宋雪梅，黄晓洁

(江苏省徐州市妇幼保健院生殖医学中心，徐州 221009)

卵母细胞透明带透亮致密患者妊娠结局的影响因素分析

宋雪梅，黄晓洁*

(江苏省徐州市妇幼保健院生殖医学中心，徐州 221009)

目的 探讨年龄、移植策略、受精方式和不同促排卵方案对卵母细胞透明带透亮致密患者妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析23个透明带透亮致密的移植周期，根据患者年龄分为<30岁组和30～37岁组，依据移植策略分为新鲜周期移植和冻融周期移植，依据受精方式分为IVF组、ICSI组和早补救ICSI组，根据促排卵方案不同分为常规促排卵组和微刺激组，比较其对临床妊娠率、种植率、流产率和抱婴率的影响。 结果 两个年龄组的临床妊娠率、种植率、流产率和抱婴率均无统计学差异(P>0.05)；新鲜周期移植除临床妊娠率显著高于冻融周期移植外(70.0% vs.23.1%，P<0.05)，种植率、流产率和抱婴率均无统计学差异(P>0.05)；IVF组、早补救ICSI组和ICSI组的临床妊娠率、种植率、流产率和抱婴率均无统计学差异(P>0.05)；常规促排卵方案组和微刺激组的临床妊娠率、种植率、流产率和抱婴率均无统计学差异(P>0.05)。 结论 透明带透亮、致密、折光性强的患者行早补救ICSI可获得满意的临床结局；冻融胚胎移植人工辅助孵化减薄透明带并不能改善这部分患者的妊娠结局。

透明带透亮致密； 年龄； 移植策略； 受精方式； 妊娠结局

受精是精子和卵母细胞结合形成受精卵的过程[1]，透明带在受精过程中发挥重要作用：首先，获能精子与透明带结合发生顶体反应；其次，穿过透明带的精子与卵胞膜结合发生皮质颗粒反应[2]。在临床上，部分患者在体外受精过程中出现部分或完全受精失败，发生率10%～25%[3-5]。目前，受精失败的原因和机制并不是很清楚，但其中一部分患者出现透明带透亮、致密和卵周隙小的现象，早脱颗粒后常伴随IVF部分或完全受精失败[5]。本研究对本中心体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)过程中23个透明带透亮、致密和卵周隙小的周期进行分析，探讨影响该类患者妊娠结局的相关因素。

一、材料与方法

1.研究对象：2012年1月至2015年12月在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的卵母细胞透明带透亮、致密和卵周隙小的患者。

纳入/排除标准：不育原因为输卵管盆腔因素、不明原因和男方轻中度少、弱精等因素，排除子宫畸形、排卵障碍、腺肌症、子宫肌瘤和子宫内膜异位症的患者；取卵后4 h准备行ICSI或短时IVF授精的患者脱掉卵母细胞周围的颗粒细胞，发现卵母细胞透明带透亮、致密和卵周隙小。共纳入19例患者23个周期。

2.治疗方法回顾：(1)促排卵方案和体外受精：依据患者年龄、基础激素水平和窦卵泡数目等因素为患者选择常规促排卵方案或微刺激方案。B超监测卵泡发育，当两个主导卵泡直径≥18 mm时，结合E2水平，注射HCG 5 000～10 000 U，于注射后34～36 h经阴道B超引导下穿刺取卵；男方严重少精症或前次出现透明带异常者直接行ICSI，否则行常规IVF；精卵共孵育4 h后剥除卵母细胞周围的卵丘颗粒细胞，观察第二极体排出情况，有第二极体排出视为受精，对第二极体排出率<50%或未见第二极体排出的完全受精失败的IVF周期行早补救ICSI。(2)胚胎移植、妊娠判定及随访：精卵结合后第3天，根据卵裂球大小、均匀度及碎片占整个胚胎的比例和分布进行胚胎质量评估[6]。选择1～2个优质胚胎或可利用胚胎进行新鲜周期移植或冻融周期移植；微刺激方案为克服胚胎与子宫内膜发育不同步的问题均实施冻融胚胎移植，冻融胚胎均行人工辅助孵化。胚胎移植后11 d采外周血测β-HCG，阳性者3周后B超检查，若见宫腔内胎心搏动则确认为临床妊娠。

3.分析指标：患者一般资料(年龄、不育原因及年限)、辅助生殖治疗过程参数，并电话随访患者流产和分娩情况。

4.统计学处理：采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者一般资料：共纳入符合标准的19例患者23个周期。患者平均年龄28.8岁、平均不育年限5.1年；不育原因包括输卵管盆腔因素7例、不明原因4例、男方轻中度少弱精3例，男女双方因素5例；总体临床妊娠率43.5%、种植率30.8%、抱婴率70%。

2.不同年龄段患者的妊娠结局：按患者年龄分为<30岁组(8个病例11周期)和30～37岁组(11个病例12周期)。其中年龄<30岁组的临床妊娠率和种植率在数值上稍高，而抱婴率稍低，但均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

3.不同移植策略组的妊娠结局：新鲜周期移植组的临床妊娠率显著高于冻融周期移植组(P<0.05)；而新鲜周期移植组的种植率和抱婴率稍高于解冻周期移植组，流产率稍低于冻融周期移植组，但均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

