■ 陈晓怡朱 华俞卓伟郑松柏夏 俊朱菊芳

分级诊疗中的“三甲角色”

■ 陈晓怡①朱 华①俞卓伟①郑松柏①夏 俊①朱菊芳①

分级诊疗 双向转诊 互联网+

国内卫生资源配置的不平衡和患者就医选择权的过度宽松，导致优质医疗资源和患者过度集中于三级甲等医院，严重制约了分级诊疗服务机制的效能发挥。从分级诊疗改革的背景和必要性出发，以华东医院为例，介绍了三甲医院应如何扮演好不同角色以贯彻落实分级诊疗、双向转诊、家庭医生制度等医改新要求，探讨了当前分级诊疗存在的难点以及三甲医院将面临的困境和前景。

Author's address：Affiliated Huadong Hospital, Fudan University, No.221, Yan'an West Road, Jing'an District, Shanghai, 200040, PRC

近年来，随着社会经济的发展与进步，我国正在经历着人口老龄化、城镇化过程，居民基本健康需求增长迅速并呈现多样化特点，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战。分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡等的问题。围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和社区卫生服务中心，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构尤为必要。分级诊疗制度是破解“看病难”现状的一剂良方。

1 三甲医院在分级诊疗中所承担的“角色”

早在2006年，复旦大学附属华东医院（以下称“华东医院”）就与长宁区10所社区卫生服务中心签订“建立纵向医疗资源整合机制、全面进行技术合作”框架协议，为了进一步贯彻落实国务院和市政府分级诊疗、双向转诊、家庭医生制度等医改新要求，医院于2015年签订第5轮框架协议，制定了详细的、有针对性的措施。从华东医院多年的分级诊疗实践经验来看，三甲医院在分级诊疗中需扮演多种角色。

1.1 提升社区卫生服务中心综合服务能力，成为家庭医生的“后援团”上海市长宁区内无三甲医院，作为与长宁区毗邻的三甲医院，华东医院于2006年开始派驻专家下社区开设专家门诊，但模式较为单一，一旦专家离开，居民便不再到社区卫生服务中心就诊。如何提高社区医生的医疗技术水平，让居民相信基层、愿意基层首诊？2009年，双方决定以“建立纵向医疗资源整合机制、全面进行技术合作”的方式解决上述难题。

1.1.1 组成专家团队，实行社区卫生服务中心与华东医院无缝对接的“团队长制度”。由1位内科主任医师担任1所社区卫生服务中心的“团队长”，全权负责华东医院与该社区卫生服务中心的医疗业务对接。团队成员全部为副高及以上职称。根据社区居民的常见病、多发病，团队专家来自普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、心血管科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、神经内科、血液科、中医科、康复科、护理部等12个科室，共分10组，对应长宁区10所社区卫生服务中心。2015年，专家团队已扩大到67人，作为社区卫生服务中心最强大的后援团，为长宁区辖区内所有家庭医生提供全天候、全方位、全学科的“一对一”“多对一”技术指导。

1.1.2 制作“工作联系册”，畅通沟通渠道。为了更好地支持家庭医生，华东医院特别制作了“工作联系册”，社区100多位家庭医生人手一本小册子，内有华东医院各科主任的联系电话、擅长业务、专家门诊时间等内容，让原本在台前的专家退居到了幕后。社区医生在诊疗过程中遇到疑难病例，只要一个电话就能得到专家及时解答；社区医生还可通过“微信”把患者的心电图、影像资料等发给团队专家，以得到最及时的指导。如此，三甲医院的专家正真成了基层医生的“后援团”，基层医生心里有了底气，才能更好地做好社区居民的健康“守门人”。

1.2 以“教师”的身份为社区卫生服务中心培养梯队人才

1.2.1 师带徒形式带教家庭医生。2012年起，华东医院和多所社区卫生服务中心一起推出青年人才培养计划，让华东医院的专家与社区家庭医生结为师徒，根据每位家庭医生的自身特点，量身定制培养计划，从临床专业能力培养到科研管理能力提升，全面进行带教，真正做到“缺什么补什么”。师带徒形式带教家庭医生是医院2015年尝试的一种新型带教门诊形式，专家一次下社区门诊可同时带教家庭医生工作室里的多位全科医生，针对社区医生平时看门诊时遇到的疑难病例，以讨论的形式进行集中讲解。如此一来，家庭医生在临床业务上得到了充分提高，患者也是足不出社区就看到了三级医院的专家门诊，对基层医疗机构有了更深的信任感。数年来，华东医院以这种“师带徒”的形式共带教了18名医生，涉及心血管科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、肾内科、神经内科、普外科、伤外科、中医内科、康复科和护理部。

