丁顺，余茂武

(福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100)

细菌性阴道病细胞病理学分析

丁顺，余茂武

(福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100)

目的：分析宫颈液基细胞学线索细胞诊断误区及细胞改变情况。方法：分析2015年1月—2016年8月门诊、住院或体检的4 969 例患者宫颈液基细胞学检查结果及细菌感染情况、误诊情况及细胞改变情况。结果：诊断线索细胞者475 例，占9.56%，线索细胞合并上皮细胞异常13 例，合并白色念珠菌7 例，合并滴虫4 例，合并放线菌2 例。细菌感染常引起的鳞状上皮细胞改变包括核固缩、退变及核周空晕，鉴别诊断主要为鳞状上皮细胞乳酸杆菌覆盖、血液成分背景。结论：宫颈细菌感染与促上皮细胞异常作用无明显相关性，熟练掌握病原细菌镜下特点及其引起的细胞改变在避免误诊误治方面具有重要意义。

液基细胞学；线索细胞；细菌性阴道病

宫颈液基细胞学检查主要用于宫颈癌前病变的筛查，对微生物感染也有提示意义[1]，其应用在全世界范围已经非常普遍。宫颈最常见的微生物感染为细菌，细菌感染会引起女性阴道菌群失调，导致细菌性阴道病，液基细胞学检查具有病理诊断意义的是线索细胞的出现，然而笔者发现线索细胞有时也容易误诊，为此复习了475 例宫颈液基细胞学诊断为线索细胞的病例，讨论其诊断误区和细胞改变情况。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年1月—2016年8月4 969 例门诊、住院以及体检女性患者(其中体检752 例)进行了宫颈液基细胞学TBS检查。诊断线索细胞者475 例(其中体检64 例)，占9.56%，年龄21～73 岁，其中妊娠期10 例，流产1 例，不孕症7 例，子宫肌瘤35 例，227 例患者临床诊断为阴道炎，多数患者无明显症状。

1.2 方法

采用一次性宫颈专用无菌细胞刷顺时针或逆时针刷3～5圈取宫颈鳞-柱交界处黏膜的脱落细胞，刷取后置入细胞保存液中并及时送检。细胞标本采用美国Cytyc公司ThinPrep2000液基膜式薄层细胞学检测(TCT)设备进行制片，然后进行全自动巴氏EA染色，中性树胶封片，由笔者显微镜下阅片，采用TBS诊断报告系统出具细胞学报告。

1.3 TBS线索细胞诊断标准[1]

鳞状细胞被一层细菌(即球杆菌)覆盖，使细胞膜模糊不清，形成所谓的线索细胞，液基涂片下背景是干净的。

2 结 果

细菌感染年龄分布：21～30 岁52 例，31～40 岁120 例，41～50 岁229 例，51～60 岁68 例，61 岁以上6 例，显示最好发于31～50 岁。4 969 例患者诊断线索细胞者475 例，占9.56%。体检患者752 例，线索细胞诊断64 例，占8.51%；门诊或住院4 217 例，线索细胞诊断411 例，占9.75%，显示门诊或住院线索细胞诊断率略高于体检患者。

细菌感染炎症情况：轻度炎症305 例，中度炎症146 例，重度炎症24 例。细菌合并感染情况：白色念珠菌7 例，滴虫4 例，放线菌2 例。细菌合并宫颈上皮细胞异常情况：高级别鳞状上皮内病变(HSIL)1 例，不除外高级别上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)1 例，低级别鳞状上皮内病变(LSIL)3 例，不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)8 例。细菌感染常引起的鳞状上皮细胞改变包括核固缩、退变及核周空晕，鉴别诊断主要为鳞状上皮细胞乳酸杆菌覆盖、血液成分背景，见图1。

