闫论、沈浣

(1.首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100069；2.北京大学人民医院，北京 100044)

抗苗勒管激素水平测定在促排卵长方案治疗中的作用
——一项可供个体化FSH剂量的改良CONSORT公式研究

闫论1、沈浣2*

(1.首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100069；2.北京大学人民医院，北京 100044)

目的 研究抗苗勒管激素(AMH)水平与卵巢储备及卵巢反应性的关系，并探讨可供个体化FSH剂量的改良CONSORT公式。 方法 回顾性研究2015年10月至2016年4月北京大学人民医院生殖医学中心经长方案促排卵治疗的年龄23～40岁的130例不孕症患者临床资料；以Howles提出的CONSORT公式为基础，引入新变量AMH(改良CONSORT公式)，并将公式中FSH启动剂量改为平均剂量(修正CONSRT公式)，以及在引入AMH变量的同时将FSH启动剂量改为FSH平均剂量(修正的改良CONSORT公式)；采用多元线性回归分析方法得到经典CONSORT公式、改良CONSORT公式、修正CONSORT公式及修正的改良CONSORT公式；得出各公式后，通过代入各项变量，得出理论获卵数量，计算其与实际获卵数的关系，分析并验证各公式的优劣。 结果 (1)AMH水平与年龄、基础FSH水平、FSH起始剂量/FSH平均剂量呈负相关，与获卵数量呈正相关；(2)FSH平均剂量与获卵数量呈正相关，FSH起始剂量与获卵数量无明显相关；(3)统计学结果表明，改良CONSORT公式(R2=0.694，P<0.0001，Σ(S-Y)2=15.42)优于经典CONSORT公式(R2=0.693，P<0.0001，Σ(S-Y)2=17.05)；修正CONSORT公式(R2=0.696，P<0.0001，Σ(S-Y)2=13.91)优于经典CONSORT公式；修正的改良CONSORT公式(R2=0.698，P～0，Σ(S-Y)2=10.87)优于经典CONSORT公式、改良CONSORT公式或修正CONSORT公式。 结论 AMH水平能预测卵巢储备及卵巢的反应性，引入AMH变量并将FSH启动剂量改为FSH平均剂量的修正改良CONSORT公式更能准确预测患者的卵巢反应性，有利于精确地指导FSH起始剂量。

抗苗勒管激素； 控制性促排卵； 体外受精-胚胎移植； 长方案； CONSORT公式

(JReprodMed2017，26(7)：634-639)

在辅助生殖技术中，控制性卵巢刺激(COS)是极其重要的一个环节。通过合理用药，获得适当数量及高质量的卵母细胞，可以得到满意的妊娠结局，减少卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。为指导临床用药，Howles等[1]于2006年提出CONSORT公式 (CONsistency in FSH Starting dOses for individualized tReatmenT，CONSORT algorithm)通过向后逐步回归研究推断出影响获卵数量的最重要的因素分别为基础FSH(bFSH)、体重指数(BMI)、年龄、窦卵泡数量(AFC)以及促排卵方案中FSH起始使用剂量。

随着生殖医学的发展，抗苗勒管激素(AMH)在生殖医学中的重要作用进入学者视线，AMH的水平变化随女性的一生不断变化，从一个侧面体现了女性生殖系统随年龄的变化情况。文献证实，AMH与获卵数量呈正相关[2]，与基础FSH呈负相关[3]，与窦卵泡数量呈正相关[4]。

本研究根据既往文献中描述的AMH与其他变量的关系，将既有的CONSORT公式引入AMH，以期得到一项改良的包含AMH为变量的CONSORT公式，能够更加精确地指导经典促排卵方法即促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案，远期可推广至其他促排卵方案中。

资料与方法

一、研究对象

研究病例来源于2015年10月至2016年4月北京大学人民医院生殖医学中心经长方案促排卵治疗的130例不孕症患者。女性不孕症诊断标准参照WHO 2012年修订版本及我国2013年编写的《不孕(育)症诊断标准及其解读》[5]。

纳入标准：符合不孕症诊断标准者；BMI≤35 kg/m2；既往月经规律(周期21～35 d)；宫腔无器质性病变；双侧卵巢全部存在；年龄≤40岁；基础FSH≤12 U/L(月经第2～4天)。

