天津医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室(300070)

郭玉婷 李长平 崔 壮 刘媛媛 马 骏△



·论著·

2009-2013年天津市参保慢性阻塞性肺疾病患者住院费用结构分析*

天津医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室(300070)

郭玉婷 李长平 崔 壮 刘媛媛 马 骏△

目的 研究2009-2013年天津市参保慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者住院费用内部影响因素及发展趋势，为合理控制医疗费用、完善医疗改革提供参考。方法 采用新灰色关联法分析住院各项费用关联程度；运用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等评价指标，分析5年间住院各项费用变化情况及其对总费用变化的影响程度。结果 5年间患者住院费用中，药品费关联度最大(1.0000)，其次是检查费(0.7232)、治疗费(0.6841)和医用材料费(0.6438)；药品费结构变动贡献率最大(36.78%)，占住院总费用比例下降，其次是检查费(32.48%)和医用材料费(8.61%)，占住院总费用比例上升，三者累计贡献率达77.87%。结论 控制药品费应作为减少COPD患者住院费用负担的关键突破口，加强高值医用材料监管，重视医护人员劳动价值，进而优化住院费用结构。

慢性阻塞性肺疾病 灰色关联 结构变动度 住院费用

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限为不完全可逆，并呈进行性发展，其发病率和死亡率逐年上升，已经成为越来越受关注的公共卫生问题。2008年中国40岁及以上成年人COPD患病率达8.2%，其中男性12.4%，女性5.1%[1]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)统计，2012年前十位死亡原因中COPD排名第四，导致了全球近310万人死亡[2]。COPD是老年人的主要致死病因之一，作为一种反复发作的慢性病，大多依赖住院治疗。患者病情的逐渐加重引起住院人数和死亡率增加，是影响医疗费用支出的一个主要因素。为探究COPD患者住院费用快速增加的原因，本文采用新灰色关联和结构变动度的分析方法，定量评价天津市参保COPD患者住院费用内部影响因素的关联程度和结构变动情况，通过提高医疗卫生资源利用效率、优化医疗费用结构，最终建立合理的医疗费用控制机制。

资料与方法

1.资料来源

排除物价因素对不同年份住院费用的影响，以2013年为基准，根据居民消费价格指数(consumer price index,CPI)[3]调整其他各年度费用数据，见表1。住院总费用由药品费(X1)、检查费(X2)、治疗费(X3)、手术费(X4)、床位费(X5)、医用材料费(X6)、输全血费(X7)、成分输血费(X8)和其他费用(X9)组成，5年间次均住院费用及构成比见表2。

表1 按CPI调整各年度住院费用

表2 2009-2013年次均住院费用(元)及构成比(%)

研究方法

1.新灰色关联分析

(1)确定参考数列和比较数列，计算差数列

以次均住院总费用作为参考数列，记作X0(k)，各单项费用作为比较数列，记作Xi(k)(i=1,2,3,…,9)，计算差数列Δi(k),Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|(k取1～5，分别代表2009-2013年)，找到绝对差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

(2)计算关联系数(Ri(k))

(3)计算关联度(βi)，列出关联序

2.结构变动度分析

(1)结构变动值(value of structure variation,VSV)

VSV=Xi1-Xi0(i为费用项目序列号，0为期初，1为期末)，其中Xi0表示期初第i项费用占总费用构成比(%)，Xi1表示期末第i项费用占总费用构成比(%)，反映各费用项目构成比的变动程度和方向。当VSV>0，正向变动，表示某费用项目构成比增加；反之为负向变动，表示构成比减少。

(2)结构变动度(degree of structure variation,DSV)

DSV=∑|Xi1-Xi0|，某时期各费用项目构成比期末值与期初值绝对值的合计，反映费用项目在该时期综合变动情况。其值在0～100%之间变动，值越大表示该时期内结构变动程度越大。

(3)年均结构变动度

年均结构变动度=DSV/n(n为比较期数)