A B C D

3 讨 论

细菌性阴道病的发生与很多因素相关，包括性生活次数增加、阴道冲洗次数过多、经期不清洗外阴、男性性生活前不清洗外阴、不使用避孕套避孕等[2]。约10%的就诊女性存在该疾患，发病率高，且易复发，孕期会引起绒毛膜炎、胎膜早破、早产等风险[3]，与不孕也密切相关[4]。另外，还会引起阴道分泌物增加，白带有鱼腥臭味及外阴痛痒灼热等症状，因此，正确诊断并及时治疗显得很重要。资料显示，细菌感染几乎可以发生在成年人中的所有年纪，多发于31～50 岁，绝经后较少见；可以出现于子宫肌瘤、妊娠、流产、不孕症等患者；可以合并其他微生物如白色念珠菌、滴虫及放线菌等；可以合并宫颈上皮细胞异常，与之前的研究相比，似乎与促上皮异常作用无明显相关性[5]，然不少研究却认为其能增加高危型HPV病毒感染风险[6-7]，由于本资料病例有限，尚需进一步研究。细菌感染与就诊部门(门诊、住院及体检)无明显相关性，这可能与其高感染率及多数患者无明显症状有关。细菌性阴道病检测方法主要有：涂片镜检、胺试验、培养法、生化法、荧光抗体法等，各检测手段均具有各自的优缺点，本资料方法属于涂片镜检，采用的是液基制片、巴氏染色后镜检，较为直观可靠。多数学者认为涂片中线索细胞数量大于20%方可以做出“菌群变化，提示细菌性阴道病”的诊断，但在实际阅片中不易衡量，线索细胞数量阅片时估算难免有所出入，且在TBS判读标准中并未指明需大于20%这一比值，因此笔者认为能明确看到线索细胞即是菌群失调的表现，据我们仔细观察，在这些病例中几乎找不到正常状态下存在的乳酸杆菌，能看到线索细胞即表明病原细菌的数量已占有优势，提示阴道菌群失调。细菌感染相关镜下特点并分析如下：第一，炎症背景。细菌感染患者中、重度炎症约占35.79%(170/475)，多数患者炎症反应较轻，与滴虫、白色念珠菌及放线菌感染不同，后者中、重度炎症居多。第二，细胞改变。细菌感染常会引起鳞状上皮细胞改变，包括：核固缩、核退变及核周空晕，细胞死亡后形成影细胞，除此之外，还有鳞状上皮细胞嗜色性质的改变(如偶尔出现双嗜色性)等，这些改变均非特异。滴虫及白色念珠菌感染也常引起核退变及核周空晕，但也常引起核反应性增大、胞浆明显嗜酸性红染，并还有各自的特点，如滴虫引起虫噬样改变，白色念珠菌引起烤肉串样改变等。鳞状上皮细胞改变常提示宫颈感染性病变，表现多样，对诊断有辅助作用。线索细胞诊断误区主要包括：第一，炎症刺激或某些生理状态下，正常乳酸杆菌增多，覆盖于鳞状上皮细胞表面，酷似线索细胞(见图1中的图A和图B)。第二，血液成分背景易使线索细胞漏诊(见图1中的图C和图D)。第三，放线菌、纤毛菌等的干扰。放线菌及纤毛菌同属细菌，掌握各自特点可使鉴别容易。需注意的是合并存在的情况，比如细菌合并放线菌、其他微生物或上皮细胞异常，实际工作过程中我们发现，由于细菌覆盖使上皮细胞核有时不易辨认，可使少部分宫颈癌及癌前病变漏诊。笔者认为：“线索细胞”低倍镜(×100甚至×40倍镜)下不确定时，最好是高倍镜(×400)下看到球形杆菌，结合细菌感染引起的细胞改变，全面仔细阅片后再给出判读意见，以免误诊。细菌性阴道病目前临床主要采用甲硝唑抗菌治疗，因其是由于阴道菌群失调、乳酸杆菌减少而以加德纳菌为主的混合感染而致，故以乳杆菌活菌联合甲硝唑局部用药予以治疗[8]，针对病因及微生态特点，具有疗效快、不良反应小的优点。预防重于治疗，养成良好的卫生习惯、避免破坏阴道内环境才是关键，定期进行宫颈细胞学检查，做到早诊断早治疗。

综上所述，宫颈液基细胞学检查在细菌性阴道病的诊断上具有重要意义，线索细胞的诊断并不难，掌握诊断误区及其细胞改变情况，能有效避免误诊。线索细胞像是给宫颈鳞状上皮细胞蒙上了一层“面纱”，揭开了它，可以使宫颈细胞学诊断变得更为直观容易。

[1]DIANE S，RITU N.子宫颈细胞学Bethesda报告系统[M].黄受方，张长淮，余小蒙，译.北京：人民军医出版社，2009.

[2]李东燕，廖秦平.细菌性阴道病发生的危险因素分析[J].中国微生态学杂志，2015，27(4)：480-482.

[3]王丽菊，安晓娜，邓海娟，等.早期筛查及治疗对妊娠期细菌性阴道病的意义[J].中国性科学，2015，24(9)：101-103.

[4]陈麻秀，施月春，贺展望，等.不孕妇女生殖道感染病原学研究[J].中华医院感染杂志，2015，25(20)：4 767-4 771.

[5]丁顺，余茂武，宁佳羽，等.液基细胞学检测在宫颈疾病诊断中的应用[J].中外医学研究，2015，13(11)：68-70.

[6]韦敏，林晓琰，黄宁，等.南宁市妇女人乳头状病毒感染状态及危险因素调查[J].重庆医学，2015，44(25)：3 558-3 561.

[7]江雪芳，蔡仁燕，李洁明，等.人乳头状瘤病毒感染与生殖道常见微生物感染的相关性研究[J].中国妇幼保健，2016，31(1)：113-114.

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1671-8631(2017)06-0451-03

R711.3

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2016-11-01

(本文编辑：王作利)

丁顺(1982— )，男，湖北省咸宁市人，学士学位，主治医师，主要从事病理学诊断工作。