张宁，陈姗姗，杨文秀

(1.山东中医药大学，济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

芬吗通联合用药改善多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植周期子宫内膜血流及妊娠结局的研究

张宁1#*，陈姗姗1#，杨文秀2

(1.山东中医药大学，济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

目的 探讨芬吗通不同给药方案对多囊卵巢综合征(PCOS)患者冻融胚胎移植(FET)周期子宫内膜血流及妊娠结局的影响。 方法 选择2015年6月至2016年6月于山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心接受冻融胚胎移植的PCOS患者为研究对象，随机分为补佳乐组(A组81个周期)、芬吗通口服组(B组78个周期)、芬吗通口服联合阴道给药组(C组86个周期)，共245个周期，应用经阴道三维能量多普勒超声于黄体酮诱导内膜向分泌期转化日检测子宫内膜厚度及子宫内膜容积(V)、子宫内膜内血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)，分析不同方案下内膜转化日雌激素水平、超声参数及临床妊娠率。 结果 (1)3组患者诱导内膜向分泌期转化日子宫内膜厚度、容积，各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；诱导内膜向分泌期转化日血流参数：VI、FI、VFI值C组较A组和B组高，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)A组81个周期，移植79个周期；B组78个周期，移植77个周期；C组86个周期，移植85个周期。3组患者周期取消率、雌激素用药时间(至转化日)、诱导内膜向分泌期转化日P、LH水平、流产率各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；诱导内膜向分泌期转化日雌激素水平、着床率、临床妊娠率：C组高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 芬吗通口服联合阴道给药可明显增加体内雌激素水平，生物利用度高，能够促进子宫内膜内螺旋动脉的增生，增加子宫内膜血流，明显提高PCOS患者FET周期的着床率及临床妊娠率，是一种较理想的子宫内膜准备方案。

多囊卵巢综合征； 冻融胚胎移植； 内膜准备； 芬吗通

(JReprodMed2017，26(7)：699-704)

多囊卵巢综合征(PCOS)患者因其排卵障碍，是导致女性不孕的主要病因之一。目前IVF-ET已成为PCOS患者的主要治疗方案之一，由于PCOS患者卵泡多，取卵周期雌激素水平高，取卵后可产生腹水，鲜胚移植易引起过度刺激，周期取消率高。Chen等[1]研究表明在PCOS患者中，冻融胚胎移植(FET)较鲜胚移植可获得更高的活产率。Wong等[2]指出，冻融胚胎移植避免了卵巢过度刺激，且冻胚移植后出生的孩子更加健康，因此FET技术已成为PCOS患者的主要移植方案。影响FET是否成功的关键因素是胚胎质量、子宫内膜容受性以及胚胎与子宫内膜的同步性。而植入失败的因素中胚胎质量占1/3，子宫内膜容受性占2/3[3]，因此在FET周期中，子宫内膜的准备十分重要。由于PCOS患者自然周期下大多不能自发排卵，因此临床常用激素替代周期(HRT)进行内膜准备。本研究拟探讨不同替代周期方案对子宫内膜血流状态及妊娠结局的干预作用。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2015年6月至2016年6月于山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心行FET周期的PCOS患者，按照随机数字表法分为3组：A组(补佳乐组)81个周期；B组(芬吗通口服组)78个周期；C组(芬吗通口服联合阴道给药组)86个周期，共计245个周期。PCOS的诊断标准均按照鹿特丹标准。患者排除其它内分泌疾病、卵巢囊肿、子宫内膜异位症，输卵管积水、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等器质性病变。

二、研究方法

1.子宫内膜准备及黄体支持：A组：于月经第4天开始口服补佳乐(拜耳医药，广州)3片/d(含戊酸雌二醇1 mg/片)，连续服用7 d后改为6片/d，再连续服用至子宫内膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黄体酮20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 14 d，补佳乐6片/d继续口服，黄体酮应用第4天行FET。B组：于月经第4天开始口服芬吗通(白片)(苏威制药，荷兰)3片/d，连续服用7 d后改为6片/d，再连续服用至子宫内膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黄体酮(浙江仙琚)20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 1 d，第4天停用芬吗通(白片)，改为芬吗通(灰片)(苏威制药，荷兰)6片/d，当天行FET，FET后继续服用芬吗通(灰片)6片/d。C组：于月经第4天开始口服芬吗通(白片)3片/d，连续服用7 d后，改为3片口服加阴道塞药1片/d，联合用药至子宫内膜厚度>8 mm，加用肌肉注射黄体酮20 mg 1 d，40 mg 1 d，60 mg 1 d，第4天停用芬吗通(白片)，改为口服芬吗通灰片6片/d，当天行FET，FET后继续服用芬吗通(灰片)6片/d。