4.不同受精方式组的妊娠结局：各组间的胚胎种植率、临床妊娠率及抱婴率均无统计学差异(P>0.05)，但IVF组的临床妊娠率和种植率略高于ICSI组和早补救ICSI组，早补救ICSI组的抱婴率略高于IVF组和ICSI组(表3)。

5.不同促排卵方案的妊娠结局：常规促排卵方案组和微刺激组的临床妊娠率、种植率、流产率和抱婴率均无统计学差异(P>0.05)，但常规促排卵方案组的临床妊娠率、种植率和抱婴率略高于微刺激组(表4)。

三、讨论

透明带在卵母细胞受精和胚胎发育过程中起重要作用[7-8]。人透明带在卵泡发育过程中形成，它是由卵母细胞分泌，主要由ZP1、ZP2、ZP3和ZP4这四种糖蛋白组成[9]。任何一种糖蛋白的缺乏都会引起透明带发生结构和功能的改变，进而影响卵母细胞受精和胚胎的发育潜能，导致不育[10]。

表1 年龄与妊娠结局的关系[n(%)]

表2 新鲜周期和冻融周期移植与妊娠结局的关系[n(%)]

注：与新鲜周期比较，*P<0.05

表3 受精方式不同与妊娠结局的关系[n(%)]

表4 促排卵方案与妊娠结局的关系[n(%)]

*注：其中4周期患者系第1个促排卵周期采用常规促排卵未获得临床妊娠者。在第2个促排卵周期采用微刺激方案促排卵脱掉卵母细胞周围的颗粒细胞仍出现卵母细胞透明带透亮、致密和折光性强的现象，其中1例25岁的患者在第2个周期ICSI方式受精，冻融周期移植1个非优质胚胎获得临床妊娠并活产，其余3例未获得临床妊娠。

有研究表明透明带厚度的改变受多种因素的影响，如年龄、基础FSH水平和外源性的卵巢刺激等[11-13]。本研究中透明带异常的典型表现为透亮、致密且折光性强，有4例患者在第2个促排卵周期更换促排卵方案后仍出现透明带透亮、致密和折光性强的现象，说明透明带异常与临床外源性的卵巢刺激促排卵无关，与赵静等[14]的报道一致。本研究分析年龄对透明带透亮、致密患者临床妊娠率、种植率和抱婴率的影响，发现<30岁和30～37岁组无统计学差异，虽然<30岁患者的临床妊娠率和种植率略高于30～37岁的患者。可能的原因是本研究的患者年龄相对较小，这个年龄段女性的生育能力还没有明显下降。本研究结果与Meijerink等[15]的研究结果相似，认为助孕治疗的低龄不孕女性(<40岁)的临床妊娠率随年龄增长没有明显下降的趋势。

本研究结果显示，新鲜周期移植的临床妊娠率、种植率和抱婴率均高于解冻周期移植，其中临床妊娠率有统计学差异。可能有以下几个原因：(1)新鲜周期移植的胚胎没有经过冷冻解冻过程，避免了玻璃化冻融过程中冰晶形成和渗透压改变影响胚胎的后续发育潜能；(2)新鲜周期移植的患者均为传统的刺激周期促排卵方案，这部分患者的卵巢储备功能较好；(3)微刺激方案中有4例系第一周期常规促排卵未获临床妊娠者，第2个周期为克服胚胎与子宫内膜发育不同步的问题均采取了冻融周期移植的策略；(4)冻融周期胚胎人工辅助孵化并未提高透明带透亮、致密患者的临床结局。

通常临床上根据男方精液情况和过往周期受精情况会提前拟定受精方式，而卵母细胞透明带透亮、致密和折光性强的这部分患者并无特殊临床表现，因此，临床医生可能会担心因受精方式的差异错过卵母细胞核质成熟的最佳时机影响这部分患者最终的助孕结局。有研究结果表明，行IVF周期的透明带透亮、致密的患者均行早补救ICSI，其临床妊娠率和种植率有可能会高于直接行ICSI组[14]。刘晓妍等[16]报道，行IVF治疗完全受精失败周期中，部分患者卵母细胞透明带折光性强且完全受精失败，占19.3%。本研究结果显示，透明带透亮、致密患者行IVF并未完全受精失败，5个行IVF周期的患者其临床妊娠率和种植率甚至高于早补救ICSI组和直接ICSI组，虽然无统计学意义。抱婴率方面，不同受精方式之间也无显著差异。这些结果提示受精方式的不同并未显著影响这部分卵母细胞透明带透亮、致密和折光性强患者的妊娠结局。

综上所述，对于透明带透亮、致密、折光性强且卵周隙小的患者，若早脱颗粒后观察其第二极体排出率小于50%可以直接行早补救ICSI，仍可以获得满意的临床结局；冻融胚胎移植人工辅助孵化减薄透明带并不能改善这部分患者的妊娠结局。另外，需要说明的是由于透明带透亮、致密和折光性强的患者在助孕治疗中所占的比例较小(回顾性分析了本中心4年的临床资料4 000余周期，也仅有23个周期)，由于周期数少，虽然满足了统计学的要求，仍然存在统计学效度不强的问题，今后仍需要大数据对这种类型患者进行进一步研究，以确定引起卵母细胞透明带透亮、致密的原因等问题，并最终改善这部分患者的临床结局。

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[编辑：罗宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.020

2017-02-08；

2017-03-17

江苏省妇幼健康科研项目(F201626)

宋雪梅，女，山东莱西人，博士，助理研究员，组织胚胎学专业.(*

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