(4) 结构变动贡献率

结 果

1.新灰色关联分析

由表3可见，5年间次均住院费用构成顺位与住院各项费用所占比重一致，前五位依次为药品费、检查费、治疗费、医用材料费和床位费。

2.结构变动度分析

(1)住院费用构成情况

如图1所示，5年间参保患者住院总费用构成中均为药品费所占比例最大，2009年达到60.61%，随后两年逐渐下降，但仍保持50%以上。检查费除2013年有小幅度下降外呈逐年上升趋势。

表3 2009-2013年次均住院费用关联度及关联序

图1 2009-2013年次均住院费用构成

(2)单项住院费用结构变动值及变动度

将2009-2013年划分为5个区间，每个区间VSV及DSV见表4，结构变动方向如图2。结果显示，2009-2013年住院费用变动幅度较大，总体DSV为20.20%，其中2010-2011年DSV最大为7.62%，2011年后住院费用变动幅度降低，2012-2013年DSV降到最小为1.96%，年结构变动度为5.05%。2009-2013年费用项目变动较大的有药品费、检查费、医用材料费和治疗费，药品费所占比重除2012-2013年外呈负向变动，治疗费所占比重除2010-2011年外呈负向变动，而检查费和医用材料费均呈正向变动。

表4 2009-2013年次均住院费用结构变动值及变动度(%)

图2 2009-2013年次均住院费用结构变动方向

(3)单项住院费用结构变动贡献率

总体来说，5年间药品费、检查费和医用材料费对住院总费用结构变动贡献率较高，累计贡献率达77.87%。2009-2010年，影响住院费用变动的依次为检查费、药品费、医用材料费和治疗费，累计贡献率为93.70%。2010-2011和2011-2012年，药品费成为首要影响因素，检查费居于次位。2012-2013年治疗费居于首位，其次为药品费，但药品费相对前3个时期有所下降，医用材料费达到21.43%，检查费降到1.53%，见表5。

表5 2009-2013年次均住院费用结构变动贡献率(%)

讨 论

医疗费用的增长受到各种主观和客观因素的影响，其内涵和外延很难清楚地界定，使得资料呈现灰色特性，需要通过适当的方法进行综合分析。新灰色关联分析方法是在灰色关联分析的基础上进一步改良，无需对数据进行无量纲化处理，适用于医疗费用的影响因素分析，能够直观地表达因素间的关联程度。结构变动度是一种综合分析费用内部构成特征及其结构变动趋势的动态数据处理方法，近年来越来越广泛地应用于医疗卫生体系中。通过结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率可以反映住院费用结构变化特征，从而对住院费用结构进行优化。

新灰色关联分析结果表明，药品费的关联度最大，是2009-2013年COPD患者住院费用的首要影响因素，与赵忠毅等研究结果一致[4-6]。其他依次为检查费、治疗费和医用材料费，床位费和手术费在总费用中所占比例较小，这与住院费用内部构成情况相同。由此可见，过高的药品费是导致COPD患者医疗费用过高的重要原因之一，主要由以下因素导致：第一，药物治疗可以预防并控制患者症状，提高生活质量，但这类药物的费用往往相对昂贵；第二，大部分患者为中老年人，合并症较多，一旦病情出现急性加重，需要大量药物来控制和缓解症状；第三，住院费用与病情严重程度呈正相关，病情越严重，所需的药物越多。

结构变动度分析结果显示，2009-2013年引起COPD患者住院费用变动较大的是药品费、检查费、医用材料费和治疗费，变动较大的项目对总费用变动贡献率也较高，因此应着重控制这四方面费用。药品费变动幅度最大，是导致住院费用改变的首要因素，但多呈负向变动，说明药品费在总费用中比重逐年下降。2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台[7]，全面提出“新医改”方案，2011年建立基本药物制度，本研究结果显示，2011年药品费较2009年下降11.74%，同时住院总费用下降2.31%，说明药品管理制度的合理化取得了效果，与王颖等研究结果一致[8-10]。伴随着医疗水平提高，发展新技术和使用高值医用材料，同时也导致检查费和医用材料费明显增加，并使两者在住院费用中所占比加重。我国综合医院住院患者的人均医疗费中，药品费从2009年2619.8元提升到2013年3124.7元[3]，分别占其住院总费用的44.0%、39.2%；检查费从2009年418.7元上升到2013年647.8元[3]，分别占7.0%、8.1%。然而，反映医护人员劳动力价值的治疗费多呈负向变动，占住院费用比重逐年下降，对总费用结构变动贡献率也较低，说明医护人员的自身价值没有得到充分体现，一方面会使医护人员寻找其他利益提升点，另一方面也影响其工作积极性。

