■ 范玉改李大奇

医保智能审核系统的应用与成效分析

■ 范玉改①李大奇①

医疗费用 医疗保险 智能审核 医保审核

医疗费用的快速增长严重威胁着医保基金安全，不合理医疗费用的控制显得尤为重要。近年来，国内开始建设医保智能审核系统，通过制订并实施监控规则，对诊疗过程实行全程监控，对医保利益相关方进行管理约束，从而提高审核效率、规范诊疗行为、控制不合理医疗费用。通过对调研地区数据分析发现，医保智能审核系统在提高医保审核效率、控制医疗费用不合理增长、规范医生诊疗行为和引导患者就医行为方面具有显著效果。在此基础上，提出了完善国内医保智能审核系统的政策建议。

Author's address：Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, No.5, Beixiange, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

1 引言

近年来，我国医保支付医疗费用呈现快速增长趋势，2011-2015年城镇职工和城镇（城乡）居民基本医疗保险支付医疗费用年均增长率分别达到了16%和42.2%（2011-2015年全国医疗生育保险运行分析报告），高于同期13.6%的卫生总费用增速（2011-2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报）。医保支付医疗费用快速增长原因除了经济社会发展、疾病谱变化、医疗技术进步、基本医疗保障水平不断提升等正常因素之外，诊疗行为不规范以及医患双方道德风险因素增加了不必要的医疗卫生支出，不同程度地促进了医疗费用的快速增长，在浪费医疗资源的同时也导致医保基金风险的出现。2012年《全国社会保障资金审计结果》发现6个省本级、75个市本级和226个县的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元。2017年《医疗保险基金审计结果》则发现923所定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元，个人通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元，1330所医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元。因此，对医疗服务行为的管理约束显得尤为重要，不但能缓解目前我国医疗费用快速增长的趋势，更重要的是可以规范诊疗行为、提高医疗资源的使用效率，保障基本医疗保险制度的可持续。

2 我国医保智能审核系统实践

医保智能审核是国内外广泛应用的利用医保对医疗服务监控的手段，主要基于现代化信息技术，通过制订并实施监控规则，对诊疗过程实行全程监控，对医保利益相关方进行管理约束，从而提高审核效率、规范诊疗行为、控制不合理医疗费用。医保智能审核主要包括诊疗标准、用药规则和医保政策3个知识库[1]，通过建立规则引擎系统实现诊疗行为的事前预防（引导医生）、事中控制预警和事后监管作用。从国际经验来看，药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）较早被应用于医疗费用的监管，美国最早的PBM机构可以追溯到20世纪60年代，在保障医疗服务质量的基础上，通过参与药品流通，影响医生或药剂师的处方行为控制药品费用增长[2]。国内一些开发医保智能审核系统的公司正是基于这种理念参与国内医疗服务管理。以某公司为例，该公司于2009年与美国快捷药方公司（Express Scripts Inc.）合作，研发拥有自主知识产权的自动化审核引擎，集自动化审核、结果在线反馈、自动扣费、决策支持、前置诊间实时审核等功能于一体。2014年起开始专注医保精细化管理，布局健康产业核心业务，并将公司定位为“第三方专业服务机构”，创建第三方医保运行服务体系。然而，由于我国医疗保险以社会医疗保险为主，第三方机构的谈判能力有限，加之我国医保审核规则知识库的不完备，国内开发医保智能审核系统的机构和PBM机构的概念还有一定差距。

我国在2012年已经启动医保智能监控试点工作，人力资源社会保障部办公厅《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》最早将天津等18个地区纳入试点范围[3]，并在2013年进一步扩大到45个地区，之后在2014年印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、2015年印发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》并随之发布《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求2016年全国所有统筹地区开展智能监控工作。其目的就是遏制骗保行为，保障医疗保险基金安全，提高医疗保险基金使用效率，实现医疗保险的可持续发展。近年来，人力资源社会保障部、国家卫生计生委积极推广应用医保智能审核，加强医保基金监管，规范基金使用。按要求，多数基本医保统筹地区已部署实施医保智能审核工作。从实践情况来看，各地区医保智能审核系统不尽相同，有些地方在国家层面研发的统一软件基础上进行建设，有些地方自行开展系统建设，有些地方委托商业公司研发。

