黄 永， 罗文杰， 吴 磊

上海市普陀区人民医院麻醉科，上海 200060

·研究简报·

可唤醒镇静麻醉在纤维支气管镜检查中的应用

黄 永， 罗文杰*， 吴 磊

上海市普陀区人民医院麻醉科，上海 200060

纤维支气管镜检查；右美托咪定；气道表面麻醉；可唤醒镇静

常规纤维支气管镜检查是在气道表面麻醉下实施，可导致患者心理恐惧，产生窒息感，并引起屏气、呛咳，同时还会引起患者血压升高、心率增快，容易发生术中心脑血管意外[1]。近年来，随着舒适化医疗理念的不断深入，很多麻醉科医师开始尝试将无痛技术应用于纤维支气管镜检查，以期提高患者纤维支气管镜检查的安全性和舒适性。但纤维支气管镜检查过程中患者气道管理困难度高，若采用传统无痛检查麻醉技术，难以控制麻醉深度[2]。因此，本研究尝试气道表面麻醉联合应用右美托咪定、低剂量舒芬太尼、丙泊酚等镇静镇痛药物行可唤醒镇静麻醉，为纤维支气管镜检查探寻一种安全、舒适的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书，选择60例拟行纤维支气管镜检查的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级、年龄18～70岁。排除有严重系统疾病、体质指数(BMI)大于35 kg/m2、咽喉炎症、有增加反流误吸危险因素、有潜在通气困难、凝血功能障碍、颈部活动障碍及张口度过小等患者。将入选患者按随机数字表法分为两组：A组常规气道表面麻醉30例，B组常规气道表面麻醉+右美托咪定可唤醒镇静麻醉30例。

1.2 麻醉方法 术前访视时同时行术前宣教，介绍具体操作流程、麻醉方法及注意事项，使患者对纤维支气管镜操作及两种麻醉方法有一定程度的了解，消除或降低患者担心和恐惧的心理，同时对患者咨询的问题进行详细解答。两组患者术前禁食6 h、禁饮2 h[3]。术前30 min均给予阿托品0.5 mg肌注，2%利多卡因5 mL雾化吸入，可待因片30 mg。然后两组患者均于坐位、仰头下经鼻孔注入1%利多卡因1～2 mL，每隔2～3 min 1次，重复注入3次，最后患者取坐位、仰头、张口，将利多卡因喉头喷雾器前端放入患者舌根部，待患者深吸气时对准咽喉部喷2下，使麻醉药吸入气管，完善气道表面麻醉后患者送入气管镜室。

两组患者入室后连接PHILIPS-Intelivue MP30多功能生命体征监护仪连续监测心电图(EKG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。A组直接行纤维支气管镜检查，当检查至隆突或患者反应强烈时通过纤维支气管镜给予1%利多卡因2 mL表面麻醉。入室后给予鼻导管吸氧。B组盐酸右美托咪定针剂1 μg/kg静脉泵注负荷剂量，15 min完成。泵注5 min、10 min时分别静脉注入地佐辛100 μg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg。泵注完毕后盐酸右美托咪定针剂按0.4 μg·kg-1·h-1静脉泵注维持量。当患者OAA/S评分(警觉镇静评分)≤3分，开始行纤维支气管镜检查。入室后给予鼻导管吸氧。如出现不可控制的呛咳、体动，给予丙泊酚推注直至患者平稳；如出现舌根后坠，拖下颌；如出现呼吸抑制，退出纤维支气管镜，给予简易呼吸器面罩加压给氧，直至患者呼吸恢复，SpO2正常。两组患者如出现心率降低，给予阿托品；如出现血压过度升高或降低，给予硝酸甘油、阿拉明、麻黄素维持血压稳定。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标 两组患者在入室后基础值(T0)，麻醉后(T1)，纤维支气管镜进入气道即刻(T2)，纤维支气管镜接触气管隆突即刻(T3)，纤维支气管镜检查时(T4)，纤维支气管镜退出气道后5 min(T5)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。

