黄辉传 张建军 吕伟权 陈玉秀



机械通气患者不同时间段细菌谱的构成情况及环丙沙星肺组织渗透性情况分析

黄辉传 张建军 吕伟权 陈玉秀

机械通气； 细菌菌谱构成； 环丙沙星； 肺组织渗透性

机械通气作为危重疾病抢救过程中最为常见的治疗手段，在临床治疗期间部分患者往往会引发呼吸道感染，不仅延长了患者住院时间，也在一定程度增加了患者的病死率[1-2]。环丙沙星作为第三代喹诺酮类广谱抗菌药物，多应用于治疗呼吸道感染[3-4]。本研究通过对机械通气患者在不同时间段的感染病原菌的构成情况进行观察，并对不同剂量环丙沙星在治疗因机械通气所致感染时患者的肺组织渗透情况进行分析，旨在为临床防治因机械通气导致的感染提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年4月至2016年3月在我院进行机械通气治疗的438例患者纳入研究，排除伴有严重肝肾疾病的患者、有环丙沙星用药史以及环丙沙星过敏的患者。本研究经我院伦理委员会批准后，所有患者均在知情同意书上签字后开始实施。收集所有患者的痰液进行细菌培养，其中痰液细菌培养呈阳性的患者有87例。按入院时间的先后将上述87例患者分为观察组49例、对照组38例，其中观察组中男、女患者分别为26/23例，年龄分布在63～74岁之间；而在对照组中，男女患者分别为21例、17例，年龄64～75岁。两组患者在性别、年龄等一般资料上比较无明显差异(P<0.05)，见表1。

二、研究方法

观察组和对照组分别给予环丙沙星0.4 g或0.2 g，均采用静脉滴注的形式进行给药，滴注时间分别为1 h或0.5 h，给药间隔为24 h或12 h。治疗72 h后开始收集血液样本和上皮衬液(epithelial lining fluid, ELF)样品，于72 h后在给药3 h时采集患者的静脉血1 ml，离心分离血清后置于-80 ℃的环境下保存待测，采用安捷伦1 100高效液相色谱仪对血清中的药液浓度进行测定。

72 h后在给药3 h时在床旁局部麻醉下进行支气管镜检查，对其肺右中叶进行支气管肺泡灌洗，灌洗液为0.9%氯化钠溶液50 ml，灌洗三次后获得支气管肺泡灌洗液(bronchial alveolar lavage fluid, BALF)，计算其回收总量，之后根据BALF中的药物浓度，采用血液和BALF中的尿素氮进行标注，采用CELF=CBALF×BUNBlood/BUNBALF对ELF中的药物浓度进行计算[5]。

表2 不同时间段患者肺内感染病原菌谱构成情况[n(%)]

三、观察指标

就不同时间段患者的肺内感染病原菌谱构成情况进行分析。并就不同用药方案的两组患者的t1/2α(分布半衰期)、t1/2β(消除半衰期)、血药最大浓度(Cmax)、血药最小浓度(Cmin)、给药3 h后血清药液浓度(Cserum)、给药3 h后肺泡上皮衬液药液浓度(CELF)进行比较，同时测定比较环丙沙星在给药3 h时的肺组织渗透率，肺组织渗透率等于环丙沙星在肺泡上皮衬液和血清中的质量浓度比(CELF/Cserum)[6]。

四、统计学方法

各项数据均采用SPSS20.0统计学分析软件进行对比性分析，计量及计数资料分别采用平均数±标准差和百分数的形式表示，组间比较则分别采用t检验和χ2检验进行，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

行机械通气的患者共有438例，其中痰液培养结果呈阳性的有87例，肺内感染发生率为19.86%。共检出病原菌株126株，以革兰阴性杆菌为主，占84.92%。在不同时间段，革兰阴性杆菌以非发酵菌为主，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎格雷伯菌，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。行机械通气的患者在机械通气2、3～7、8～14、14 d以上的病原菌检出占比分别为35.71%、33.33%、14.29%和16.67%，见表2。

表1 两组患者的一般资料情况比较

表3 不同剂量环丙沙星在两组患者上的药动力学参数

观察组患者给药3 h后的血药浓度、ELF浓度均明显高于对照组，其肺组织渗透率也明显大于对照组，二组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