排除标准：卵巢高反应(获卵数量≥25)；多囊卵巢综合征(PCOS)患者；婚育史：3月内有异位妊娠史、≥3次任何原因的流产史者；恶性肿瘤：下丘脑/垂体肿瘤、卵巢/子宫/乳腺恶性肿瘤等；可能干扰结果解读的其他激素使用如皮质醇等；合并肝肾功能、造血系统等原发疾病(如高脂血症、溶血等)。

二、促排卵及激素测定

1.控制性促排卵方案(COH)：为GnRH-a长方案，部分患者在COH前一周期月经第3天开始给予妈富隆或达英-35服用，直至月经第20天给予达菲林(博福-益普生，法国)0.75～1.25 mg皮下注射，用药后2周给予重组FSH(果纳芬，默克雪兰诺，德国)75～300 U/d，用药5 d后进行血清激素及B超检查，根据激素水平及卵泡发育情况给予Gn用量调整。当至少3个优势卵泡直径≥18 mm时皮下注射HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)6 500 U，36 h后在阴道B超引导下进行阴道后穹窿穿刺取卵。统计其获卵数量及平均FSH剂量。

2.血清水平及AMH水平测定：月经周期第2～3天8：00 am～10：00 am空腹留取静脉全血3～5 ml，共2管。一管移送生化室测定性激素水平；另一管取血后2 h内3 000×g离心，3 min，分离血清转存至聚乙烯保存管内，置于-18℃冷库内待检。采用美国Dynex Technologies公司的DS2型自动酶联免疫吸附分析仪，应用美国Dynex Technologies公司的AMH试剂盒，按照仪器说明书进行严格操作，采用SPSS 22.0软件进行分析，质控后变异系数小于1%，R2>0.99；根据重复测量方差分析结果，批间差异<5%，批内差异<5%。

三、观察变量及统计学处理

月经周期第2～4天性激素水平；年龄、BMI、AFC；血清AMH水平。

四、CONSORT公式推导及验证

1.分组及公式推导：本研究采用多元线性回归对130例患者数据进行分析。以Howles提出的CONSORT公式为基础，根据包含的自变量不同，分组并推导各公式。经典CONSORT公式(A组，纳入自变量包含：年龄、BMI、基础FSH、AFC、FSH起始剂量)、改良CONSORT公式(B组，自变量包含：年龄、BMI、基础FSH、AFC、FSH起始剂量和AMH)、修正CONSORT公式(C组，自变量包含：年龄、BMI、基础FSH、AFC、FSH起始平均剂量)以及修正的改良CONSORT公式(D组，自变量包含：年龄、BMI、基础FSH、AFC、FSH平均剂量和AMH)。

2.公式验证：选取上述时间段内与前述纳入/排除标准相同、且年龄及不孕年限匹配的30例不孕症患者作为验证组。将此30例患者的相关数据代入上述4组公式，得出获卵数量(Y)的理论预测值(S)，求出其与实际获卵数量的离差的平方和Σ(S-Y)2，比较离差平方和的大小以判断预测模型(公式)的效度。

结 果

一、患者基本临床资料描述性统计

入组患者(对照组)年龄23～40岁，平均年龄(32.29±4.12)岁；不孕年限1～5年，平均年限(1.67±0.33)年，其他基础资料见表1。

表1 入组患者(对照组)的一般资料

二、检测指标间线性相关分析

1.获卵数量相关因素：获卵数量与年龄、BMI、基础FSH呈负相关(P<0.05)，而与AFC、FSH平均剂量和血清AMH水平呈正相关(P<0.05)(表2)。

2.AMH水平相关因素：年龄、基础FSH水平、FSH起始剂量、FSH平均剂量与血清AMH水平呈负相关(P<0.05)，而AFC与血清AMH水平呈正相关(P<0.05)(表3)。

表2 获卵数相关因素的线性分析

表3 血清AMH水平相关因素分析

三、多元线性回归分析

1.经典CONSORT公式(A组)的多元线性回归分析：结果显示，此多元线性回归R2=0.693，P<0.0001，表明此多元线性回归结果具有显著性。公式推导如下：

