哺乳期患者；③患有精神病或因其他原因不能配合的患者。

4 治疗方法

对照组给予柳氮磺吡啶肠溶片(上海福达制药有限公司生产，国药准字H31020557)，第1周1次0.25 g，1 d 3次；第2周1次0.5 g，1 d 3次；第3周1次1 g，1 d 2次，以后就以此剂量口服。洛索洛芬钠片(上海三共制药有限公司生产，国药准字H20030769)，1次60 mg，每日不超过3次。治疗组在对照组治疗基础上给予督灸疗法治疗，选择督脉的大椎穴至腰俞穴作为施灸部位。操作方法：患者裸背俯卧于床上，准确取穴后，给施术部位消毒，然后涂抹姜汁、撒督灸粉、敷盖桑皮纸，将预先准备好的姜泥铺在桑皮纸中央，形如梯形，放置并点燃艾炷，燃完3 壮后取下姜泥。两组均治疗12周后判定疗效。

5 观测指标及方法

体征(指地距、枕墙距)、疼痛评分、Bath强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)[4]、Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)[5]、ESR、CRP以及安全性指标(血常规、肾功能、肝功能)。具体标准如下：指地距、枕墙距均以0 cm为正常标准；ESR≥30 mm/h(魏氏法)；CRP≥20 mg/L；疼痛评分、BASDAI 指数、BASFI 指数中每一项问题均采用 VAS 水平视力对照尺评价，以0～10分计，最后每一指数总分均换算为0～10分计算，VAS标尺不标注刻度(除外BASDAI指数中晨僵时间)，见图1。

图1 VAS(0～10 cm)视觉模糊评分尺

6 疗效判断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[6]的标准。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%。

西医疗效按照参考文献[7]的标准。①患者对疾病活动的总体评价：最近 1 周情况用 10 cmVAS 来衡量。②患者对疾病疼痛的总体评价：用10 cm目测标尺(VAS)估计近1周由于 AS 所致的夜间疼痛和由于 AS 所致的疼痛(不分昼夜) 。③BASDAI 指数。④BASFI 指数。ASAS20：以上4项中至少有3项改善≥20%和数据绝对改善大于或等于 1 cm(用0～10 cm目测标尺(VAS)。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经秩和检验，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8.2 ASAS20疗效评价对比

见表2。两组对比，经卡方检验，χ2=2.70,P>0.05,差别无统计学意义。

表2 ASAS20疗效评价对比 例

8.3 两组治疗前后疼痛评分、BASDAI指数、BASFI指数对比

见表3。

表3 两组治疗前后疼痛评分、BASDAI指数、BASFI指数对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比,##P<0.01。

8.4 两组治疗前后临床体征改善对比

见表4。

表4 两组治疗前后临床体征改善对比±s

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05,##P<0.01。

8.5 两组治疗前后 ESR、CRP改善对比

见表5。

组 别例数时间ESR/(mm·h-1)CRP/(mg·L-1)治疗组30治疗前63.26±20.1927.56±9.86治疗后23.83±16.12**#7.49±6.01**#对照组30治疗前62.24±19.2728.18±10.63治疗后13.18±16.11**3.92±5.27**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

9 不良反应

治疗组不良反应发生率为20.0%，其中出现胃肠道不适症状4例，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高2例。对照组不良反应发生率为23.3%，其中出现胃肠道不适症状4例，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高3例，经对症治疗后均能完成12周疗程。

10 讨 论

强直性脊柱炎的发病机制尚未明确，主要病变部位为脊柱和骶髂关节，发病率为0.1%～0.8%，男女比例约为3∶1，致残率30%，可致韧带骨化、脊柱强直、关节活动度丧失，致使将近1/3的患者无法正常生活和工作，痛苦和损失非常巨大[8]。同时，强直性脊柱炎是一种系统性疾病，随着疾病的进展常出现主动脉炎、肺纤维化等关节外表现，从而增加死亡风险[9]。

目前的治疗方法尚不能根治AS，治疗的目标主要在于缓解病情，常用的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等[10]。其中非甾体抗炎药通过大量的临床随机对照试验，已经证明其在治疗初期使用是极有必要的，但是此类药物虽然能迅速缓解症状，却不能有效的延缓病情[11]。传统的慢性治疗风湿药物如：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙、来氟米特、只能延缓病情，预后的作用均缺乏证据[12]。生物制剂的使用日益广泛，但是具体作用和患者的敏感程度尚需要更深入的研究，如：阿达木单抗，有报道认为其作用迅速并能改善症状，但价格昂贵。另外，美国FDA对依那西普等药的严重副作用提出警示[13]。

中医学认为：AS的发病机制一般与素禀不足、肾督亏虚、风寒湿邪入侵有关，内外合邪而发病为共识[14]。早期AS以实证、虚实夹杂为主，中后期以虚证为主。中药复方的辨证论治治疗AS，其相关系统性样本研究已报道甚多[15]，而中医学传统特色治疗如针灸、推拿、穴位贴敷、督灸等，虽然已取得不错的临床基础疗效[16]，但机制研究相对较少，因此，选取合适的研究方法，进行深入的探索和分析，有助于促进中医传统治疗方法的在临床上的广泛运用，亦加快从实践医学向循证医学的转化。督灸是中医传统特色治疗方法，基于临床实践，发现其对早期强直性脊柱炎肾虚督寒型患者的中轴关节活动度有改善作用，但其机制尚不明确。督灸是一种以《素问·骨空论》记载的“督脉生病治督脉，治在骨上”和《素问·调经论》记载的“病在骨，焠针药熨”为理论基础的传统外治疗法。本疗法的主要特点在于激发协调诸经，平衡阴阳、抵御病邪、温通气血、调整虚实，从而补肾通督、温阳柔筋、祛寒除湿、通痹止痛，对于 AS 的治疗具有明显的优势。其施灸面较广，艾炷较大，温通力较强，取材方便、治疗范围广、不良反应少，患者痛苦少，是中医临床治疗强直性脊柱炎特色疗法之一。督灸的作用机制研究方面，国内有学者通过红外热像技术、骨代谢及相关影像学检查等进行探索，取得初步进展，但均侧重于疗效的分析[17]；国外文献则提示：灸法在促进能量代谢[18]、修复细胞、增强免疫力[19]等方面有疗效，并且人的活动能力和强直性脊柱炎的发病率、病情进展密切相关[20]，而督灸恰恰在改善中轴关节活动度方面有疗效，因此，利用现代技术手段，明确督灸改善关节活动度、减缓僵痛症状的初步作用机制，对延缓强直性脊柱炎的病情进展是有积极意义的。

本研究结果提示：督灸联合常规西药治疗AS有显著的临床疗效，不仅能明显改善患者指地距、枕墙距等临床体征，还能明显改善临床症状，同时对ESR、CRP等炎症指标也有明显的改善。督灸对早期肾虚督寒型强直性脊柱炎患者关节活动度能起到明显的改善作用，临床疗效确切，值得推广运用。同时，督灸改善关节活动度的作用机制，仍需利用现代技术手段进行更加深入的研究。

11 参考文献

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(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)05-0014-04

R245.8

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.06

河南省科技厅科技攻关项目(162102310447)

2017-03-03；

2017-04-17