2.三维能量超声多普勒测量时机及方法：内膜向分泌期转化日，嘱患者排空膀胱，取截石位，采用三维能量多普勒超声显像仪(Voluson E8)和阴道探头(RIC5-9-D)，由同一B超室大夫进行检查，扫描参数预设：扫查角度155°，容积扫描角度90°，脉冲重复频率0.5～0.9 KHz，滤波低档1，能量多普勒增益1.8。应用4D View Version 10.0软件处理数据，选取VOCAL Ⅱ功能，启动手动描记模式勾勒内膜界限，设置步进角度为30°，由软件自动生成子宫内膜容积(volume，V)，激活Volume Histo-gram功能自动计算内膜内血管指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)和血管血流指数(vascu-larization flow index，VFI)等参数。每个研究对象连续取样3次，以其均值进行统计分析。

3.妊娠判断及检测：移植后5周B超检查见宫内妊娠囊及卵黄囊者为临床妊娠。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0计算机软件包进行统计学分析，采用单因素方差分析、t检验、χ2检验，计量资料用±s)表示。P<0.05有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况的比较

3组患者的年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础内分泌、空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、优质胚胎率、移植胚胎数的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、黄体酮诱导内膜向分泌期转化日内膜厚度及V、VI、FI、VFI值的比较

3组患者诱导内膜向分泌期转化日子宫内膜厚度、容积，各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；转化日血流参数：VI、FI、VFI值C组较A组和B组高，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2，图1、2)。

表1 3组患者一般情况比较[(x-±s)，n(%)]

表2 3组患者子宫内膜厚度及V、VI、FI、VFI的比较(x-±s)

注：与A组和B组比较，*P<0.05

三、3组患者周期取消率、雌激素用药时间(至转化日)、转化日雌激素、孕酮、促黄体生成素水平、着床率、临床妊娠率及流产率的比较

A组81个周期，移植79个周期，其中2例因子宫内膜薄取消周期；B组78个周期，移植77个周期，其中1例因子宫内膜薄取消周期；C组86个周期，移植85个周期，其中1例因阴道出血取消周期。3组患者周期取消率、雌激素用药时间(至转化日)、转化日孕酮、黄体生成素、流产率各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；转化日雌激素水平、着床率、临床妊娠率：C组高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组与B组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

A子宫内膜血流参数结果图；B子宫内膜横切面血流显像C子宫内膜冠状切面血流显像；D子宫内膜重建后内膜立体显像图1 子宫内膜容积及指数图

A平面子宫矢状切面血流显像；B平面子宫横切面血流显像；C平面子宫冠状切面血流显像；D三维立体血流显像图2 子宫内膜血流图

组别例数周期取消率雌激素用药时间(d)转化日E2值(pmol/L)转化日P值(nmol/L)A组812/81(247)1400±108126531±102382405±289B组781/78(128)1371±114132076±108617215±143C组861/86(116)1382±098286587±199564∗118±087组别例数转化日LH值(U/L)着床率临床妊娠率流产率A组811268±86357/173(3295)34/79(4304)5/34(1471)B组781375±98351/160(3188)32/77(4156)4/32(1250)C组861339±07490/184(4891)∗50/85(5882)∗4/50(800)

注：与A组和B组比较，*P<0.05

讨 论

影响FET成功的因素有很多，胚胎质量、子宫内膜容受性及子宫内膜与胚胎的同步性是主要因素，在FET周期中胚胎质量是不可控的，而子宫内膜容受性是可调的，子宫内膜功能层是胚胎植入的部分。Roque等[4]研究表明冻胚移植可以提高临床妊娠率，并指出促排卵有可能损伤子宫内膜的容受性。因此，在FET周期中子宫内膜的准备成为治疗的关键。PCOS患者由于存在月经周期紊乱，排卵障碍，自然周期长，因此临床中常采用激素替代周期方案进行内膜准备。目前常用的雌激素替代药物主要有补佳乐和芬吗通。芬吗通是一种雌孕激素周期序贯制剂，由白片(17β-雌二醇1 mg)和灰片(17β-雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg复合制剂)组成，其中白片所含的17β-雌二醇是一种微粒化雌二醇，与人体的内源性雌二醇具有相同的化学和生物特性，口服后在体内易被吸收，不需要经过肝脏的首过效应，直接作用于雌激素受体，既可口服也能阴道给药，且芬吗通阴道给药可更有效地增加其在子宫中的浓度，且能减少全身用药引起的乳房胀痛等副反应[5]。

