加速康复外科理念在胸腔镜肺叶切除患者中的临床应用观察

2017-07-18金慧玉王振华朱荔谭晓骏

中华肺部疾病杂志(电子版) 2017年3期

金慧玉王振华朱荔谭晓骏

金慧玉1王振华2朱荔1谭晓骏2

快速康复外科；超前镇痛；充气式多功能胸带；胸腔镜肺叶切除

近些年随着医疗科技的发展，胸外科的手术方式也由原来的剖胸向微创-胸腹腔镜手术转化。手术方式的改变带来的是术后的快速康复和住院时间和费用的减少，从一定程度上减轻了患者的痛苦和经济负担[1]。微创的胸部手术也会破坏胸廓的完整性，损伤到胸膜和肋骨骨膜[2]，严重的疼痛可影响患者深呼吸咳嗽，出现相关的并发症[3]。加速康复外科(fast track surgery, FTS)是采用循证医学证据对手术患者围术期进行一系列优化措施，以减少或降低手术患者的创伤应激，使患者获得快速恢复[4]。依照这一理念我们自2016年3月～2016年12月将胸腔镜肺叶切除术患者纳入加速康复外科护理，分别采用FTS与传统护理的效果进行比较，现将结果汇报如下。

资料及方法

一、临床资料

选择2016年3月至2016年12月我科室行胸腔镜手术治疗的108例患者，年龄35～75岁，平均55.25岁。纳入标准：按照1︰1比例随机分为观察组和对照组，每组54例。观察组年龄37～68岁(56.31±7.78岁)；其中肺癌42例、肺结节6例、肺大疱6例；对照组年龄35～75岁(57.64±8.12岁)，其中肺癌39例、肺结节5例、肺大疱10例。两组患者在手术期间年龄、基础疾病、手术方式等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般情况对照

二、实施方法

两组患者诊断明确且符合胸腔镜肺叶切除术的治疗指证。对照组胸腔镜肺叶切除术后围手术期采用传统模式；观察组在对照组基础上结合快速康复外科的系统辅助治疗，多方位优化康复措施，减少手术应激及并发症，比较两组患者术后相关恢复指标及术后并发症的发生率。快速康复措施主要包括以下几点。

1. 术前宣教：观察组依据患者的家庭经济状况、文化程度、心理承受力、性格特征对其进行相关知识教育。介绍胸腔镜手术的的优点，同时介绍手术可能出现的并发症及预案措施，使患者及家属了解手术过程，知道我们对可能出现的并发症有预见、有措施，对我们更加信任，更好的配合手术。

2. 超前镇痛： FST组患者采用帕瑞昔布钠超前镇痛，术前早晨进手术室以前进行超前镇痛，帕瑞昔布钠40 mg溶于0.9%盐水2 ml中静脉注射，术后回病房后再给予帕瑞昔布钠40 mg，在以后的2 d内的晚9点及早7点分别给予20 mg。两组患者术后均使用枸橼酸舒芬太尼自控镇痛泵(PCIA)镇痛。

3. 充气式胸带的使用：观察组采用我们自制的多功能可调式胸带(专利号ZL 201620013531.9)固定。对照组采用传统普通弹性胸带固定。

4. 预防呼吸道感染：FST组患者在术前教会患者练习有效的咳嗽，术后6 h开始进行增加呼吸功能的针对性训练，闭嘴用鼻深吸气，稍屏气后用力缓慢呼出。术后用0.2%复方氯已定含漱液对口腔进行冲洗，2～3次/d。其操作方法是：将患者头部抬高30°，一名护士在患者右侧使头偏向操作者，用棉棒或者海绵清洁块擦除牙齿、口腔黏膜及附着在气管插管上的黏液,然后固定气管插管，另一名护士用注射器吸取含漱液反复冲洗口腔，每次约20 ml[5]。对照组采取戒烟、辅助排痰、盐水口腔擦拭等常规护理。

5. 及早下床活动：观察组术后6 h后协助患者半坐卧位休息，术后第1天，协助患者下床活动，在患者下床活动中，佩戴胸带以及气囊，既减轻了活动时的疼痛又可以保障活动的同时吸氧，每天下床活动1～3次，以后逐渐增加活动量。每2 h改变体位一次，轮流行侧卧位、平卧位、半仰卧位、半俯卧位可以防止胸腔液体积留。对照组手术当日嘱咐床上适当进行四肢活动，第2～3天依据病情下床活动。