1.2.2 专家定期到社区卫生服务中心进行现场指导。专家定期到社区卫生服务中心进行查房、疑难病会诊、讲座培训、临床技术操作指导等，以提升社区卫生服务中心全科医生的医疗技术水平和综合素质，逐渐改变以前患者直接到三甲医院看病的就医模式，进一步促进“小病在社区、大病进医院”分级诊疗格局的形成[1]。

1.2.3 接纳社区医生到医院进修。社区家庭医生分批到华东医院免费进修，共计134名，涉及心血管科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、肾内科、神经内科、急诊内科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科、中医内科、伤外科、推拿科、针灸科、康复科、超声诊断科、心电图、营养科、护理部以及人事处、院办等行政职能部门。

1.2.4 制定教学查房计划，落实全科医生规范化培养。华东医院还专门为长宁社区的家庭医生制定了教学查房计划，根据家庭医生的需求，精心安排每月1次教学查房的内容，做到事前把查房内容发到每个社区，希望参加查房的家庭医生带着问题和想法，在查房时积极参与和互动，事后根据反馈意见，及时调整内容和方式；而且根据家庭医生的特点，把老年居家护理和看护的最新知识理念也加入到教学查房中，受到了社区家庭医生的欢迎。此外，华东医院作为全科医生培训基地，积极参与全科医生规范化培养和转岗培训，充实全科医生队伍。

1.3 落实双向转诊，畅通绿色通道，成为落实医改政策的“推动者”

华东医院为了更好地对接社区转诊患者，2013年成立“社区双向转诊办公室”，由1位有临床背景的医疗管理人员担任社区转诊专职人员，并制定“社区转诊患者就诊须知”和“社区转诊患者就诊流程”；设立“社区转诊患者门诊”，由1位内科主任医师坐诊。由社区卫生服务中心上转到华东医院的患者，在挂号、就诊、检查等方面均提供绿色通道。例如，当社区家庭医生在社区卫生服务中心门诊认为患者需到上级医院做大型检查时，只需把患者姓名、联系方式、检查部位发给“社区双向转诊办公室”，办公室工作人员预约好，直接通知患者来做检查，大大减少了社区患者转诊到三甲医院等候检查的时间，优化了转诊患者就诊体验，进而使社区患者更愿意尝试“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗模式。

通过与长宁区社区卫生服务中心开展“建立纵向医疗资源整合机制、全面进行技术合作”工作，华东医院社区双向转诊工作业务量持续增长：专家下社区门诊人次由2012年345人次增长到2016年580人次，增长68%；社区双向转诊人次由2012年477人次增长到2016年1685人次，增长了2.5倍；社区绿色通道住院人次由2014年以及之前0人次增长到2016年191人次。

2 分级诊疗难点

2.1 社区全科医生业务水平难以满足分级诊疗需求

社区卫生服务中心的全科医生临床业务水平有限，患者担忧病情延误，从而对基层医院缺乏信任感；另一方面，社区全科医生不能做到精准转诊、精准预约，使社区首诊障碍重重[2]。这也是华东医院设立“社区转诊门诊”和“社区双向转诊办公室”的原因。

2.2 分级诊疗信息共享平台尚未完善

2.2.1 转诊流程繁琐。由基层医院上转到上级医院就诊的患者到上级医院还要重复之前的就医流程，预检、挂号、候诊、就诊、医生开检查单、开药、排队付费、排队检查、排队拿药等，整个流程繁琐，与患者直接到上级医院就诊流程一样，这样不利于分级诊疗就诊模式的推广。调查显示，医师认为“统一有效的转诊信息平台有待完善”是阻碍双向转诊最主要的因素之一[3]。

2.2.2 医疗信息不畅通，信息化程度不够。“医疗机构间缺乏信息沟通”是影响双向转诊效果的主要原因[4]。当前，部分三级甲等医疗机构正在与社区卫生服务中心逐步建立统一的转诊信息平台，拟对患者检查治疗结果和健康状况等资源实现共享，但仍处于起步探索阶段，还存在诸多不足[3]。

2.3 就诊人次增幅减缓，影响三甲医院收入

分级诊疗的逐步开展首先影响的是三级甲等医院的就诊人次。2016年，三级甲等医院的门诊人次增幅明显减缓，基层医疗服务机构有所增加，如此一来，必将影响三甲医院收入[5]。虽然我国把三级甲等医院定位为非营利性医疗机构，但目前医院经费各项构成上，医院从政府得到的投入非常少，主要还是依靠医疗业务收入，而目前医疗服务价格非常低，医院必须靠诊疗数量才能够保障收入[6]。

