董樑 张静 夏敬文



简化肺栓塞严重指数及联合检测proBNP对急性肺栓塞预后的预测价值

董樑 张静 夏敬文

急性肺栓塞； 简化肺栓塞严重指数； B型脑钠肽前体

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是我国常见的心血管系统疾病,也是主要的致死性呼吸系统疾病之一，其住院患者的发病率在0.1%左右[1-2]。目前关于肺栓塞病死率的报道数据差别很大，肺栓塞患者所表现症状的严重程度亦有很大差别，有研究显示急性肺栓塞患者入院2.5 h内的病死率可达到80%[3]。亦有研究显示部分肺栓塞患者可以仅在门诊接受药物治疗[4-5]。因此，对肺栓塞患者早期进行危险度分层对于临床医师快速准确的制定治疗方案有很大的帮助。虽然CT肺动脉造影(CT pulmonary angiogram, CTPA)和超声心动图对评估患者的病情有较大的帮助，但在临床工作中存在一定的操作困难，需要探索更简便有效而且能快速使用的病情评估方法[6-7]。本研究探讨简化肺栓塞严重指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)，B型脑钠肽前体(B-type brain natriuretic peptide precursor, proBNP)以及联合检测评价肺栓塞患者的病情严重程度和预后的预测价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2013年1月至2015年12月在复旦大学附属华山医院住院确诊的APE患者65例，其中男性41例，女性24例；平均年龄(65.45±16.15)岁 。所有患者均经CTPA或肺灌注扫描确诊，符合中华医学会心血管病学分会肺血管病学组2015年制定的诊断标准[8]。排除标准：①再发肺栓塞或住院复诊的患者；②慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者；③入院或采集资料前已行抗凝或溶栓等治疗；④缺乏完整的临床、血液及影像学资料的患者。

二、研究方法

采用回顾性研究的方法收集患者资料，包括性别、年龄、既往史、合并症，入院时的生命体征和精神状态，入院后动脉血气、proBNP、D-二聚体检测结果以及预后情况。按患者住院期间死亡与否分为死亡组和出院组。sPESI记分包括以下6个指标：年龄>80岁、慢性肺部疾病或慢性心力衰竭史、肿瘤史、脉搏≥110 bpm、收缩压<100 mmHg、动脉血氧饱和度<90%，符合每项指标则记为1分 ，否则为0分，患者按上述项目计算总分。

三、统计学方法

应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示,计数资料采用频数(n)和百分比(%)表示，两组间比较用秩和检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线并利用约登指数筛选最佳截断值，同时评价sPESI、proBNP及联合检测的预测价值，应用Z检验进行曲线下面积的比较。P<0.05为具有统计学意义。

结 果

一、患者基线资料比较

两组患者基线资料比较， 见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

二、sPESI、proBNP及联合检测对肺栓塞的预测价值评价

sPESI、proBNP的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.880±0.053(95%CI0.776～0.984)和0.735±0.075(95%CI0.588～0.883)，见图1。计算约登指数，结果显示sPESI最佳截断点为2.5，此时对肺栓塞预后预测灵敏度为60%，特异度为96.8%；proBNP最佳截断值为268.4 pg/ml，其灵敏度为93.3%，特异度为48.4%。以此为界值，将sPESI和proBNP分别转换为分类变量。通过灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、和AUC对sPESI、proBNP及联合检测的预测价值进行比较，见表2。研究发现数据变量转换为分类变量后AUC面积变小，降低了原先的预测价值。四组的AUC在0.6～0.8之间，均有很好的预后预测价值，但并没有统计学意义的差距(P>0.05)。