3 医保智能审核系统成效：基于调研数据的分析

通过对广东省湛江市和浙江省宁波市医保智能审核系统调研发现，广东省湛江市直接使用某公司技术系统并委托该公司开展第三方审核，浙江省宁波市委托其他公司以人力资源社会保障部监控系统为基础开发技术系统并由医保部门负责开展审核和运行。总体看，医保智能审核可以更好地促进医保基金管理，实现医疗机构和医务人员、患者紧密联动，提高效率，规范行为，有效控制医疗费用不合理增长。

3.1 提高医保审核效率

传统的人工审核手段效率低下且不精确，医保智能审核系统以医保支付规则库和医学知识库为基础，结合参保人个体诊疗信息，利用现代信息化手段，对医疗机构上传的诊疗和费用海量数据进行全量、全程毫秒级的自动化审核和筛查，筛选可疑数据发送医疗机构核对后对争议数据进行申诉复核，审核速度远远高于人工审核，弥补了医保经办机构审核人员和能力不足，推动了医保审核由传统的人工抽查向所有单据逐个审核转变。自2015年7月～2016年4月，宁波市和湛江市医保智能审核系统审核量分别达到了3220.3万条和8069.41万条，月平均审核量分别为322万条和806.9万条，这大大减轻了经办机构审核人员的工作量。

3.2 控制医疗费用不合理增长

医保智能审核系统的重要功能之一就是控制医疗费用的不合理增长。湛江市2014年5月正式应用医保智能审核系统，截至2015年底通过筛查可疑单据方式，最终拒付金额904万元。2015年，该市职工和城乡居民住院医疗费用增长率分别为12%和16%，明显低于广东省20%的平均水平。宁波市2015年7月～2016年5月，医保智能审核系统通过筛查可疑单据方式，最终拒付金额726万元，住院医疗费用增长率从2014年的16.9%降低到2015年的7.3%。同时，智能审核系统对矫正医生处方行为起到了重要作用。一般新的审核规则刚上线时，违规单据较多，但是运行一段时间后，违规单据数量迅速下降。两市医保拒付费用构成来看，以药品费用为主，比例分别高达81%和42%。

3.3 规范医生诊疗行为

医保智能审核系统可以实现医疗机构间信息共享，并在医生开具处方时进行智能提醒，对可能违反诊疗规范和医保规则的医嘱实时反馈，变被动管理为主动参与，为医生合理、科学诊治提供帮助，促进合理检查、合理用药。2015年1月～2016年5月，宁波市医保智能审核系统共向518所医疗卫生机构发送提示信息3817万条。经提示，医生接受并调整处方136.5万次，减少基金支出2.15亿元。

3.4 引导患者就医行为

通过医保大数据分析，建立资源共享库，依据医疗质量评价结果和患者就医需求，合理推送相关就医信息，实行信息公开，让参保人员了解最适合自己的医疗资源分布状况，引导参保人员逐步改变就诊习惯，小病、常见病、慢性病等逐步向基层下沉。随着医保智能审核系统应用，湛江市职工参保人员在三级医院和一级医疗卫生机构就诊人次增长率分别从2014年的2%和-7%，转变为2015年的-2%和13%。

