李 祥，胡 超，王太武，张 耀，李亚斐

(第三军医大学军事预防医学院军队流行病学教研室,重庆 400038 )

论著·临床研究

HBV宫内感染危险因素的病例对照研究

李 祥，胡 超，王太武，张 耀，李亚斐△

(第三军医大学军事预防医学院军队流行病学教研室,重庆 400038 )

目的 探索乙型肝炎病毒(HBV)宫内感染的危险因素，为预防HBV宫内感染提供科学依据。方法 将2013年4月至2015年5月妊娠后经筛选HBsAg阳性312例孕妇作为研究对象，观察至婴儿出生后6个月，以HBsAg和(或)HBV DNA检测阳性婴儿的母亲为宫内感染病例组，其余婴儿的母亲为对照组，采用Logistic回归分析法对HBV宫内感染危险因素进行分析。采用问卷调查法收集基本资料，时间分辨免疫荧光分析法检测HBsAg，PCR方法检测HBV DNA的水平，自动生化分析仪检测ALT、AST、三酰甘油、胆固醇等肝功能指标。结果 单因素分析结果显示HBeAg、HBV DNA、羊水污染、孕期性行为与HBV宫内感染有关(P<0.05)。多因素Logistic回归结果显示：孕妇HBeAg阳性(OR=2.76，95%CI=1.19～7.94)、孕妇HBV DNA阳性(OR=9.62，95%CI=2.58～35.33)、孕期性行为(OR=1.53，95%CI=1.07～6.40)是宫内感染的危险因素。结论 孕妇HBeAg和HBV DNA阳性、孕期性行为可能是新生儿HBV宫内感染的高危因素。

肝炎病毒，乙型；宫内感染；危险因素；巢式病例对照研究

全球大约有2.4亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)[1]。在中国，HBsAg阳性率为总人口的10%～15%[2-3]。据报道，中国孕妇的血清HBsAg阳性率在5.9%～21.3%[4-5]。胎儿或婴儿感染HBV后有90%的可能性发展为慢性乙肝，而其他人群的则不超过5%[6]。母婴传播的途径很多，如宫内感染、分娩、喂养、日常接触及免疫接种失败[7-8]。从1992年在全民推荐使用乙肝疫苗后，HBsAg阳性率明显下降。然而由于疫苗接种效果有限等各种原因[9-10]，HBV宫内感染依然不能完全被阻断，依然有大约20%的婴儿在联合免疫接种后依然被感染[4,11-12]。关于HBV宫内感染的影响因素和机制尚不完全清楚，因此探索HBV宫内感染的危险因素对于预防和控制HBV宫内感染具有重要意义。本文采用了病例对照研究的方法对HBV宫内感染危险因素进行研究，为预防HBV宫内感染提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2015年5月在重庆市妇幼保健院和泸州医学院附属医院定期做产检，经筛选HBsAg阳性的孕妇作为研究对象纳入研究队列，随访至分娩后6个月。收集孕妇分娩前的静脉血、脐带血以及婴儿出生6个月后的静脉血，收集孕妇产前、产中、产后及其新生儿的临床流行病学资料。主要调查内容包括孕妇和新生儿基本信息、孕妇HBV感染情况、本次妊娠情况、生产及新生儿健康情况等。通过研究和检测各种指标，进行HBV宫内感染研究。

1.2 方法

1.2.1 病例对照研究方法 本文采用病例对照研究。妊娠后经筛选HBsAg阳性孕妇作为研究队列，收集每一个孕妇的相关信息和生物标本，随访到婴儿满6个月为止，发生HBV宫内感染婴儿妈妈为病例组，未发生HBV宫内感染婴儿妈妈为对照组，然后对已收集到的两组妈妈怀孕期间相关信息和生物标本检测结果进行分析找出HBV宫内感染危险因素。研究遵从赫尔辛基宣言。研究方案经第三军医大学伦理委员会的批准。

1.2.2 HBV宫内感染诊断标准 新生儿出生时经过常规乙肝疫苗接种及乙肝免疫球蛋白注射接种后，6个月查静脉血为HBsAg和(或)HBV DNA阳性者诊断为HBV宫内感染[13]。

1.2.3 实验室检测 采用时间分辨免疫荧光分析法检测乙肝标志物，PCR方法检测HBV DNA的水平。采用Siemens ADVIA2400自动分析仪进行ALT、AST、三酰甘油、胆固醇等肝功能检测。

2 结 果

2.1 基本情况 总共有312对孕妇和婴儿纳入研究，其中190例来自重庆妇幼保健院，122例来自泸州医学院附属医院。在纳入的研究对象中，38例婴儿被确定为宫内感染(26例来自重庆妇幼保健院，12例来自泸州医学院附属医院)，总感染率为12.18%，38例HBsAg阳性，26例HBsAg和HBV DNA均是阳性。

2.2 基线资料 对纳入的研究对象分组进行基线资料分析，结果显示两组研究对象在母亲年龄、母亲教育水平、分娩时长、婴儿出生体质量、身高及Apgar评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 病例组与对照组基线资料比较

