张 敏 林碧莹 林小堃 黄文辉

自拟糖肾方联合氯沙坦钾治疗糖尿病肾病患者的临床疗效

张 敏 林碧莹 林小堃 黄文辉

目的探讨自拟糖肾方联合氯沙坦钾治疗糖尿病肾病患者的临床疗效和安全性。方法选取2014年9月至2015年12月广东省中西医结合医院收治的糖尿病肾病（DN）患者（气阴两虚、湿瘀阻络证）60例，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组给予基础西药治疗，观察组在对照组基础上加用自拟糖肾方。治疗结束后比较两组患者临床疗效及各项化验指标改善情况。结果观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和尿白蛋白排泄率（UAER）水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者糖化血红蛋白（HbAlc）及C反应蛋白（CRP）治疗前后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论自拟糖肾方联合氯沙坦钾组治疗DN的综合疗效优于单纯氯沙坦钾组，可有效改善患者肾脏功能，降低炎性因子水平。

糖肾方；氯沙坦钾；糖尿病肾病；单核细胞趋化蛋白-1；尿白蛋白排泄率

糖尿病肾病（DN）是糖尿病的严重微血管并发症之一，是引起终末期肾病的最常见病因。近年来，研究发现许多炎性因子与DN进展密切相关[1]。本研究运用自拟糖肾方联合氯沙坦钾干预辨证属于气阴两虚、湿瘀阻络的DN患者，观测治疗前后尿白蛋白排泄率（UAER）及血清C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1,MCP-1）、糖化血红蛋白（HbAlc）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）等指标的变化，探讨自拟糖肾方治疗DN的临床疗效及其可能的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2015年12月广东省中西医结合医院收治的60例DN患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。对照组患者中，男21例，女9例；年龄35～60岁，平均（53±11）岁；病程3～10，平均（9±5）年。观察组患者中，男19例，女11例；年龄34～62岁，平均（52±10）岁；病程4～13年，平均（10±5）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究DN诊断参照《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）[2]，采用国际Mogensen分期标准。中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[3]，辨证属于气阴两虚、湿瘀阻络证。主症包括疲倦气短，口燥咽干，口渴喜饮，健忘耳鸣，烦热失眠，小便黄赤大便秘结，可兼见胸胁痛，肢体麻木，唇紫暗；舌质红少津，苔薄黄或有裂纹，亦或舌质暗红，有瘀斑，脉弦涩无力。凡具备主症两项或以上者，结合舌苔及脉象即可确诊。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合上述西医和中医诊断标准；②DN分期属Ⅲ～Ⅳ期，即24 h UAER持续在20～300 μg/min，24 h尿蛋白定量＜3.5 g，肾小球滤过率（GFR）为60～120 ml/min；③符合中医气阴两虚、湿瘀阻络诊断标准。

1.2.2 排除标准 ①其他疾病导致的肾脏病变；②妊娠或哺乳期；③无法按规定配合控制饮食及规律用药者；④合并严重心、脑并发症，或严重精神疾病；⑤合并感染以及糖尿病酮症酸中毒；⑥未满观察疗程无法判断疗效者；⑦血钾＜3.5 mmol/L或＞5.6 mmol/L。

1.3 治疗方法 两组患者均予以糖尿病教育、合理运动、优质低蛋白糖尿病饮食、降压降糖及抗凝等常规处理，均口服氯沙坦钾，50 mg/次，1次/d。观察组患者在上述治疗基础上，给予自拟糖肾方，方药组成：黄芪40 g、白术15 g、太子参15 g、山茱萸20 g、茯苓15 g、泽泻10 g、丹参20 g、红花10 g、甘草5 g。加减法：水肿甚者加桑白皮、葶苈子、玉米须；瘀血者加赤芍、三七；蛋白尿多者加地龙、全蝎、僵蚕；湿热者加黄柏、生薏苡仁；大便干者加大黄。水煎至100 ml，每日1剂，分早晚两次口服。两组患者均治疗12周。

1.4 观察指标 观察患者治疗前后血清CRP、BUN、SCr、HbA1c、MCP-1及UAER变化。采用全自动生化分析仪检测BUN、SCr及CRP，糖化血红蛋白仪测定HbA1c，酶联免疫吸附法测定MCP-1，放射免疫分析法测定UAER。

1.5 疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）[3]进行。显效：临床症状消失，UAER降至正常或下降1/2以上，血糖、HbAlc下降1/3或恢复正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上，肾功能正常；有效：临床症状好转，UAER、血糖、HbAlc有所下降，24 h尿蛋白定量下降不到1/2，肾功能正常；无效：临床症状未改善甚至恶化，实验室指标无改变或升高。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 治疗前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比较 治疗前，两组患者血清BUN和SCr水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者血清BUN和SCr水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者治疗前后HbA1c水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别例数治疗前治疗后 治疗前 治疗后 治疗前治疗后BUN(mmol/L) SCr(umol/L) HbA1c(%)对照组307.9±1.67.1±1.0*128±45 104±20*6.7±1.6 6.3±1.4观察组307.8±1.3 6.5±1.2*#127±48 91±22*#6.5±1.7 6.3±1.6