1.3.2 不良反应发生情况 两组患者纤维支气管镜检查过程中呛咳、躁动、支气管痉挛、术中不良记忆(没有、模糊、清楚)等不良反应发生情况(术中不良记忆情况通过术后6 h随访获得)。

1.3.3 麻醉效果评估 好：声门开放好，纤维支气管镜一次性置入顺利，纤维支气管镜检查过程中无呛咳、体动或轻微呛咳、体动。中：声门开放尚可，纤维支气管镜置入次数≤2次，纤维支气管镜检查过程中患者出现呛咳、体动，但不影响镜检医师操作。差：声门开放差，纤维支气管镜置入次数>2次，纤维支气管镜检查过程中呛咳、体动剧烈，影响镜检医师操作。

1.3.4 患者满意度评分 患者根据纤维支气管镜检查术前、术中、术后整个过程的感受行满意度评分(通过术后6 h随访获得，采取10分制：0分为不满意，10分为非常满意)。

1.3.5 镜检医师满意度评分 镜检医师根据纤维支气管镜检查过程中患者呛咳、体动、安全性、操作便利情况及有无影响操作行满意度评分(采取10分制：0分为不满意，10分为非常满意)。

2 结 果

2.1 一般情况比较 两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)及ASA分级等一般情况比较差异无统计学意义。

2.2 两组患者血流动力学变化比较 组内比较：与入室后基础值(T0)相比，A组MAP、HR在T2、T3、T4时点显著增高(P<0.01)，T5时点略增高，但差异无统计学意义；B组MAP在T1、T5时点降低(P<0.05)，T2、T3、T4时点增高(P<0.05)，HR在T1、T5时点显著降低(P<0.01)，T2、T3、T4时点降低(P<0.05)。

组间比较：与A组相比，B组MAP在T1～T5时点降低(P<0.05)，HR在T1～T5时点均显著降低(P<0.01，表1)。

表1 两组患者血流动力学变化的比较 n=30,

**P<0.01，*P<0.05与T0相比；△△P<0.01，△P<0.05与A组相比

2.3 两组患者SpO2变化比较 组内比较：与入室后基础值(T0)相比，A组SpO2在T2、T3、T4时点均显著降低(P<0.01)，B组SpO2在各时点无明显变化。组间比较：与B组相比，A组SpO2在T2、T3、T4时点均显著降低(P<0.01，表2)。

表2 两组患者SpO2变化的比较 n=30,

**P<0.01与T0相比；△△P<0.01与B组相比

2.4 两组患者不良反应发生率比较 与A组比较，B组不良反应发生率均明显降低(P<0.01，表3)。

2.5 两组患者麻醉效果评估比较 A组患者麻醉效果好、中、差的比例分别为0%、60%、40%；B组分比为80%、20%、0%。B组麻醉效果明显好于A组(P<0.01)。

2.6 两组患者满意度评分及镜检医师满意度评分比较 与A组相比(4.8±1.2、5.3±1.1)，B组患者满意度评分(8.9±1.4)、镜检医师满意度评分(8.8±1.3)明显升高(P<0.01)。

表3 两组患者不良反应发生率的比较 n(%)