讨 论

因机械通气所致的肺部感染通常是指患者在接受机械通气48 h后或在撤机拔管后所发生的肺炎，接受机械通气的患者多数是在普通临床科室治疗时病情难以控制或直接由外院转入，其住院时间往往超过48 h，因此可将大多数在机械通气48 h内检出病原菌阳性患者看作是院内获得性肺炎[7-8]。而根据抗生素的临床应用经验，其应用时间多在7～14 d或更长，因此研究选择7、14 d作为节点，将机械通气后48 h的呼吸机相关性肺炎的时间段分为3～7、7～14 d以及14 d以上[9]。

本研究通过对438例进行机械通气治疗的患者进行痰液细菌培养，结果显示有87例患者的痰液培养结果呈阳性，出现肺内感染发生率为19.86%，该结果与相关研究结果基本相符。从检出的病原菌类型来看，以革兰阴性杆菌为主约84.92%，且以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎格雷伯菌为代表的非发酵菌为主，而革兰阳性球菌所占的比例仅为14.29%，以金黄色葡萄球菌为主[10-11]。此外还出现1例真菌感染，之所以真菌感染的病例较少，可能与收治患者所属的科室有关，收治的患者以外科和内科的患者为主，血液科和肿瘤科的患者较少[12]。观察病原菌发现的时间分布，在机械通气2、3～7、8～14、14 d以上的病原菌检出占比分别为35.71%、33.33%、14.29%和16.67%，病原菌的整体检出情况呈现下降的趋势，可能与临床抗感染药物的应用存在一定联系。

在临床治疗呼吸道以及肺部感染上，环丙沙星的用药方案以每次给药0.2 g，用药间隔12 h和每次给药0.4 g，间隔24 h最为常见[13-14]。本研究对确定痰液细菌培养呈阳性的患者进行分组治疗，分别采用上述两组用药方案对其进行抗菌治疗，取得了比较理想的抗菌治疗效果。由于环丙沙星在静脉滴注3 h时，其药液在肺组织中的浓度能够达到峰值，为此在给药3 h时对两组患者的血药浓度、ELF浓度等指标进行测量，并由此计算出两组患者的肺组织渗透率[15-16]。研究结果显示，给予0.4 g环丙沙星治疗的患者和给予0.2 g环丙沙星治疗的患者，其肺组织渗透率分别为(0.91±0.23)%、(0.74±0.11)%，肺组织渗透性良好。而给予0.4 g环丙沙星治疗的患者，其血药最大浓度，给药3 h后的血药浓度、ELF浓度以及肺组织渗透率均明显高于给予0.2 g环丙沙星治疗的患者。

综上所述，因机械通气而感染的患者当中，以革兰阴性杆菌中的非发酵菌(包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎格雷伯菌)为主。环丙沙星在治疗机械通气感染上具有较好的肺组织渗透性，且适当提高单次用药剂量能够有效增加感染患者的肺组织渗透性。

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3 刘明涛, 李凯述, 李燕燕, 等. 环丙沙星联合阿米卡星降低环丙沙星对鲍曼不动杆菌耐药突变选择窗的体内研究[J]. 中国抗生素杂志, 2014, 39(5): 385-389.

4 Abdelfattah MI, Nasry SA, Mostafa AA. Characterization and cytotoxicity analysis of a ciprofloxacin loaded chitosan/bioglass scaffold on cultured human periodontal ligament stem cells: a preliminary report[J]. Open Access Maced J Med Sci, 2016, 4(3): 461-467.

5 高咏涵, 谢鲲鹏, 谢明杰, 等. 环丙沙星联合不同中药对金黄色葡萄球菌突变选择窗的影响[J]. 中国生化药物杂志, 2016, 36(5): 192-194.

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9 李海燕, 张艳艳, 谢玉珍, 等. 慢性阻塞性肺疾病机械通气患者下呼吸道感染病原菌分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(9): 1968-1970.

10 王啸. 重症加强护理病房机械通气患者肺部感染的病原菌分布及危险因素[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(25): 103-106.

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16 梁涛, 刘丽, 孙志勇. 阿奇霉素联合环丙沙星治疗耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的临床疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(11): 2680-2682.

(本文编辑：黄红稷)

黄辉传，张建军，吕伟权，等. 机械通气患者不同时间段细菌谱的构成情况及环丙沙星肺组织渗透性情况分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 332-334.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.021

广东省科技计划基金项目(2013B031600053)

516300 广东惠东县人民医院内一区

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