舒适

两种不同机械通气方法抢救老年重症呼吸衰竭的疗效对比

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目的 探究有创无创序贯机械通气与持续有创机械通气抢救老年重症呼吸衰竭的疗效。 方法 选取我院在2013年12月至2015年12月期间收治的、符合纳入标准的老年重症呼吸衰竭病人150例,分为2组,试验组(n=75)接受有创无创序贯机械通气,对照组(n=75)予以持续有创机械通气。观察2组的呼吸机相关性肺炎的发生率、机械通气时间、再插管率等情况;治疗后3 d,空腹抽血4 ml,测定肾上腺素(E),肾素(R),去甲肾上腺素(NE),血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)等指标;治疗后1 d分析所有病人的血气相关指标。 结果 与对照组相比,试验组的呼吸机相关性肺炎的发生率(χ2=7.670,P<0.001)、机械通气时间(t=19.533,P<0.001)、再插管率(χ2=6.000,P=0.014)、死亡率(χ2=14.025,P<0.001)、住院时间(t=28.569,P<0.001)等均有所降低;E(t=33.806,P<0.001)、NE(t=26.095,P<0.001)、R(t=32.468,P<0.001)、ATⅡ(t=24.609,P<0.001)等水平较低;动脉血二氧化碳分压(PaCO2)降低(t=13.486,P<0.001);pH值(t=36.490,P<0.001)、动脉血氧饱和度(SaO2)(t=10.605,P<0.001)以及动脉血氧分压(PaO2)(t=21.524,P<0.001)升高。 结论 有创无创序贯机械通气可以提高治疗效果,降低病人的应激水平,改善血气,提高病人的预后效果。

有创无创序贯机械通气; 持续有创机械通气; 呼吸衰竭; 疗效

辅助呼吸是呼吸衰竭重要的抢救方法之一,临床上常用有创通气维持病人呼吸,不仅增加了呼吸机相关性肺炎的风险,而且导致病人难以摆脱呼吸机[1]。为此,我院运用有创无创序贯机械通气对老年重症呼吸衰竭病人进行治疗,取得较好效果,现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院收治的150例老年重症呼吸衰竭[2]病人,其中75例病人予以有创无创序贯机械通气治疗,另75例予以持续有创机械通气进行治疗。在试验组中,男42例,女33例;年龄61～82岁,平均(71.89±10.69)岁;病程2～10月;COPD 32例,肺水肿8例,肺纤维化11例,腹部手术3例,重症肺炎21例。在对照组中,男41例,女34例;年龄62～82岁,平均(72.13±10.48)岁;病程3～10月;COPD 34例,肺水肿10例,肺纤维化10例,腹部手术2例,重症肺炎19例。2组比较,年龄、性别、病程、病因,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除

1.2.1 纳入标准:(1)符合临床诊断的呼吸衰竭,且有明确的血气分析指标,并有详细的入院记录;(2)年龄≥60岁;(3)在我院行机械通气治疗,气管插管,具有较好的依从性。本研究经我院伦理委员会批准，并经病人家属知情同意。

1.2.2 排除标准:(1)有严重肝肾疾病、凝血功能障碍、糖尿病者;(2)中途转院或出院者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:(1)祛痰,抗感染等药物支持治疗;(2)纠正电解质紊乱;(3)抗心力衰竭;(4)持续有创机械通气,选择通气和压力支持模式,调节自主呼吸支持模式至7 cmH2O左右,间隙按需通气模式至6次/min左右。

1.3.2 试验组:初期治疗与对照组一致;当病人临床症状、体征减轻后,提前拔除气管插管,改用无创呼吸,设置通气频率在10～14次/min。条件:(1)病人意识清醒,无需插管保护,防止胃食道反流或胃出血者;(2)鼻面部无创伤,对氧气罩耐受;(3)血流动力学稳定;(4)若出现肺部感染控制窗,则立即拔管[3]。

1.4 观察指标 (1)观察2组的呼吸机相关性肺炎[4]的发生率、机械通气时间、再插管率、死亡率、住院时间、PaO2/FiO2变化情况;(2) 治疗后3 d,所有病人均空腹抽血4 ml,检测血清肾上腺素(Adrenaline,E),肾素(Renin,R),去甲肾上腺素(Noradrenaline,NE),血管紧张素Ⅱ(AngiotensinⅡ,ATⅡ)等水平;(3)治疗后1 d,对病人进行血气分析,测定动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2),并记录呼吸频率等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验;计量资料采用百分表示,组间比较采用 χ2检验,若P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人治疗效果比较 与对照组相比,试验组的呼吸机相关性肺炎的发生率(P<0.001)、再插管率(P=0.014)、死亡率降低(P<0.001);机械通气时间(P<0.001)、住院时间(P<0.001)和氧合指数(PaO2/FiO2)恢复时间(P<0.001)均缩短。见表1。

2.2 2组血气相关指标成组 与对照组比较,试验组治疗后1 d, 呼吸频率下降(P<0.001),PaCO2降低(P<0.001),pH值(P<0.001)、SaO2(P<0.001)以及PaO2(P<0.001)升高。见表2。

2.3 2组应激反应成组 与对照组相比,试验组的E(P<0.001)、NE(P<0.001)、R(P<0.001)、ATⅡ水平(P<0.001) 均有所下降。见表3。