表2 HBV宫内感染单因素Logistic回归分析

表3 HBV宫内感染单因素Logistic回归分析

2.3 单因素Logistic回归分析结果 对纳入研究的所有可疑因素作为自变量，以是否有HBV宫内感染作为因变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示仅有母体HBeAg阳性、HBV DNA阳性、孕期性行为以及羊水污染与宫内HBV感染有关(P<0.05)，而其他因素如HBsAg、HBeAb、 HBcAb、总胆固醇、三酰甘油、ALT、AST、先兆流产以及怀孕、分娩次数无关(P>0.05)。见表2。

2.4 多因素回归分析 为排除混杂因素、比较各因素在宫内感染中的独立作用，将单因素分析中P<0.10的因素作为自变量，以是否有HBV宫内感染作为因变量，进行Logistic回归。结果显示：HBeAg阳性、HBV DNA阳性、孕期性行为是HBV宫内感染的独立危险因素。见表3。

3 讨 论

HBV宫内感染是导致人群中众多HBV感染形成的重要原因。母体HBV DNA水平是研究最多的宫内感染因素，本研究和大多数研究一样获得阳性结果，OR为9.26。然而不同文献结果差异较大，在文献[14-16]研究中是阳性结果，而在Guo等[17]却差异无统计学意义(P>0.05)。即使同样是阳性研究结果，母体HBV DNA水平与HBV宫内感染的结果也是差异各异。如在Wiseman等[14]研究中，在HBV DNA水平低于108copy/mL时不存在宫内感染，而在Lv等[15]中，在HBV DNA水平高于107copy/mL时显示存在显著性差异，以及利用建模的方式发现大于156 copy/mL时就存在宫内感染的危险[18]。

在本研究中也发现HBeAg与宫内感染存在显著关系，单因素与多因素分析OR值分别是5.269和2.76。HBeAg阳性是病毒复制活跃、传染性强的标志。导致宫内感染的原因可能是HBeAg的可溶性和小颗粒[19]，其可通过胎盘进入胎儿体内。对HBeAg阳性的育龄妇女加强健康教育，抗病毒治疗，尽量使其HBeAg转阴后才妊娠，从而减少HBV宫内感染。

在本研究中发现孕期性行为是另一个重要的HBV宫内感染的独立危险因素。在 Shao等[20]的研究中也发现孕中期性行为和HBV宫内感染具有显著的相关关系。同时有研究报道孕期性行为采用避孕措施能够降低HBV宫内感染的危险[21]。因此为了降低宫内感染的风险，孕期，无论是孕早期和孕晚期性行为，还是孕中期性行为，对于孕妇HBsAg阳性人群都应当尽量避免。孕期性行为可通过健康教育等手段容易改变，通过进一步研究后，可考虑在孕妇HBsAg阳性人群中进行健康教育，可避免不必要的宫内感染。

本研究还探索了羊水污染与宫内感染的关系，其仅在单因素分析中存在差异。然而，在文献[17]中，发现羊水污染与宫内感染存在显著联系。羊水是胎儿在母体内的生长环境，因此在HBsAg阳性的母亲，HBV有可能通过胎盘或者脐血传播而造成宫内感染[16,22]。同时本文还分析了一系列其他因素，如母亲HBsAg、HBeAb、HBcAb、总胆固醇、三酰甘油、ALT、AST、先兆流产、孕次和产次等，均显示和宫内感染差异无统计学意义(P>0.05)。在其他研究中发现具有阳性结果的因素如月经不规则、早孕反应[17]、胎膜早破[23]等，以及没有显著联系或者结果不稳定的因素等没有纳入本研究进行进一步探讨。本研究采用病例对照研究的方法显示HBeAg、HBV DNA和孕期性行为是HBV宫内感染的高危险因素。针对HBeAg阳性、HBV DNA水平较高的育龄妇女，孕前应该加强健康教育，指导其正确认识宫内感染的危害，并采取正确的预防阻断措施，通过加强乙型肝炎病毒血清学指标监测，积极进行科学系统的治疗，新生儿免疫等手段，能有效阻断HBV宫内感染，早日实现中华医学会感染病学分会与肝病学分会共同提出的“乙型肝炎母婴零传播”目标。

[1]世界卫生组织.慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南[J].中国病毒病杂志,2015，17(5):342-346.

[2]张丽,颜丙玉,李立明.隐匿性乙型肝炎病毒感染流行现状及其临床和公共卫生学意义[J].中华流行病学杂志,2008,29(11):1149-1152.

[3]Fang Y,Shang QL,Liu JY,et al.Prevalence of occult hepatitis B virus infection among hepatopathy patients and healthy people in China[J].J Infect,2009,58(5):383-388.

[4]Huang K,Lin S.Nationwide vaccination:a success story in Taiwan[J].Vaccine,2000,18(Suppl 1):S35-38.

[5]Jaiswal SP,Jain AK,Naik G,et al.Viral hepatitis during pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet,2001,72(2):103-108.

[6]Koyama T,Matsuda I,Sato S,et al.Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission by combined passive-active immunoprophylaxis in Iwate,Japan (1981-1992) and epidemiological evidence for its efficacy[J].Hepatol Res,2003,26(4):287-292.

