郑嘉华，王玮*，王炳雷，张信贤，周晓静

(河北医科大学第二医院，1.生殖科；2.神经内科；3.妇产超声诊疗科，石家庄 050000)

·临床实践·

40例卵巢妊娠病例的临床分析

郑嘉华1，王玮1*，王炳雷2，张信贤1，周晓静3

(河北医科大学第二医院，1.生殖科；2.神经内科；3.妇产超声诊疗科，石家庄 050000)

目的 探讨卵巢妊娠的临床特征、有效诊治手段、相关发病机制以及辅助生殖技术(ART)中可能发生卵巢妊娠的相关因素及预防措施。 方法 收集并分析我院2011～2016年期间确诊的40例卵巢妊娠患者的病例资料，并分成两个时间段(2011～2013年与2014～2016年)观察其时间趋势。 结果 2014～2016年相对于2011～2013年，卵巢妊娠在异位妊娠中的占比呈上升趋势,但无统计学差异(2.14% vs.1.03%，P>0.05)；6年间共有4例卵巢妊娠发生于ART助孕患者，且全部集中在2014～2016年阶段；主要临床症状表现为：腹痛(90.0%)、停经(47.5%)、阴道出血(25.0%)；开腹治疗患者的住院天数[(9.5±2.1)d]显著长于腹腔镜治疗者[(5.2±1.9)](P<0.05)。 结论 卵巢妊娠在异位妊娠中的占比近年来有增高的趋势，ART的普及或许是其一个特别因素；腹腔镜是其快速有效的诊疗方法。

卵巢； 妊娠； 辅助生殖技术

卵巢妊娠(ovarian pregnancy，OP)是指受精卵着床、生长、发育在卵巢中，占所有异位妊娠的0.15%～3.0%[1]。近年来，随着辅助生殖技术(ART)的发展与普及，OP的发生有上升趋势，因其罕见且极易和其他妇科急腹症相混淆，早期破裂引起腹腔内大出血的可能性高，故应引起临床医生的高度重视。本研究对本院2011～2016年确诊的40例卵巢妊娠患者的病例资料进行分析，探讨卵巢妊娠的临床特征、有效诊治手段、相关发病机制，并分时间段观察其可能的变化趋势。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2011年1月1日至2016年12月31日在我院诊治的40例卵巢妊娠患者的临床资料。

2.卵巢妊娠诊断标准：(1)患侧输卵管完整(ART助孕患者一般存在输卵管完整性缺失)；(2)胚囊位于卵巢组织内；(3)卵巢及胚囊通过固有韧带和子宫相连；(4)胚囊壁上有卵巢组织。

3.分析指标：卵巢妊娠相关资料如发病率、临床特征、手术方式、相关高危因素等；并分2011～2013年与2014～2016年两阶段比较卵巢妊娠相关资料的时间趋势。

4.统计学处理：使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析；P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料：2011～2016年我院共诊治异位妊娠2 573例，其中卵巢妊娠40例，占同阶段所有异位妊娠的1.6%。所有卵巢妊娠均经手术及病理诊断确诊。

2.不同时间段异位妊娠发生部位(包括卵巢)比较：2014～2016年与2011～2013年相比，异位妊娠发生总例数相当，且均以输卵管妊娠为最常见类型，而卵巢妊娠占比呈上升趋势(2.14% vs.1.03%，P<0.05)；有4例卵巢妊娠发生于ART周期患者，且均发生于2014～2016年间(表1)。

3.卵巢妊娠患者资料：患者年龄23～39岁，平均(24.95±4.31)岁；经产妇28例(70%)，有人工流产或药物流产史者20例，其中1例为双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后、1例伴左侧卵巢巧克力囊肿；未产妇12例(30%)，其中1次流产史1例，1次药物流产史1例，1次胚胎停育行清宫术1例；采用宫内节育环避孕者6例(15%)，其中1例节育环下移；4例(10%)为ART助孕者(表2)，其中3例为IVF-ET术后，1例为宫腔内人工授精(IUI)术后，均发生于2014～2016年间，占该阶段卵巢妊娠的15.4%。

4.卵巢妊娠患者临床特征：主要表现为腹痛、停经，而阴道流血发生率低；腹痛程度多样，可持续隐痛、突发剧痛、进行性加重等；停经时间短，平均(43.8±10.1)d(表3)。

表1 不同时间异位妊娠部位构成比[n(%)]

注：#其中4例发生在ART周期

表2 ART后卵巢妊娠患者资料

注：HP：宫内合并宫外妊娠；OP：卵巢妊娠

表3 40例卵巢妊娠患者的临床表现

5.术前辅助检查：术前仅1例明确诊断为卵巢妊娠，1例诊断为黄体破裂可能，余拟诊为异位妊娠(多考虑输卵管妊娠)。40例患者中，28例术前经阴道超声检查，其中23例伴盆腔积血，与术中所见相符；21例术前疑为输卵管妊娠，经临床手术或病理结果确诊OP；仅1例术前疑为OP，与病理结果相符。术前血或尿HCG阳性者19例。5例经阴道后穹窿穿刺可抽出不凝固血，量约1.5～2.0 ml。

6.治疗：40例患者采用手术治疗。6例(15%)开腹手术，34例(85%)行腹腔镜探查术；术中见妊娠卵巢增大15例(37.5%)，OP破裂并腹腔内积血25例(62.5%)，积血及血块20～2 000 ml不等，平均637.4 ml，破裂口直径1.0～2.0 cm不等，在破口处见绒毛样组织附着7例，5例妊娠组织周围为黄体组织。其中20例实施异位病灶去除术，16例行部分卵巢组织切除术(此中11例为卵巢楔形切除)，4例行卵巢修补术。