自然周期中，在卵巢分泌的雌孕激素作用下，子宫内膜发生周期性的增殖、分泌和脱落，卵泡期分泌的雌激素可以促进子宫内膜腺体、上皮、间质和血管的增殖。因此，雌激素改善子宫内膜容受性是多方面的。既往评价子宫内膜容受性的指标主要是子宫内膜厚度，但子宫内膜厚度并不是评价子宫内膜容受性的唯一可靠指标[6]。在临床中，子宫内膜厚度良好的患者并不一定获得良好的妊娠结局。有研究认为三维超声测量的子宫内膜容积是预测子宫内膜容受性的良好指标，并表明当以子宫内膜容积3.2 ml为阈值预测妊娠结局时，其阴性预测值可达到96%[7]。也有研究表明移植日的子宫内膜容积对IVF-ET的妊娠率影响不大[8]。有研究表明，当血清雌激素水平低于36 700 pmol/L时，与内膜厚度呈正相关，而高于36 700 pmol/L时，对子宫内膜厚度没有显著影响[9]，但目前影响子宫内膜厚度的雌激素Cut-off值尚不确定。Singh等[10]的研究结果显示子宫内膜血流丰富组有更高的妊娠率，Sardana等[11]指出在FET激素替代周期，子宫内膜血流丰富可以明显改善临床妊娠结局。子宫螺旋动脉作为子宫动脉的终末分支，其血流动力学变化趋势同子宫动脉血流动力学变化趋势基本相一致，其血流灌注情况直接决定内膜血供，影响内膜的功能，是评价子宫内膜容受性的一项重要指标[12]。陈瑾等[13]研究发现VI在IVF-ET周期中有较大的预测价值，并指出子宫内膜血流比子宫动脉血流更能直接反映胚胎着床的微环境血供，能更好的预测妊娠结局。Nastri等[14]研究指出，妊娠组患者有更高的VI、VFI值。Kim等[15]研究发现妊娠组患者较未妊娠组患者有更高的VI、FI、VFI值，并指出子宫内膜血流丰富更能预示良好的妊娠结局。

本研究中芬吗通口服联合阴道给药组的雌激素水平显著高于补佳乐组和芬吗通口服组，三组患者的内膜厚度、容积相当，而该组的VI、FI、VFI值比补佳乐和芬吗通口服组高，并且有较高的着床率和临床妊娠率，差异有统计学意义(P<0.05)，提示该组改善FET妊娠结局的可能机制是通过提高子宫局部雌激素浓度，促进子宫螺旋动脉增生，增加内膜血供，改善了子宫内膜容受性。有研究表明芬吗通中雌二醇片可能是通过上调上皮细胞血管内皮生长因子(VEGF)的表达，从而促进血管阻力降低和血管新生，改善子宫内膜血流状况[2]。

综上所述，芬吗通口服联合阴道给药可明显增加血清雌激素水平，生物利用度高，能够促进子宫内膜内螺旋动脉的增生，增加子宫内膜血流，明显提高PCOS患者FET周期的着床率及临床妊娠率，效果优于单纯芬吗通及补佳乐口服，是一种较理想的子宫内膜准备方案。

[1] Chen ZJ，Shi Y， Sun Y，et al.Fresh versus frozen embryos for infertility in the polycystic ovary syndrome[J].N Engl J Med，2016，375：523-533.

[2] Wong KM，Mastenbroek S，Repping S.Cryopreservation of human embryos and its contribution to invitro fertilization success rates[J].Fertil Steril，2014，102：19-26.

[3] Lédée-Bataille N， Laprée-Delage G， Taupin JL，et al.Concentration of leukaemia inhibitory factor(LIF) in uterine flushing fluid is highly predictive of embryo implantation[J].Hum Reprod，2002，17：213-218.

[4] Roque M，Valle M，Guimarães F，et al.Freeze-all policy：fresh vs.frozen-thawed embryo transfer[J].Fertil Steril，2015，103：1190-1193.

[5] 李华，李蓉，刘洋，等.芬吗通改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜血流和提高妊娠率的研究[J].生殖医学杂志，2014，23：37-41.