[7]Wang J,Zhu Q,Zhang X.Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of hepatitis B virus by immunoprophylaxis[J].Chin Med J,2002,115(10):1510-1512.

[8]Yang J,Zeng XM,Men YL,et al.Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus-a systematic review[J].Virol J,2008,5(1):100-106.

[9]Li P,Liu XR，Cheng W,et al.Clinical study on the effect of long period and high dosage HBV immunoglobulin in treatment of preventing HBV′s intrauterine spreading[J].Practical J Clin Med,2010,4(7):30-31.

[10]Li XM,Shi MF,Yang YB,et al.Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection[J].World J Gastroenterol,2004,10(21):3215-3217.

[11]王建设,朱启镕.阻断乙型肝炎病毒母婴传播的研究进展[J].中华肝脏病杂志,2002,10(4):308-310.

[12]Buchanan C,Tran TT.Management of chronic hepatitis B in pregnancy[J].Clin Liver Dis,2010,14(3):495-504.

[13]郦爱贞,肖小敏.乙肝病毒宫内感染临床诊断标准的探讨[J].中国妇幼保健,2007,22(4):475-477.

[14]Wiseman E,Fraser MA,Holden S,et al.Perinatal transmission of hepatitis B virus:an Australian experience[J].Med J Aust,2009,190(9):489-492.

[15]Lv N,Chu XD,Sun YH,et al.Analysis on the outcomes of hepatitis B virus perinatal vertical transmission:nested case-control study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2014,26(11):1286-1291.

[16]Xu DZ,Yan YP,Choi BC,et al.Risk factors and mechanism of transplacental transmission of hepatitis B virus:a case-control study[J].J Med Virol,2002,67(1):20-26.

[17]GuoZ,ShiXH,FengYL,etal.Riskfactors of HBV intrauterine transmission among HBsAg-positive pregnant women[J].J Viral Hepat,2013,20(5):317-321.

[18]宋秀霞,李铁钢,原琛利,等．HBsAg阳性孕妇血清乙肝病毒含量与 HBV宫内感染关系的研究[J]．疾病控制杂志,2006,10(2):142-145．

[19]Zhu YY,Mao YZ,Wu WL,et al.Does hepatitis B virus prenatal transmission result in postnatal immunoprophylaxis failure?[J].Clin Vaccine Immunol,2010,17(12):1836-1841.

[20]Shao ZJ,Xu DZ,Xu JQ,et al.Maternal hepatitis B virus (HBV) DNA positivity and sexual intercourse are associated with HBV intrauterine transmission in China:a prospective case-control study[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(2):165-170.

[21]张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社出版，2001.

[22]Lin HH,Lee TY,Chen DS,et al.Transplacental leakage of HBeAg-positive maternal blood as the most likely route in causing intrauterine infection with hepatitis B virus[J].J Pediatr,1987,111(6 Pt 1):877-881.

[23]Chen LZ,Zhou WQ,Zhao SS,et al.A nested case-control study of maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a Chinese population[J].World J Gastroenterol,2011,17(31):3640-3644.

A case-control study on risk factors for intrauterine HBV infection*

LiXiang,HuChao,WangTaiwu,ZhangYao,LiYafei△

(TeachingandResearchSectionofEpidemiology,CollegeofPreventiveMedicine,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To explore the risk factors for hepatitis B virus (HBV) intrauterine infection to provide a scientific evidence for its prevention.Methods Three hundred and twelve pregnant women of HBsAg positive screened from April 2013 to May 2015 served as the research subjects and were followed up until 6 months after birth.The infantile mothers of HBsAg and/or HBV DNA positive were selected as the intrauterine infection case group,while other mothers served as the control group.The Logistic regression analysis was adopted to analyze the risk factors for intrauterine HBV infection.The questionnaire survey method was used to collect the basic data and time-resolved immunofluorescence assay was used to detect HBsAg.PCR was adopted to measure level of HBV DNA and automatic biochemistry analyzer was used to measure the hepatic functional parameters including ALT,AST,triglyceride and cholesterol.Results The single factor analysis results indicated that HBeAg,HBV DNA,contamination of amniotic fluid and sexual behavior during pregnancy were related to HBV intrauterine infection(P<0.05).The multiple variate Logistic regression results showed that positive HBeAg(OR=2.76,95%CI=1.19-7.94),positive HBV DNA(OR=9.62,95%CI=2.58-35.33),and sexual behaviors during pregnancy(OR=1.53,95%CI=1.07-6.40) were the risk factors for intrauterine HBV infection.Conclusion Pregnant women with positive HBeAg,positive HBV DNA and sexual behavior during pregnancy may be the high risk factors for neonatal intrauterine HBV infection.

hepatitis B virus;intrauterine infection;risk factor;a case-control study

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.008

国家自然科学基金资助项目(81202220)。 作者简介：李祥(1976-)，在读硕士，副教授，主要从事传染病分子流行病学研究。△

，E-mail:liyafei2008@hotmail.com。

R512.6+2

A

1671-8348(2017)16-2187-03

2017-02-06

2017-04-08)