何卫平 王怡进 秦国平



NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍的临床效果

何卫平 王怡进 秦国平

目的探讨无创机械通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者合并意识障碍的临床效果。方法选取2014年1月至2016年10月我院收治的48例AECOPD合并意识障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组24例。研究组在常规治疗的基础上进行无创机械通气治疗，对照组在常规治疗的基础上进行有创机械通气(IPPV)治疗。比较两组患者治疗前及治疗后6、12 h呼吸频率、心率、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)、动脉血pH值，治疗前后两组SF-36评分及不良反应发生情况的差异。结果两组治疗前呼吸频率、心率、PaO2、PCO2、动脉血pH值各参数比较均无统计学差异(P>0.05)，治疗后6 h，治疗后12 h，两组呼吸频率、心率、PaO2、PCO2均持续改善，但研究组改善程度优于对照组(P<0.05)。两组动脉血pH值改善不明显，组间比较无统计学差异(P>0.05)。两组治疗后各项生活质量评分均比治疗前有显著提高(P<0.05)；研究组治疗后SF-36各维度评分优于对照组(P<0.05)。两组不良反应发生率分别为8.3%、25.0%，组间比较无统计学差异(P>0.05)。结论NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍效果好，可显著改善患者呼吸指标，提高生活质量，值得推广使用。

无创机械通气； 急性加重期，肺疾病，慢性阻塞性； 有创机械通气； 呼吸频率

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary, COPD)是呼吸系统中的常见病和多发病，患病率和病死率居高不下。在所有疾病中COPD是第2位造成劳动力丧失的原因，仅次于心脏疾病[1-2]。根据世界银行及世界卫生组织(WHO)发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位，并是第4位最常见的死亡原因[3-4]。而合并呼吸衰竭，尤其是出现意识障碍的呼吸衰竭常常是COPD的死亡原因。传统的COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并意识障碍通常需要行有创通气治疗，而近年越来越多临床实践表明，COPD患者即使CO2潴留已有意识障碍者也可试用无创机械通气(noninvasive mechanical ventilation, NIPPV)[5]。目前在国内外关于NIPPV治疗COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并意识障碍的报道较少，且意识障碍被视为NIPPV的绝对禁忌症[6-7]。本研究主要是通过对比有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IPPV)及NIPPV对COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并轻中度意识障碍患者的治疗效果、相关并发症等，进而对NIPPV治疗COPD Ⅱ型呼吸衰竭合并轻中度意识障碍的临床效果、可行性及安全性进行探讨。

资料和方法

一、一般资料

选取2014年1月至2016年10月我院收治的48例AECOPD合并意识障碍患者作为研究对象，将患者随机分为研究组和对照组，每组24例。研究组男14例，女10例，年龄47～81岁，平均(62.2±7.7)岁，体重49～71 kg，平均(60.8±8.9)kg，COPD病程6～21年，平均(11.6±3.1)年；对照组男13例，女11例，年龄43～83岁，平均(64.7±9.1)岁，体重49～71 kg，平均(60.8±8.9)kg，COPD病程6～21年，平均(11.6±3.1)年。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。

入选标准：①所有患者均表现出不同程度咳嗽、气促、呼吸困难、嗜睡或浅昏迷等症状；②符合中华医学会呼吸病学分会关于AECOPD的临床诊断标准[8]；③患者及家属同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②严重肝、肾功能障碍者；③精神疾病者；④上消化道出血或上呼吸道疾病者。研究经本院医学伦理委员会批准，符合伦理学要求。