三、观察指标

观察两组患者术后疼痛评分、舒适度、下床活动时间、数量以及活动后末梢血氧饱和度几项指标。①由于文化程度差异，选择了简单易懂的面部表情评分法，0分为无痛，10分为最痛。1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛；②舒适度是患者对客观环境从生理与心理方面所感受到的满意程度而进行的综合评价，受各种因素和条件的影响，舒适度会因个体差异而呈现不同的结果，采用视觉模拟评分法，根据患者主观感受记录舒适程度。我们将身心舒适度分为三种：不舒适(1～3分)，一般舒适(4～6分)和非常舒适(7～10分)[6]；③两组患者均是术后24 h之内下床活动，具体活动方法：病区走廊墙面上贴有数字贴，上面有测量的米数，根据患者单次活动后的量和每日活动总量进行对比分析，教会家属统计活动度，并根据患者体力调节时间和次数。对照组和观察组都是在规定时间下床活动，根据活动的总量对比；④术后活动时间及活动后末梢血氧饱和度对比。

三、统计学方法

结果

一、术后疼痛及舒适度评分

两组患者术后12、24、48 h疼痛评分观察组低于对照组(P<0.05)；观察组24、48 h舒适度也优于对照组(P<0.05)，见表2。

组别例数疼痛评分12h24h48h舒适度评分24h48h观察组542.46±0.44a2.69±0.59a2.22±0.45a5.72±1.82a6.74±2.28a对照组542.92±0.503.15±0.552.64±0.474.54±2.025.18±2.50t值-5.08-4.19-4.743.193.39P值P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01

注：两组比较，aP<0.01

二、术后活动时间、量数和活动后末梢血氧饱和度对比

两组患者对比活动后的差异有效的镇痛有利于下床活动(P<0.05)，观察组每日活动量和次数也多于对照组，且活动后末梢血氧饱和度也比对照组高(P<0.05)，见表3。

组别术后开始下床时间(h)术后日活动总量(m)第2天第3天第4天观察组29±10146±38a276±52a285±76b对照组38±8106±37168±48245±82t值-5.165.5411.212.63P值<0.01<0.01<0.01<0.05

注：两组比较，aP<0.01，bP<0.05

三、两组患者不同时段运动后SaO2的比较

术后第2天和第3天观察组与对照组静息SaO2有差异(P<0.05)；但术后第5天观察组和对照组分别是97±2.43和96±2.59比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时段静息SaO2的比较

注：两组比较，aP<0.05

讨论

快速康复外科是一种新的外科治疗理念,是利用循证医学的证据将麻醉、医疗、护理等围术期各种治疗及护理措施进行整合与优化，降低手术创伤应激，达到快速康复的目的[7]。不仅早期的肺癌可通过胸腔镜手术完成，现在ⅡB期以及部分ⅢA期患者采用胸腔镜手术治疗的报道也越来越多，将FTS的护理理念及优化护理措施与胸腔镜微创技术整合起来，使治疗和护理相辅相成，更好的促进患者术后功能恢复。

胸部手术会引起剧烈的疼痛，其主要原因是：胸膜和肋骨骨膜疼痛介质具有高反应性，术后放置的胸腔闭式引流管对肋骨及胸膜的刺激[8]。疼痛可以增加患者紧张心理、不利于患者尽早下床、影响尽早咳嗽排痰及通气功能，术后良好镇痛效果可有效改善机体氧合功能[9]。因此，如何有效减轻肺叶切除术后的疼痛是我们医护人员需要解决的基本问题。我们使用帕瑞昔布钠超前镇痛，帕瑞昔布钠是COX-2的活性抑制剂，抑制前列腺素类合成与释放，降低中枢及外周神经敏感性,从而减轻术中术后疼痛[10]。在术前早晨开始使用帕瑞昔布钠超前镇痛，可以减少术中及术后镇痛泵的麻醉药物的使用剂量，减少吗啡类药物对患者的呼吸影响及成瘾性。另外在帕瑞昔布钠使用中考虑到护理操作及活动计划，早晨7点给药，因为帕瑞昔布钠的药物有效时间为8～12 h，所以上午9～11点集中进行以上操作及活动。本研究两组VAS评分对比结果显示： FTS观察组12、24、48 h VAS评分情况优于对照组，说明FTS应用帕瑞昔布钠可减轻患者痛苦，利于及早下床活动，促进术后康复。