3 三甲医院在未来“分级诊疗”的前景

3.1 分级诊疗为三甲医院带来机遇

随着分级诊疗的推进，如果三级甲等医疗机构的患者就诊人次明显下降，会给三甲医院带来机遇：首先，现有资源可以更人性化设计，以优化服务流程，方便患者就医，改善患者就医体验，提高患者满意度；其次，医生有充分时间与患者进行沟通，了解患者所想，进行个性化精准诊疗，减少医患矛盾；再次，目前三级甲等医疗机构的医生，大量时间被一般性临床问题占用，难以深入思考、分析本专科内比较复杂疑难的临床以及基础性科研问题，分级诊疗可以让三级医院的医生将更多精力专注于研究、分析疑难临床问题，提升学科发展潜力[6]。

3.2 创新整合“互联网+”和分级诊疗信息化管理平台整合三级甲等医院和社区卫生服务中心患者信息系统，为分级诊疗体系运转提供有力支撑。

3.2.1 建立双向转诊网络平台。三级甲等医院与社区卫生服务中心之间建立检查、检验、门诊和住院绿色通道，实现三级甲等医院与社区卫生服务中心信息联网。双向转诊网络平台流程：社区卫生服务中心医生在患者医保卡或市民健康卡上注明初步诊断，将患者信息，如当前病情及需转诊科室输入网络；转诊患者持卡转诊到三级甲等医院相关科室或医生就诊，医生只需读卡就诊，给出所需处置；患者在三级甲等医院诊断明确、病情稳定并进入康复期后，医生在医保卡上记录诊疗方案、建议和注意事项，同时输入网络，可供社区医生参考。

3.2.2 借助信息平台实现信息和资源共享。通过促进区域医疗信息化平台建设，实现医疗机构、检验机构、疾病控制机构和医保经办机构间信息共享，借助信息平台，共享专科医师资源和检查资源，提高服务协调性和连续性。构建平台时应统一信息化标准，并强调数据完整性。

3.2.3 在远离市区的城乡结合地区或偏远、交通设施不发达的农村地区依托“互联网+”技术大力发展远程医疗体系，鼓励三级甲等医院与社区卫生服务中心建立远程医疗会诊系统，实现远程检验、影像和心电图等检查结果传输功能、专科医师与患者实时视频对话功能以及远程手术指导等，促进优质医疗资源快速下沉，以促进医疗资源共享[7]。

[1] 高鹏程.新医改背景下分级诊疗制度研究[J].合作经济与科技,2016,32(2):176-177.

[2] 刘建荣,武晋,秦琴,等.山西省人民医院医疗联合体在分级诊疗中的作用探析[J].中国医疗管理科学,2016,6(5):22-25.

[3] 刘志会,何思长,孙渤星,等.三甲医院医师对双向转诊的认知调查与分析[J].卫生经济研究,2016,31(1):33-36.

[4] 刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考,2012,29(8):78-79.

[5] 范红珍.分级诊疗对三级甲等医院的影响及探索[J].中国经贸,2016,21(6):253-254.

[6] 潘志刚,杨秉辉.浅议实行分级诊疗对三级医院的影响[J].中华全科医师杂志,2016,15(2):91-93.

[7] 赵琨,肖月.加快实施分级诊疗工作的政策建议[J].中华医院管理杂志,2015,31(9):651-653.

Character of the tertiary hospitals under the hierarchical healthcare system

CHEN Xiaoyi,ZHU Hua, YU Zhuowei, ZHENG Songbai, XIA Jun, ZHU Jufang// Chinese Hospitals. -2017,21(5):12-14

hierarchical healthcare, dual referral system, internet+

The imbalance health resources allocation and excessive medical treatment of patient loose cause the excellent health resources and patients over-concentrated in the tertiary hospitals which seriously hampered the performance of the hierarchical healthcare system. In this paper, starting from the background and necessity of the reform of hierarchical healthcare system, taking Huadong hospital as an example, how to full play the diff erent roles of tertiary hospital to promote hierarchical healthcare system, dual referral and family doctor system has been discussed. The difficulties, challenges and opportunities of tertiary hospital under hierarchical healthcare system also has been analyzed.

2017-03-29](责任编辑 鲍文琦)

①复旦大学附属华东医院，200040 上海市静安区延安西路221号

陈晓怡：复旦大学附属华东医院社区双向转诊办公室主任、主管护师

E-mail：chenxiaoyihd@163.com