综上所述，天津市在控制COPD患者住院费用时应首先降低医院的药品费比例，取消药品加成，做到安全、合理用药。但是对医疗费用的控制不能仅仅强调药占比的下降，而应做到在控制住院总费用的基础上继续降低药占比。其次，规范检查和诊疗方案，提高对高值材料使用的监督，防止医疗设备的不规范使用，进而降低就医成本。最后，需要进一步完善政府补偿机制，保障医护人员合理的收入，提高其工作满意度，从而提升医疗质量。

[1]Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based survey.Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8):753-760.

[2]WHO.The top 10 causes of death[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html.

[3]国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2014,110+355.

[4]赵忠毅,刘洋,任莹,等.沈阳市某三甲医院糖尿病患者住院费用及影响因素分析.中国卫生统计,2015,32(6):926-928.

[5]李鹏社,王敏,孙晓娟,等.应用新灰色关联法对新农合住院费用影响因素的分析.中国卫生资源,2012,15(1):69-70.

[6]林凯,李念.浙江省县级公立医院改革对住院次均费用的影响-基于灰色关联和结构变动度分析.中国医院管理,2016,36(1):63-65.

[7]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].http://house.focus.cn/dmcarticle/1433/502534.html.

[8]王颖,孙强,王海鹏,等.基于结构变动度的山东省县级公立医院医疗收入分析.中国卫生统计,2015,32(5):805-807.

[9]张璇,蔡力,刘洲,等.新医改后四川省县级及以下医疗机构收支情况分析.实用医院临床杂志,2014,11(3):238-240.

[10]夏冕,董云萍,张文斌.湖北省公立医院收支动态变化及结构分析.医学与社会,2010,23(2):4-5+8.

(责任编辑：邓 妍)

Analysis to the Structure of Hospitalization Expenses in Insured Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Tianjin from 2009 to 2013

Guo Yuting,Li Changping,Cui Zhuang,et al

(DepartmentofHealthStatistics,CollegeofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity(300070),Tianjin)

Objective This study aimed to investigate the internal factors affecting hospitalization expenses and their tendency of development in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in Tianjin from 2009 to 2013,in order to offer some meaningful references to control the medical expenses reasonably and improve the health care reform.Methods The new method of gray correlation was used to analyse the degree of correlation among every item of hospitalization expenses of patients.Value of structure variation(VSV),degree of structure variation(DSV)and the contribution rate of DSV were used to evaluate the change of every item of hospitalization expenses of patients and their influence on total expenses in 5 years.Results Among the hospitalization expenses in patients with COPD in 5 years,the medicine expense was most closely linked to the hospitalization expenses(1.0000)followed by the examination(0.7232),treatment(0.6841)and medical materials expense(0.6438).The medicine expense contributed mostly to the DSV(36.78%),and there was a decrease on its proportion of hospitalization expenses.Then were the examination(32.48%)and medical materials expense(8.61%),and there were increases on their proportions of hospitalization expenses.The accumulated contribution rates of these three items were 77.87%.Conclusion The control of medicine expense can be expected as a key breakthrough point to reduce the burden of hospitalization expenses in patients with COPD,then by strengthening the regulation of medical materials with high values and attaching a great importance to the labor value of medical staff,we can optimize the structure of hospitalization expenses.

Chronic obstructive pulmonary disease;Gray correlation;Degree of structure variation;Hospitalization expense

国家自然科学基金(71373175)；教育部人文社会科学研究项目(11YJCZH080)

△通信作者：马骏，E-mail:majun@tmu.edu.cn