2.3 治疗前后血清CRP、MCP-1及UAER水平比较治疗前，两组患者血清MCP-1和UAER水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者血清MCP-1和UAER水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者治疗前后血清CRP水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者血清CRP、MCP-1及UAER水平比较(±s)

表3 两组患者血清CRP、MCP-1及UAER水平比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前治疗后CRP(mg/L) MCP-1(ng/L) UAER(μg/min)对照组 30 8.4±1.3 7.8±1.3 148±17 142±16*221±43 105±31*观察组 30 8.3±1.6 7.9±3.8 152±17 109±10*#216±4276±26*#

3 讨论

目前对于DN的发病机制，西医认为是多因素综合作用的结果，其中遗传因素、糖代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、多种炎性因子激活均是发病的关键[4-5]。其中认为CRP水平升高是2型糖尿病微血管病变的独立危险因素[6]。MCP-1可激活单核巨噬细胞，分泌大量生长因子导致纤维母细胞增殖分化，进一步诱导上皮细胞与内皮细胞分化，促进Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白等物质合成，增加细胞外基质合成，加速系膜细胞转化为成纤维细胞，导致肾间质纤维化，促进肾小球及间质纤维化，严重者出现肾小球硬化[7]。另外，MCP-1还会影响致机体释放氧自由基以及溶酶体酶，造成肾脏的直接病理性损伤[8]。目前，西医对DN尚无有效治疗方法，氯沙坦钾降低DN患者蛋白尿的作用已被证实[9]，长达3年多的RENAAL研究提示氯沙坦钾可降低尿蛋白幅度约35%[10]。DN中医辨证属于“消渴、虚劳、水肿”等范畴，医家张景岳曰：“使治消渴，不辨虚实，则难有不误矣”，明辨阴阳虚实是治疗本病的关键。本病的病机为脾肾不足、气阴两虚，以脾肾虚衰为本，湿热痰浊、瘀血、燥热为标。在辨治时应以扶正祛邪为主，抓住阴阳平衡、脏腑气血盛衰。初期注重益气滋阴，中后期注重补益脾肾，还要注重阴阳互根，强调补虚泻实，最终使气血和畅、阴平阳秘。本病久病入络，日久气阴耗伤，多见阴虚内热，络脉瘀阻，常见唇舌淡黯或紫黯、伴有瘀斑瘀点。故论治时应将活血化瘀大法贯穿始终。前期研究发现，自拟糖肾方可有效改善DN患者糖代谢及脂质紊乱，防止和减少白蛋白尿，保护肾脏功能、延缓肾脏功能衰竭[11]。方中黄芪、太子参具有补益肺脾、益气养阴之功效，可消减尿蛋白及改善血管内皮功能；山茱萸补益脾肾、收敛固涩，茯苓健脾利湿，两者合用可起到抗炎、抗糖尿病等免疫调节功能；而丹参、红花合用可活血化瘀，具有扩张血管、改善微循环、改善肾脏血流变学、抗脂质过氧化和清除自由基、调血脂和抗动脉粥样硬化及提高人体免疫力等药理学作用。全方合用，共奏益气养阴、化湿通络之功效。

自拟糖肾方联合氯沙坦钾可充分发挥中西医的优势，对改善DN患者尿蛋白丢失及缓解浮肿、疲乏等症状有良好效果，对改善脂质代谢、降低血液黏滞度、防治肾损伤均可起到一定作用。本研究中氯沙坦联合自拟糖肾方能显著降低尿患者血清MCP-1水平，改善尿蛋白排泄率，减少蛋白尿的排泄；同时还具有改善肾功能（血清BUN、Scr）的临床作用。具体的机制有待进一步深入研究。故自拟糖肾方联合氯沙坦钾干预DN具有较好的临床效果。

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Clinical effect of self - made kidney recipe combined with losartan potassium in the treatment of diabetic nephropathy

Zhang Min Lin Biyin Lin Xiaokun Huang Wenhui

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of the combination of Chinese herbs and losartan in the treatment of diabetic nephropathy.MethodsFrom September 2014 to December 2015 in Guangdong Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine treated DN patients (Qi Yin deficiency and blood stasis)in 60 cases.They were randomly divided into observation group and control group,30 patients in each group.The control group was given basic Western medicine(losartan potassium 50 mg)treatment;the observation group in the control group based on the use of "TangShen decoction,two groups were treated for 12 weeks.After the end of treatment,the clinical efficacy and the improvement of the test indexes were observed,and the adverse reactions in the two groups were observed.ResultsPatients in the observation group the total effective rate of treatment was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);patients in the observation group after treatment,serum urea nitrogen,serum creatinine,monocyte chemoattractant protein -1 and urinary albumin excretion rate were significantly lower than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);two groups of patients with glycosylated hemoglobin and C reactive protein before and after treatment showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionThe combined effect of the treatment of DN combined with losartan group was better than that of losartan potassium group,which can effectively improve the renal function and reduce the level of inflammatory cytokines.

Sugar kidney recipe;Losartan potassium;Diabetic nephropathy;MCP-1;UAER

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.025

广东省中西医结合医院，广东佛山 528200