口腔是微生物积聚、繁殖的场所，此处的细菌可以随着呼吸、气管插管等途径进入咽喉及呼吸道。0.2%复方氯己定是0.2%氯己定和甲硝唑，对多种需氧菌和厌氧菌具有显著抑制作用，可以减少口腔内滋生的细菌。再有，我们使用口腔擦拭加冲洗的护理方法，用海绵棒擦拭口腔黏膜、牙齿间隙能有效的清除附着的残留物，同时冲洗液在口腔流动冲洗，擦拭掉的分泌物随之被吸出口外，大大减少了口腔细菌的种类及数量，从而减少呼吸道感染的发生[11]。

胸部手术患者由于伤口和引流管较多，无论是传统开胸手术还是胸腔镜手术，术后使用胸带固定胸部均可以减轻疼痛。胸带大多是有弹性的，虽然对缓解疼痛有一定的作用，但影响了患者的呼吸运动，活动时容易松弛及脱落，造成引流管穿出及固定困难[12]。为减轻患者痛苦、有利于护理操作及患者的快速康复，我们研制了充气式多功能胸带，并且获得了国家专利。和传统胸带比较该胸带有以下优势：①胸带前片可充气，患者在清理呼吸道、咳嗽咳痰时可以当抱枕以减轻腹压增加时带来的疼痛；②通过此管道吹气进行呼吸功能锻炼，该管道所通气囊和抱枕气囊是双胆套囊；③可以作为氧气袋使用，抱枕里面可以充氧气，供下床活动使用；④可以悬吊管道，胸带的底端的前后左右两侧各有一个突出的扣门，可以用来悬挂胃管、尿管、胸腹腔引流管，有利于患者下床活动。本研究表明，使用了多功能胸带患者疼痛低于对照组(P<0.01)，舒适度也明显提高(P<0.01)，观察组下床活动时间长于对照组，且活动后末梢血氧饱和度未明显下降(P<0.05)。说明多功能充气式胸带可以帮助减轻术后胸部活动、咳嗽时的疼痛。

在胸腔镜肺叶切除患者中融入 FTS理念，将微创加速外科康复技术与加速外科康复护理理念相结合。采取超前镇痛、使用多功能胸带、加强口腔护理、早期活动等措施，可以减轻疼痛，促进患者早期下床改善局部血液循环，有利于肺功能恢复，并减少肺部并发症。但是，加快康复没有一个固定的模式和方法，需要我们在临床实践中不断优化、补充及完善。

1 缪蓉, 叶艳霞, 徐桂银. 完全胸腔镜下肺叶切除术的手术配合[J]. 临床护理杂志, 2012, 11(6): 46-47.

2 WeiW, ZhaoT, Li Y. Efficacyandsafety of parec oxib sodium for acute postoperative pain:A meta analysis[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(2): 525-531.

3 程兰, 何静. 超前镇痛护理在食管癌术后病人疼痛控制中的应用[J]. 全科护理, 2014, 12(16): 1448-1449.

4 周秀芳, 刘冬英, 路婕. 快速康复外科理念在食管癌病人围术期护理中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2012, 28(21): 185-186.

5 谭晓骏, 赵宝琴, 王振华, 等. 复方氯已定含漱液口腔护理对开胸手术患者早发型呼吸机相关性肺炎的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(4): 527-528.

6 李晓宁, 贾瑛. 护理质量控制的归因分析及对策[J]. 华西医学, 2012, 27(3): 427-429.

7 方忠民, 蓝斌, 杨彦龙. 快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术中的应用[J]. 广东医学, 2015, 36(8): 1226-1228.

8 万康, 丁明霞, 张兴梅. 预注地佐辛联合氟比洛芬酯对胸腔镜肺叶切除的镇痛效果观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(6): 742-744.

9 程兰, 何静. 超前镇痛护理在食管癌术后病人疼痛控制中的应用[J]. 全科护理, 2014, 12(16): 1448-1449.

10 邓珊明, 闫增荣, 童稳圃. 单操作孔胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜辅助小切口手术治疗早期NSCLC疗效对比观察[J]. 临床和实验医学杂志, 2015, 14(5): 393-395.

11 王振华, 谷金玲, 谭晓骏. 个性化护理提高食管癌术后患者使用漱口液漱口的依从性[J]. 解放军护理杂志, 2015, 32(9): 42-44.

12 李舒玲, 蒋璇, 王蓓. 自制可调气压外固定胸带在开胸术后的应用[J]. 护理学杂志, 2015, 30(6): 24-26.