其中Y为获卵数，age为年龄，FSH为基础FSH即月经第2～4天的血清FSH浓度；AFC为窦卵泡数，FSH DOSE为FSH起始剂量。

2.改良CONSORT公式(B组)的多元线性回归分析：该公式包含获卵数(Y)、年龄(age)、BMI、基础FSH水平(FSH)、AFC、血清AMH水平(AMH)等6个自变量，使用SPSS 22.0软件进行多元线性回归分析，公式推导如下：

此多元线性回归R2=0.694，P<0.0001，显示此多元线性回归结果具有显著性。

3.修正CONSORT公式(C组)的多元线性回归分析：该公式包含获卵数(Y)、年龄(age)、BMI、基础FSH水平(FSH)、AFC等5个自变量，使用SPSS 22.0软件进行多元线性回归分析。公式推导如下：

其中Ave.FSH DOSE为FSH平均剂量。

此多元线性回归R2=0.696，P<0.0001，显示此多元线性回归结果具有显著性。

4.修正的改良CONSORT公式(D组)的多元线性回归分析：该公式包含获卵数(Y)、年龄(age)、BMI、基础FSH水平(FSH)、AFC和血清AMH水平(AMH)等6个自变量，使用SPSS 22.0软件进行多元线性回归分析。公式推导如下：

结果显示，此多元线性回归R2=0.698，P～0，显示此多元线性回归结果具有显著性。

四、公式验证

1.验证组与对照组的一般资料比较：验证组各项观察数据与前述含有130例患者入组数据组(对照组)相比较，各指标数值均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 验证组患者与对照组患者的一般资料对比结果(x-±s)

2.公式验证结果：将验证组相关数据代入上述4组公式，得出获卵数量Y的理论预测值S，比较各组求出其与实际获卵数量的离差的平方和Σ(S-Y)2，各组间的离差平方和的大小差异有统计学意义(P<0.01)；结合前述求得的R2数值，考虑自上而下4组公式逐渐优化：引入AMH的公式较不引入AMH的同等公式而言精确性更高；引入FSH平均剂量的公式比引入FSH起始剂量的同等公式精确性更高(表5)。

表5 各公式的统计学验证

注：与上一组相比，*P<0.01

讨 论

一、AMH水平测定在促排卵长方案中的作用

AMH测定以其安全、简单、稳定(不随月经周期改变而改变)的特点，成为促排卵长方案中指导治疗的因素之一，根据本研究结果，AMH与获卵数量呈现非常显著的正相关(r=0.512，P=0)。然而与传统的AFC测定相比，AMH水平的测定与AFC测定各有千秋：当前条件下，AMH的临床作用仍在探索中，因此能够测定AMH的机构尚为少数，且AMH的测定成本较高，在收入较低的地区开展该项实验室检查仍有一定难度，有待进一步普及。目前，AFC的测定是一项在我国广为推广的估测卵巢反应性能的方法，AFC的测定简单，仅通过经阴道B型超声即可得出结果。但其仍有主观性较强，误差较大，临床医师的超声操作水平各异，且不同的仪器、不同的医师、不同的度量方法所带来的误差是影响AFC测定结果准确性的重要因素。在当前生殖医学发展的背景下，这两种测定手段可形成互补。且已有文献证实，AMH与AFC互为线性关系，从另一个侧面证明了这二者在某种程度上的相互关联，尽管报道这二者之间相关机制的文献极少，但从本研究证实，这两者之间的互补性很强，二者在某种程度上具有相似性，可根据各个中心的实际条件、患者的实际状况以及医师的实际能力单独测定或联合测定，以满足不同条件下的的辅助生殖技术要求。