**P<0.01与A组相比

3 讨 论

随着空气污染的加重，PM2.5指标的持续爆表，肺部疾病的患者越来越多，纤维支气管镜检查在临床中的应用也日益普遍。由于纤维支气管镜检查是一种侵入性检查，加之咽喉和气管表面神经丰富，检查前患者易出现焦急、紧张、恐惧等不适反应，操作过程中极易出现呛咳、气道痉挛、憋气等现象，引起血压增高、心率变快、低氧血症等一系列应激生理反应，甚至发生心脑血管意外、呼吸心跳骤停等严重并发症。因此，要求有良好的麻醉效果才能满足检查的需要和避免不良反应的发生。以往纤维支气管镜检查的麻醉方法有2种：一种为传统的气道表面麻醉，该方法的优点是麻醉对患者的呼吸几乎无不良影响，但气道表面麻醉通常麻醉效果不佳，检查时患者不配合，同时容易引起呛咳、屏气、躁动、支气管痉挛等不良反应，严重的还会引起低氧血症及心脑血管意外；另一种是近年来流行的使用丙泊酚、咪达唑仑等药物进行的静脉麻醉，该方法能有效避免上述气道表面麻醉的不良反应[4]，但该类药易引起患者舌根后坠、呼吸抑制、血氧饱和度下降[5]。此外，在当前无痛纤维支气管镜检查中开展较多的还有全身麻醉，运用气管插管全身麻醉、高频通气全身麻醉、喉罩置入全身麻醉等全身麻醉气道管理方法气道保障确切，可以进行辅助、控制通气，可吸入较高浓度氧气，安全性高且对纤维支气管镜检查操作影响小，但这些方法或需要应用肌肉松弛药物，或需要使用特殊的设备，操作复杂、麻醉费用高。

本研究通过完善的术前准备、联合的药物使用、多种麻醉方法的复合为纤维支气管镜检查提供一种安全、舒适、便捷、易于广泛开展的麻醉方法。

3.1 完善的术前准备 本研究中的患者都进行了严格的术前筛选，排除了各种不适宜行该研究的患者，在患者体质方面为研究提供了保障。向患者行术前宣教，是术前准备的重要一环，关系到本研究能否顺利进行。向患者行术前宣教，介绍具体操作流程、麻醉方法及注意事项，使患者对纤维支气管镜的操作及麻醉方法有一定程度的了解，消除或降低患者担心和恐惧的心理，有利于手术的顺利进行[6]。本研究可唤醒麻醉组患者，由于进行了良好的术前宣教和心理疏导，使患者对可唤醒镇静麻醉方法有了充分了解，有的患者在纤维支气管镜检查过程中虽然有轻度呛咳或一定知晓，但患者毫无恐惧且能很好地配合医师完成检查，极少发生躁动现象。

3.2 药物的联合使用 联合用药能够扬长避短，充分发挥各种药物效能，而减少各类药物的不良反应。本研究就联合使用了右美托咪定、地佐辛、舒芬太尼、丙泊酚等多种麻醉镇静、镇痛药。

3.2.1 右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其通过与α2肾上腺素能受体结合发挥药理作用，α2肾上腺素能受体有3个亚型：αA，αB和αC型，各亚型分布及激动后效应均不同[7]。α2-A肾上腺素能受体在脑干的蓝斑核分布最为密集，介导了右美托咪定的剂量依赖性镇静、催眠及抗交感神经作用。与其他麻醉药物不同，该镇静作用类似于自然睡眠，称为可唤醒镇静或合作镇静[8]。Koroglu等[9]研究显示，右美托咪定提供镇静的同时，并无显著的呼吸抑制作用，患者均未出现氧分压降低或二氧化碳滞留。本研究中可唤醒麻醉组患者在纤维支气管镜检查整个过程中血流动力稳定、SpO2无明显下降与右美托咪定的应用有密不可分的关系。

3.2.2 地佐辛 地佐辛是阿片类受体混合激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体，激动和拮抗混合作用于μ受体产生镇痛作用，具有镇痛起效快、时间久的特点，对中、重度疼痛有良好的镇痛效果和较好的安全性[10]。由于其对μ受体具有激动和拮抗双重作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低，且地佐辛对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感[11]。Sun等[12]研究表明，静脉预注100 μg/kg地佐辛能完全抑制阿片类药物引起的咳嗽反射。本研究可唤醒麻醉组中地佐辛的使用不仅减少纤维支气管镜检查的应激反应，还辅助减少了一定量的呛咳反应。

3.2.3 舒芬太尼 舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，小剂量时对呼吸抑制轻，有良好的血流动力学稳定性[13]，它是纤维支气管镜检查中较为理想的抗伤害性刺激用药。