表1 2组治疗效果比较(n=75)

表2 2组血气相关指标比较

表3 2组应激反应情况比较

3 讨论

呼吸衰竭是由于各种原因引起的外呼吸严重障碍,在氧气充足或静息状态下无法维持正常的气体交换,从而导致PaO2<60 mmHg,伴有或不伴有PaCO2>50 mmHg,进而引起一系列的生理功能和代谢紊乱的临床综合征[5]。呼吸衰竭的病因复杂,外呼吸的任何一环节病变都可能导致呼吸衰竭,例如呼吸道阻塞、肺血管病变、胸廓病变、神经中枢病变,周围神经病变以及肺组织病变等[6-7]。临床上常按照血气分析类型,将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭[8],病人常有呼吸困难、呼吸频率加快、发绀、狂躁、昏迷、消化道出血等临床症状,严重者可能出现心力衰竭、休克等症状[9]。

目前,临床常采用的呼吸衰竭抢救措施是气管切开、气管插管以及呼吸机辅助呼吸。有创通气可以改善机体缺氧状态,较好地纠正二氧化碳潴留,为治疗创造更好的条件。有创呼吸具有较广泛的适用条件：(1)一般治疗无效者;(2)呼吸不规则,>30次/min或<8次/min;(3)有呕吐、误吸的可能发生;(4)合并多脏器功能衰竭;(5)pH<7.20,PaO2<45 mmHg,伴有或不伴有PaCO2>70 mmHg者等[10-11]。其适用于大多数病人,但有创呼吸是有创的,提高了病人的感染风险;增加费用的同时,增加了医护人员的工作量,增加了医疗负担和家庭经济负担,且易造成呼吸机依赖。

近年来,临床上为了降低呼吸机相关性肺炎的发生率,减轻医务人员和病人的负担,提出了有创无创序贯机械通气[12],即在病人的呼吸衰竭症状明显改善,临床症状大幅好转的时候,病人虽不能撤出呼吸机,但可提前拔除气管插管,改用无创通气来帮助病人进行辅助呼吸。其具有降低感染的发生以及促进自主呼吸恢复的两大特点[13]。为此,我院选取在2013年12月至2015年12月期间收治的、符合纳入标准的150例老年重症呼吸衰竭病人,对比有创无创序贯机械通气与持续有创机械通气对抢救老年重症呼吸衰竭的疗效,来验证有创无创序贯机械通气的安全性和有效性。

通过本文可以看出,与持续有创机械通气组相比，有创无创序贯机械通气的呼吸机相关性肺炎的发生率、再插管率、死亡率降低;机械通气时间、住院时间和PaO2/FiO2恢复时间均缩短,说明有创无创序贯机械通气可以降低病人感染率,减少病人死亡,缩短住院时间,减轻病人经济负担。临床工作中,判断呼吸衰竭最主要的指标是血气分析指标[14],经有创无创序贯机械通气治疗后1 d,病人的 呼吸频率下降;PaCO2降低;pH值、SaO2以及PaO2升高,说明有创无创序贯机械通气可以使病人的症状趋于缓和,避免了出现急剧消耗状态。同时，有创无创序贯机械通气可以有效地降低E、NE、R、ATⅡ水平,增加肺血流量,减轻病人症状。

综上所述,有创无创序贯机械通气可以提高治疗效果,降低病人的应激水平,提高病人的预后效果。

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Comparison of two different mechanical ventilation methods in the treatment of severe respiratory failure in the elderly

SHUShi.
ICU,Ma’anshanPeople’sHospitalofAnhuiProvince,Ma’anshan243000,China

Objective To compare the efficacy of two different mechanical ventilation methods in the treatment of severe respiratory failure in the elderly. Methods 150 patients with severe respiratory failure from December 2013 to December 2015 in our hospital were randomly divided into control group(n=75) and experimental group (n=75). Control group were given continuous invasive mechanical ventilation, and the experimental group

invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation. The incidence of ventilator-associated pneumonia, the mechanical ventilation time and the rate of intubation were observed in the two groups. The levels of adrenaline(E), renin(R), noradrenaline, (NE), angiotensinⅡ(ATⅡ) were determined after treatment for one day. Blood gas analysis was performed in all patients. Results Compared to control group, the incidence of ventilator-associated pneumonia(χ2=7.670,P<0.001), the mechanical ventilation time (t=19.533,P<0.001) and the rate of intubation(χ2=6.000,P=0.014) were decreased in the experimental group; The levels of E(t=33.806,P<0.001), NE(t=26.095,P<0.001),R(t=32.468,P<0.001), ATⅡ(t=24.609,P<0.001)were lower; PaCO2concentration was decreased(t=13.486,P<0.001);pH value(t=36.490,P<0.001), SaO2(t=10.605,P<0.001), PaO2(t=21.524,P<0.001)were increased. Conclusions The invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation can improve the therapeutic effect, reduce the level of stress and improve prognosis in the elderly patients with severe respiratory failure.

invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation; continuous invasive mechanical ventilation; respiratory failure; efficacy

243000安徽省马鞍山市，马鞍山市人民医院重症医学科

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.016

2016-08-10)