Li等[6]研究表明，AMH能够准确地反映卵巢高反应性，卵巢高反应人群仅出现于血清AMH水平大于11.2 pmol/L的人群中。在卵巢低反应患者中，卵巢对外源性的促性腺激素无反应或反应较差。Satwik等[7]通过比较198例患者AMH、年龄、基础FSH预测卵巢反应性的能力，发现AMH在预测卵巢反应性尤其是在卵巢低反应(AMH≤2 pmol/L，特异度98%，敏感度80%)优于年龄与FSH。Fanchin等[8]的大样本数据证实，高水平的血清AMH与高卵母细胞数量、更多的胚胎数量、更高的妊娠率显著相关。本研究统计学处理及4组公式的推导均显示，AMH与获卵数量呈正相关，与FSH起始剂量、FSH平均剂量呈负相关，与AFC呈正相关，与年龄呈负相关，与既往文献报道一致[9]，这是由于AMH与卵巢反应性密切相关[10]。卵巢反应良好的患者，AMH水平较高，外源性FSH用量减少；而卵巢反应低下的患者，AMH水平较低，往往需要更多的外源性FSH，且临床结局多欠佳。医师多根据经验选择FSH的用量。我们可以根据患者的AMH测定，以推测出患者真实的卵巢“年龄”，以指导FSH用量的合理选择。进一步而言，AMH与上述各项及前述曾提及的因素一起，共同影响了促排卵治疗的结局。本研究因条件局限，未进一步探讨AMH水平与妊娠率的关系，AMH与妊娠是否显著相关，有待进一步研究去证实与明确。

二、FSH平均剂量和FSH起始剂量对促排卵结局的影响

目前临床医师多根据患者的年龄、基础FSH、AFC，体重经验性地决定FSH起始剂量，这种选择方式会导致在促排卵长方案治疗中对FSH起始剂量的选择发生误差，这种误差可间接影响COS的结局[11]，而这种影响在COS治疗过程中多数并未被临床医师所察觉[12]。如患者取消周期，则大多认为其卵巢反应性较低，下一周期使用较大剂量的FSH后，导致了OHSS[13]。在治疗过程中，临床医师可根据患者卵泡的发育情况及时调整FSH用量以力求良好的治疗结局，故在缺乏统一标准、缺乏指南的条件下，FSH平均剂量是一项优于FSH起始剂量的重要指标，在很多情况下，单纯使用FSH起始剂量估测患者的治疗结局是片面的，因其夹杂了过多的主观因素[14]。在本研究中，获卵数量与FSH平均剂量呈现显著正相关，而与FSH起始剂量的相关性并不显著，表明了FSH平均剂量较FSH起始剂量的优越性，从统计学上证明了FSH平均剂量在COS过程中的重要作用。

三、FSH起始剂量/FSH平均剂量与AMH水平的相关性

本研究的统计学处理结果以及4组公式证实了AMH与FSH之间的关系。Kini等[15]研究表明，AMH能够准确地反映卵巢高反应性，卵巢高反应人群仅出现于血清AMH水平较高的人群中。在卵巢低反应患者中，卵巢对外源性的促性腺激素无反应或反应较差，因此需要更多的外源性FSH才能够成功获卵。这从一个侧面证实，FSH起始剂量/平均剂量与AMH的关系与卵巢反应性密切相关。卵巢反应良好的患者，AMH水平较高，外源性FSH用量减少；而卵巢反应低下的患者，AMH水平较低，往往需要更多的外源性FSH，且临床结局多欠佳。

四、改良和/或修正的CONSORT公式与经典CONSORT公式

本研究中，改良CONSORT公式(B，R2=0.694，P<0.0001，(S-Y)2=15.42)和修正CONSORT公式(C，R2=0.696，P<0.0001，Σ(S-Y)2=13.91)的拟合均优于经典CONSORT公式(A，R2=0.693，P<0.0001，(S-Y)2=17.05)；修正的改良CONSORT公式(D，R2=0.698，P～0，(S-Y)2=10.87)优于改良CONSORT公式(B，R2=0.694，P<0.0001，Σ(S-Y)2=15.42)和修正CONSORT公式(C，R2=0.696，P<0.0001，(S-Y)2=13.91)。证实了引入AMH后能够更加精确地指导促排卵长方案中FSH剂量使用，从而能够使得获卵在合适数量范围内，减少治疗失败的风险，降低治疗成本及患者经济负担，减轻临床医师工作压力，提高临床工作效率，优化治疗结局。因而，根据各生殖中心的不同客观条件，可选择上述公式作为临床指导；如不具备AMH的测定条件，可暂选取(C)作为临床指导，如具备AMH的测定条件，可直接选取(D)作为临床指导，以期获得更好的治疗结局。该公式在COS治疗中的作用有待进一步被发掘。

[1] Howles CM，Saunders H，Alam V，et al.Predictive factors and a corresponding treatment algorithm for controlled ovarian stimulation in patients treated with recombinant human follicle stimulating hormone (follitropinalfa) during assisted reproduction technology (ART) procedures.An analysis of 1378 patients[J].Curr Med Resd Opin，2006，22：907-918.