开腹手术者住院9～11 d，平均(9.5±2.1)d；腹腔镜手术者住院4～7 d，平均(5.2±1.9)d，显著短于开腹手术者(P<0.05)。

三、讨论

近些年OP发病率有增高趋向，我院近6年来诊治的异位妊娠中OP占1.6%，尤其2014～2016年，OP占异位妊娠的2.14%，与Aydin等[1]报道相符合。

Zhu等[2]研究表明放置IUD是OP的高危因素，认为IUD可促进前列腺素的分泌，一方面使输卵管发生逆蠕动，导致受精卵逆行种植在卵巢内，另一方面降低输卵管拾卵作用，使卵巢受孕机率增加。本文中有6例放置了IUD，其中1例IUD下移，但是否为此病的高危因素还待大样本的研究。文献报道，OP与子宫内膜异位症、宫腔环境不良、腹腔手术可能有一定的关系[3-5]，因为盆腔炎、腹腔手术、内膜异位症等一方面可改变宫腔固有结构及微环境状态，另一方面可能导致卵巢炎症，排卵发生障碍，受精卵在卵巢内着床。

此外，有观点认为OP的发生与选择ART受孕相关[6]。本研究中有4例OP患者为ART助孕后，且都发生在2014～2016年，其中3例为IVF-ET术后，1例为IUI后。在促排卵周期中，所用促排卵药物一方面使甾体激素升高进而过度刺激到卵巢，另一方面雌/孕激素比例的改变可增加子宫平滑肌收缩敏感性且滋扰输卵管蠕动；再者，取卵后的针道及排卵后的破口可使胚胎通过进而着床于卵巢，从而引起卵巢妊娠。但本文相关数据过少，不足以表明近3年OP发生的增加与ART的关系，尚需要多中心、大样本研究来验证。

除了症状体征，还可以辅以阴道超声和HCG检测来诊断OP，但目前OP术前诊断率依旧很低，大部分病例的确诊是依靠术后病理结果。本研究数据有28例术前行经阴道超声检查，仅1例经阴道超声拟诊为OP，并由术后病理结果证实，说明依靠B超术前诊断存在局限性，但B超能准确提示盆腔积血情况，故术前最好行超声检查。本研究中40例OP病例62.5%术中见卵巢破口，但需与黄体破裂、卵泡破裂等辨别，其中仅有7例肉眼可见绒毛，大部分的OP术中无法确定：2011～2013年14例OP患者，11例为术后组织病理学检查后确诊；2014～2016年26例OP患者则有20例依靠病理诊断。

目前OP主要是手术治疗，包括开腹手术和腹腔镜手术。许先霞[7]的研究表明腹腔镜与开腹手术相比，前者手术时间明显短于后者，缩短了平均住院日且减少了手术并发症的发生。本数据与其大致一致，说明腹腔镜治疗卵巢妊娠可以广泛应用于临床。

OP易早期破裂引起腹腔大出血甚至危及生命，且破裂后治疗一般手术切除全部或大部分卵巢组织，对有生育要求的女性而言是不利的。因此，早期有效的预防措施愈显重要。目前尚无明确的OP预防建议，或许可以借鉴输卵管异位妊娠的相关资料。早在20年前，Ankum等[8]的一篇Mata分析就指出明显的输卵管病变、既往宫外孕病史、输卵管手术史及宫内的高雌状态是异位妊娠的主要影响因素。近期研究亦表明[9]，不孕不育患者的生殖健康状态、甾体激素水平、ART技术的普及等可能是ART后异位妊娠的风险因素。文献表明输卵管炎症是助孕患者发生异位妊娠的主要因素[10]，病态的输卵管，其蠕动及纤毛摆动发生故障，胚胎着床在宫腔以外的地方，如卵巢。因此，术前应对输卵管炎症进行相应治疗，同时尽量避免宫腔操作(如人工流产术)、腹部手术，以免输卵管炎症发生以致以可能涉及卵巢炎症。研究表明子宫内膜异位症可明显增进异位妊娠的发生，建议采用IVF-ET助孕时在促排卵前先予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)如长效达菲林3.75 mg，肌肉注射，1支/周期(28 d)，约2～3周期，不仅抑制子宫内膜异位病灶，还改善宫腔内环境[11]。此外，有异位妊娠史患者行IVF-ET再发生宫外妊娠的机会明显增加[12]，因此建议输卵管妊娠多次发生患者先处理患侧输卵管，再行IVF-ET助孕。再者，国外研究表明尼古丁可能损伤输卵管中输送卵母细胞进入宫腔的微丝结构而阻碍受精卵正常着床[13]，相对于无抽烟史孕妇，抽烟孕妇发生异位妊娠的危险要高[14]。因此应着重关注抽烟女性，移植前嘱其减少主动及被动吸烟，移植后重点观察胚胎相关情况。值得一提的是，许多研究认为移植操作技术可能与ART后OP的发生有关，如移植管距离宫底的位置[15]等，需要注意减少对宫颈、子宫带来不良刺激的操作。

总之，OP极易和妇科其他急腹症相混淆，易破裂出血甚至危及患者生命，需要早期识别并行腹腔镜手术治疗；近些年ART助孕患者OP的发生有上升趋势，原因至今仍未明确，应关注异位妊娠的一般高危因素并予以预防，并继续探索OP的相关风险因素，尤其是ART助孕后可能发生OP的途径，努力将OP发生的风险控制在最小范围。

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[编辑：罗宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.001

2017-02-08；

2017-03-09

郑嘉华，女，安徽人，硕士研究生，生殖医学专业.(*

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