[6] 吴畏，冒韵东，王媁，等.不同内膜准备方案的1372个冻融胚胎移植周期的临床治疗结局比较[J].南京医科大学学报：自然科学版，2010，30：1469-1474.

[7] Zollner U，Specketer MT，Dietl J，et al.3D-Endometrial volume and outcome of cryopreserved embryo replacement cycles[J].Arch Gynecol Obstet，2012，286：517-523.

[8] 姚丽婷，黄枢，闫建平，等.子宫内膜容积和内膜下血流对子宫内膜容受性影响的比较[J].临床军医杂志，2015，43：388-390.

[9] Amir W，Micha B，Ariel H，et al.Predicting factors for endometrial thickness during treatment with assisted reproductive technology[J].Fertil Steril，2007，87：799-804.

[10] Singh N，Bahadur A，Mittal S，et al.Predictive value of endometrial thickness，pattern and sub-endometrial blood flows on the day of hCG by 2D doppler in in-vitro fertilization cycles：A prospective clinical study from a tertiary care unit[J].J Hum Reprod Sci，2011，4：29-33.

[11] Sardana D，Upadhyay AJ，Deepika K，et al.Correlation of subendometrial-endometrial blood flow assessment by two-dimensional power Doppler with pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfer cycles[J].J Hum Reprod Sci，2014，7：130-135.

[12] 张利群，蔡知天，徐洪阁，等.PCOS患者早卵泡期子宫内膜血流动力学参数与内分泌参数的相关性分析[J].中国妇幼保健，2014，29：5863-5865.

[13] 陈瑾，郝力丹，石华，等.三维能量多普勒检测体外授精-胚胎移植患者子宫内膜血流参数与妊娠结局的关系[J].中华超声影响学杂志，2011，20：861-863.

[14] Nastri CO，Ferriani RA，Raine-Fenning N，et al.Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction：a randomized controlled trial[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42：375-382.

[15] Kim A，Jung H，Choi WJ，et al.Detection of endometrial and subendometrial vasculature on the day of embryo transfer and prediction of pregnancy during fresh in vitro fertilization cycles[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2014，53：360-365.

[编辑：郭永]

Femoston improves endometrial blood flow and pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfer cycle in patients with polycystic ovary syndrome

ZHANGNing1#*，CHENShan-shan1#，YANGWen-xiu2

1.ShandongUniversityofTCM，Jinan2500112.TheAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTCM，Jinan250011

Objective：To study the effect of different schedule of Femoston in endometrial blood flow and pregnancy rate in frozen-thawed embryo transfer (FET) cycle in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS).

Methods：The 245 FET cycles of patients with PCOS in the center of affiliated hospital of Shandong university of TCM reproduction and genetic from June 2015 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into progynova group (group A，81 cycles) and Femoston oral group (group B，78 cycles) and Femonston oral combined vaginal group (group C，86 cycles).The endometrial thickness and volume，vascularization index (VI)，flow index (FI)，and vascularization flow index (VFI) were measured and serum E2levels were detected on the progesterone transformation day.

Results：The endometrial thickness and volume on progesterone transformation day were not significantly different among the three groups (P>0.05).The VI，FI and VFI in group C were significantly higher than those in group A or group B (P<0.05)，but there were not significantly different between group A and group B (P>0.05).There were 79 transplant cycles in 81 FET cycles in group A，77 transplant cycles in 78 FET cycles in group B，and 85 transplant cycles in 86 FET cycles in group C.The cycle cancellation rate，duration of estrogen used，the levels of progesterone and LH on the progesterone transformation day，and miscarriage rate were not significantly different among the three groups (P>0.05).The serum E2levels on the progesterone transformation day，the implantation rate，the clinical pregnancy rate in group C were significantly higher than those in group A and group B (P<0.05)，but there were not significantly difference between group A and group B (P>0.05).

Conclusions：Oral administration combined with vaginal administration of Femonston is an ideal endometrial preparation，because it can significantly increase the serum E2levels and bioavailability，and promote the endometrial spiral arteries hyperplasia & the endometrial blood flow，and improve the implantation rate and clinical pregnancy rate in FET cycle on patients with PCOS.

Polycystic ovary syndrome； Frozen-thawed embryo transfer； Endometrial preparation； Femoston

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.016

2016-08-08；

2017-02-21

国家自然科学基金资助项目(81273667)

张宁，女，山东济南人，博士，副教授，生殖医学专业.(#为共同第一作者；*

，Email：ning_zhang1975@163.com)