[2] Durlinger AL，Gruijters MJ，Piet K，et al.Anti-Mulllerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary[J].Endocrinology，2002，143：1076-1084.

[3] Holte J，Brodin T，Berglund L，et al.Antral follicle counts are strongly associated with live-birth rates after assisted reproduction，with superior treatment outcome in women with polycystic ovaries[J].Fertil Steril，2011，96：594-599.

[4] 李莹，杨晓庆，杨晓葵.抗苗勒管激素和抑制素B预测卵巢储备功能的临床研究[J].实用妇产科杂志，2014，30：26-29.

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[12] Melo MA，Garrido N，Alvarez C，et al.Antral follicle count (AFC) can be used in the prediction of ovarian response but cannot predict the oocyte/embryo quality or the in vitro fertilization outcome in an egg donation program[J].Fertil Steril，2009，91：148-156.

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[15] Kini S，Li HW，Morrell D，et al.Anti-mullerian hormone and cumulative pregnancy outcome in in-vitro fertilization[J].J Assist Reprod Gene，2010，27：449-456.

[编辑：辛玲]

Clinical value of determining serum AMH in GnRH agonist long protocol—a modified CONSORT algorithm for individualized dosing of FSH

YANLun1，SHENHuan2*

1.BeijingObstetrics&GynecologyHospital，Beijing1000692.PekingUniversityPeople’sHospital，Beijing100044

Objective：To study the relationship between AMH levels and ovarian reserve & reactivity，and explore the modified CONSORT formula for individualized dosing of FSH.

Methods：The data of 130 infertile patients aged 23 to 40 who were treated with GnRH agonist long protocol in our reproductive center from Oct.2015 to Apr.2016 were retrospectively analyzed.Based on the CONSORT formula proposed by Howles，firstly，the new variable AMH was introduced into the formula (modified CONSORT formula)；Secondly the initial FSH dose was replaced by average FSH dose in the formula (corrected CONSRT formula)；Finally，the initial FSH dose was replaced by average FSH dose while the AMH variable was introduced into the formula (corrected & modified CONSRT formula).The classical CONSORT formula，modified CONSORT formula，corrected CONSORT formula and corrected & modified CONSORT formula were obtained by multiple linear regression analysis.After the formulas are obtained，the number of theoretical oocytes retrieved was obtained by substituting the variables，and then the relationship between theoretical oocytes retrieved and the actual number of oocytes retrieved was analyzed.The merits and weakness of each formula was analyzed and verified.

Results：(1) AMH level was negatively correlated with age，FSH level，FSH initial dose or FSH average dose，and positively correlated with the number of oocytes retrieved.(2) The number of oocytes retrieved was positively correlated with the FSH average dose，but the initial FSH dose was not significantly correlated with the number of retrieved oocytes.The statistical results show that the modified CONSORT formula(R2=0.694，P<0.0001，Σ(S-Y)2=15.42)is better than the classical CONSORT formulas(R2=0.693，P<0.0001，Σ(S-Y)2=17.05).The corrected CONSORT formula(R2=0.696，P<0.000 1，Σ(S-Y)2=13.91)was better than the classical CONSORT formulas；and the corrected & modified CONSORT formula(R2=0.698，P～0，Σ(S-Y)2=10.87)was better than the other three formulas.

Conclusions：AMH level can predict the ovarian reserve and response.Corrected & modified CONSORT algorithm can predict ovarian response and the patient’s treatment outcome more accurately.It is helpful to accurately guide the FSH initial dose.

Anti-Mullerian Hormone； Controlled ovarian hyperstimulation； IVF-ET； GnRH agonist long-protocol； CONSORT algorithm

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.003

2017-03-02；

2017-04-26

闫论，男，吉林长春人，博士，医师，妇产科学专业.(*

，Email：rmivf@sina.com.cn)