4 结论及政策建议

4.1 结论启示

医保智能审核系统在控制医疗不合理费用、维护医保基金安全、引导患者就医行为和医生诊疗行为方面都发挥着作用。同时，从实地调研情况来看，目前医保智能审核覆盖了绝大部分城市，但是偏远等地区还需要进一步推进。审核系统基本实现了事前提示防范、事中预警干预、事后审核责任追溯。但同时，由于可疑数据最终核实需要人工进行复核，也从客观上增加了对复核人员的需求，未来需要进一步协调医保智能审核与人工复核，提高审核效率。此外，也有反映医疗机构对智能审核结果的申述机制还需进一步完善，个性化服务和信息安全有待加强。

4.2 政策建议根据上述分析和国家深化医改中全民医保体系建设的政策规定，未来我国医保智能审核系统建设可以从以下几个方面完善。

4.2.1 继续推进医保智能审核系统应用。以业务需求为导向、信息系统为基础，推动全国所有统筹地区全部应用智能监控系统，普遍开展智能审核工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为全面、及时、高效监控。

4.2.2 推动完善医保智能审核规则。要求各地根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运行和付费特点，开展医疗服务监控需求分析，确定适合本地的监控规则和指标阈值，对智能审核系统改造升级，提高审核效果。

4.2.3 优化医保智能审核流程。逐步由事后监控向事中控制、事前提醒过渡，对违反医保政策、用药诊疗规范等行为设计提示性信息。同时，完善申诉复核机制，审核结果向监控对象反馈确认并接受申诉，合理维护各相关方的权益。

4.2.4 促进提供更加精准和个性化服务。通过医保数据分析，为参保人员提供最新医保政策、办理指南、参保和就医信息等，并可视情逐步延伸到医疗费用结算信息推送和对医疗卫生机构、医务人员服务行为评价。

4.2.5 切实维护智能审核系统数据安全。鉴于系统在审核过程中收集了涉及医疗卫生机构和零售药店商业机密、参保人员个人权益的信息，需要明确医保数据管理部门的职责，限定智能审核操作机构的数据使用权限，并要求各地按规定集中、统一管理，并开展严格的安全检查，切断数据泄露渠道，消除数据安全隐患。

4.2.6 推进医保异地就医结算。结合国家大力推进医保异地就医结算和全国联网工作，加快完善涉及医保智能审核系统的相关技术数据标准和管理制度体系，为更大范围内实现数据和费用在线异地审核以及互联互通提供有力的技术支撑。

4.2.7 政府主导，多方参与。根据国家关于基本医保“管办分开”的宏观政策指引，在建设医保智能审核系统的过程中，在强化政府作用的同时，适度引导社会第三方和市场力量参与医保智能审核系统的建设，同时采取政策措施吸引医疗机构主动参与建设。

[1] 杨燕绥.智能审核与医疗服务治理[J].中国医疗保险,2015（7):12-14.

[2] 赵振基.医保控费,引爆PBM大市场[J].中国药店,2015（5):30-31.

[3] 黄华波.医疗保险智能监控的进展与思考[J].中国医疗保险,2015（12):30-32.

Analysis on application and effect about intelligent audit system of medical insurance

FANYugai, LI Daqi// Chinese Hospitals. -2017,21(5):60-62

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The rapid growth of medical costs is a serious threat to the security of medical insurance fund. Unreasonable medical cost control is particularly important. In recent years, our country began to build medical insurance intelligent audit system, through the development and implementation of monitoring rules to monitor the whole process of treatment, as well to manage the stakeholders of medical insurance. In order to improve the audit efficiency, standardize the diagnosis and treatment behavior, control unreasonable medical expenses. Through the analysis of survey data, the intelligent medical insurance audit system has a signifi cant eff ect on improving the effi ciency of medical insurance audit, controlling the unreasonable growth of medical expenses, regulating the doctor's diagnosis and treatment behavior and guiding patients to seek medical treatment. Based on that, this paper puts forward some policy suggestions to improve the intelligent audit system of medical insurance.

2017-02-12](责任编辑 王远美)

①中国中医科学院广安门医院，100053 北京市西城区北线阁5号

李大奇：中国中医科学院广安门医院医保办主任

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