图1 sPESI和proBNP的ROC曲线

表2 sPESI和proBNP单项检测及联合检测的预测价值评价

讨 论

APE是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，引起肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的一组疾病或临床综合征的总称。欧洲心脏病协会(ESC)2014年指南指出APE的严重程度应依据相关的早期死亡风险进行个体化评估分层，从而更好地指导临床医师对患者进行早期合理干预，有效降低病死率、减少不良预后事件及合理节约卫生资源[9]。既往评估APE病情严重程度多需要动态监测血压，完善CTPA、超声心动图、心电图等多项检查，但由于APE患者病情发展迅速，部分基层医院医疗检测设备缺乏，难以完成所有检查而无法对患者病情严重程度作出准确判断，因此临床需要寻找简单易行、准确性高的APE评估系统[10]。

sPESI是Jimenes等[11]在PESI的基础上简化而成，其可靠性已经得到广泛的证实[12]。多项研究发现，sPESI与PESI一样可以准确判断APE患者的病情，还可有效评估住院病死率、30 d病死率及总病死率等预后指标[13]。由于此评估系统只有六项临床指标且不需使用CTPA和超声心动图等检查，具有较高的实用性，因而更容易在临床推广。本研究发现当sPESI预后判断界点定为2.5分时ROC曲线下面积为0.88，可以达到最佳的判断效果。因此认为sPESI确实是对APE患者预后预测的最佳评估方案之一，而且将低危和高危的截断值定为2.5分可能更有利于对患者病情严重程度的判断。但是在我们的研究结果中显示sPESI的诊断特异度可以达到95%以上，与既往的其他研究不一致。这可能是因为本研究是一项回顾性研究，并没有排除血流动力学不稳定的患者，同时样本量较少而造成的。

许多研究都已经显示，右心室功能障碍是APE患者早期死亡最主要的预测指标之一[14- 15]。超声心动图是临床评价右心室功能的主要方法，但存在一定缺陷，如：图像质量和操作者间的差异。proBNP是一种主要由心室肌细胞合成和分泌的心源性神经激素。它对心室体积增大及压力负荷过重起反应，通常从心室急剧扩张到血proBNP表达水平升高仅需数h，既往已广泛应用于左心衰的判断。现在越来越多研究发现，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，从而导致心内膜下心肌缺血和内部机械张力增加，proBNP水平同样有所升高[16]。同时研究发现，proBNP不仅在血流动力学出现异常的肺栓塞患者中水平较高，且能在患者发生血流动力学异常之前较为敏感地反映患者状态[17]。研究显示，proBNP检测的AUC值为0.735，最佳界值为268.4 pg/ml，与临床常用的300 pg/ml非常接近。同时proBNP对患者死亡预测的阳性预测值很低但阴性预测值很高，这也与既往的研究结果一致[18]。因此认为proBNP能较为敏感和准确地对右心功能进行评估，可以用于APE的危险分层及预后判断。

多项研究显示,联合检测PESI和心脏生化标志物可以更好的判断患者的预后[19- 20]。本研究根据ROC曲线获得的最佳界值将sPESI和proBNP变为分类变量，采用串联和并联两种方法进行联合检测。串联联合检测是指几项检测中只要有1个阴性即诊断为阴性，全部阳性才为阳性，其优点是特异度增高，误诊率降低；并联联合检测是指几项检测中只要有1项阳性即诊断为阳性，每项检测均为阴性才判断为阴性，其优点是敏感度增高，漏诊率降低，阴性预测值升高。研究资料显示，sPESI和proBNP单独或联合检测曲线下面积在0.6～0.8之间，均能用于对APE患者进行危险度分层，以sPESI为最佳，但没有出现有统计学意义的变化(P>0.05)。两种联合检测中，并联联合检测，即以sPESI阳性或proBNP阳性为依据的联合检测可以提高单独sPESI预测的敏感度和单独proBNP预测的特异度，具有更高的临床价值，可以根据实际情况选用。

总之，sPESI、proBNP和联合检测对肺栓塞的预后均有较好的预测价值，以sPESI阳性或proBNP阳性为依据的联合检测具有更高的临床实用意义。但由于本研究是采用回顾性方法进行分析，不可避免地存在信息偏倚，另外入选患者病例偏少，其结果的代表性可能存在一定局限性，有待进一步进行大样本的前瞻性研究。

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(本文编辑：黄红稷)

董樑，张静，夏敬文. 简化肺栓塞严重指数及联合检测proBNP对急性肺栓塞预后的预测价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 352-354.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.030

200040 上海，复旦大学附属华山医院呼吸科

张静，Email：zhjj1967@163.com

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2016-03-15)