3.2.4 丙泊酚 丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，具有起效快、代谢快、作用时间短、诱导平稳、无明显蓄积等特点，本研究将其作为可唤醒麻醉组患者如出现不可控制呛咳、体动时的追加用药，使用过程中从低剂量开始并需密切关注患者呼吸幅度及频率。

3.3 多种麻醉方法的复合 复合麻醉是当前临床麻醉的趋势，它可以充分发挥各单一麻醉方法的作用，减少药物用量，降低各单一麻醉方法的并发症。本研究可唤醒麻醉组就是以完善的气道表面麻醉为基础的一种静脉麻醉方法，完善的气道表面麻醉直接关系到可唤醒镇静麻醉的成败。

总之，可唤醒镇静麻醉技术在尽可能少地影响患者呼吸的情况下，极大地减少了患者纤维支气管镜检查过程中的不适反应，且因在纤维支气管镜检查过程中保持可唤醒状态，提高了患者的依从性和安全性。可唤醒镇静麻醉实施安全、便捷，有利于在广大基层医院的纤维支气管镜检查中开展应用。

[1] 景会玲, 常丽宁. 纤维支气管镜检查的并发症处理[J]. 医药论坛杂志, 2004,25(2):40,42.

[2] 闻庆平, 王 强. 无痛技术在侵袭性诊疗中的应用[J].医学与哲学(人文社会医学版), 2007,28(24):12-14.

[3] AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS COMMITTEE. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J]. Anesthesiology, 2011,114(3):495-511.

[4] 陈学信, 周宏恩. 全麻下25例无痛纤支镜检查临床体会[J]. 中国医疗前沿(上半月), 2010,5(13):41-41.

[5] 陈璞莹, 苏向红, 王桂兰, 等. 纤支镜无痛检查技术临床研究[J]. 中国药房, 2010,21(10):907-909.

[6] 黄芳芳, 陈艺坛, 程炎芳. 术前宣教在纤支镜肺活检中的作用[J]. 临床肺科杂志, 2004,9(4):440-440.

[7] KAMIBAYASHI T, MAZE M. Clinical uses of alpha2-adrenergic agonists[J]. Anesthesiology, 2000,93(5):1345-1349.

[8] BILOTTA F, ROSA G. 'Anesthesia' for awake neurosurgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22(5):560-565.

[9] KOROGLU A, TEKSAN H, SAGIR O, et al. A comparison of the sedative, hemodynamic, and respiratory effects of dexmedetomidine and propofol in children undergoing magnetic resonance imaging[J]. Anesth Analg, 2006,103(1):63-67.

[10] 李翠林, 李 燕, 衡新华. 不同剂量地佐辛复合异丙酚在支纤镜检查中的临床应用[J]. 昆明医科大学学报, 2013,34(3):115-119.

[11] GAL T J, DIFAZIO C A. Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans[J]. Anesthesiology, 1984,61(6):716-722.

[12] SUN Z T, YANG C Y, CUI Z, et al. Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction: a double-blinded, prospective, randomized, controlled trial[J]. J Anesth, 2011,25(6):860-863.

[13] 裴 皓, 罗爱林. 舒芬太尼药理作用与临床应用[J]. 医药导报, 2009,28(11):1482-1485.

[本文编辑] 廖晓瑜，贾泽军

The application of awake anesthesia on fiberoptic intubation

HUANG Yong, LUO Wen-jie*, WU Lei

Department of Anesthesiology, People’s Hospital of Putuo District, Shanghai 200060, China

fiberoptic bronchoscopy; dexmedetomidine; airway surface anesthesia; awake anesthsia

2016-11-20 [接受日期] 2017-04-24

上海市卫生和计划生育委员会科研课题面上项目(201640204)，上海市普陀区人民医院院级科研基金资助项目(2015RM106). Supported by Scientific Research Foundation of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning(201640204)and People’s Hospital of Shanghai Putuo District(2015RM106).

黄 永，硕士，主治医师. E-mail: huangyong_820@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-32274550-3506, E-mail: wenjieluo1210@aliyun.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160890

R 614.3

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