二、研究方法

1. 对所有患者均采用常规治疗，包括抗感染、祛痰、扩张支气管、吸痰治疗等。

2. 在常规治疗基础上，研究组行NIPPV：呼吸机应用美国伟康BIPAP无创呼吸机，S/T模式，设置参数吸气压8～10 cmH2O，呼气压4～6 cmH2O，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(至10～25 cmH2O)，以缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和理想的人机同步性为目标。氧浓度调节力求在<50%情况下，保持SaO2不小于90%。意识障碍较重时多伴排痰障碍或咳痰无力，将口咽通气管插入口咽部，建立人工吸痰通道，吸痰时可刺激咽喉部和气管引起咳嗽反射，使痰从气管深部咯出以便吸引，在意识清楚之前专人特护以防痰阻而窒息。意识障碍渐轻时可有不自主咯痰，应随时吸引痰液，通气数小时随着意识转清和呼吸机疲劳改善，患者多能正常咯痰。行NIPPV期间，根据患者病情，间歇卸除面罩，在用鼻导管吸氧同时让患者咳痰、饮水进食，除日常护理外尽可能长时间通气，待临床症状和动脉血气改善后，逐渐减少每日使用NIPPV的时间及降低IPPV而至终止。继续药物治疗直至病情稳定出院。

3. 在常规治疗基础上，对照组行IPPV：患者气管插管或气管切开，呼吸机应用鸟牌及伟康PB760及PB840呼吸机，根据病情选用相应呼吸机模式，及时吸痰保持气道通畅，病情改善后及时撤机或使用NIPPV序贯治疗，直至完全停用呼吸机，继续药物治疗直至病情稳定出院。

三、观察指标

比较两组患者治疗前及治疗后12 h呼吸频率、心率、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)、动脉血pH值及不良反应发生情况的差异。

四、评价工具

使用SF-36量表进行生活质量评分，包括8个维度：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)以及精神健康(MH)，各维度均以100分为满分，得分越高，生活质量越好[9]。

五、统计学方法

结 果

一、两组不同时间呼吸指标比较

两组治疗前呼吸频率、心率、PaO2、PCO2、动脉血pH值各参数比较均无统计学差异(P>0.05)，治疗后6、12 h，两组呼吸频率、心率、PaO2、PCO2均持续改善，且研究组改善程度优于对照组(P<0.05)。两组动脉血pH值改善不明显，组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时间呼吸指标比较

注：a与对照组比较，P<0.05

二、两组治疗前后生活质量评分比较

两组治疗后各项生活质量评分均比治疗前有显著提高(P<0.05)；研究组治疗后SF-36各维度评分优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组生活质量评分比较分]

注：a与对照组比较，P<0.05

三、两组患者不良反应发生率比较

两组不良反应发生率分别为8.3%、25.0%，组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

讨 论

COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。而Ⅱ型呼吸衰竭是COPD常见并发症之一，致死率高，NIPPV治疗轻中度Ⅱ型呼吸衰竭，目前在临床上应用较多，疗效确定[9-10]。但是对于合并轻中度意识障碍的Ⅱ型呼吸衰竭的治疗，因为此类患者多伴排痰障碍或咳痰无力，治疗该病常以缓解症状为主，多数患者难以完全愈合，并反复发作[11]。为了保持患者气道通畅，传统上常需要气管插管或气管切开行IPPV治疗，而IPPV治疗创伤大、费用高，可能出现呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)、气压伤等等并发症，同时可能出现呼吸机依赖造成脱机困难[12]。NIPPV是指经口/鼻行无创正压通气，早期主要用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10年来该项技术已广泛用于治疗多种急慢性呼吸衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、肺炎、充血性心力衰竭合并呼吸衰竭、限制性通气功能不良等[13]。NIPPV治疗COPD合并轻、中度呼吸衰竭疗效明确，已有诸多文献报道相关内容[14-16]。在AECOPD患者中，NIPPV可降低动脉血PaCO2，使部分患者免于气管插管，而通过鼻罩或者面罩进行机械通气。

研究表明，治疗AECOPD合并意识障碍患者的关键在于及时解除呼吸困难症状，纠正酸中毒[17]。若在治疗过程中将口咽通气管插入口咽部，建立人工吸痰通道，吸痰时可刺激咽喉部和气管引起咳嗽反射，使痰从气管深部咯出以便吸引，在意识清楚之前使用专人特护以防痰阻而窒息，意识障碍减轻时可有不自主咯痰，随时吸引痰液，通气数小时后随着意识转清和呼吸机疲劳改善，患者多能正常咯痰[18-19]。通过以上处理保证了气道相对通畅，在此基础上同时使用NIPPV治疗，通过供给合适的吸入氧浓度及保证足够的通气量，改善患者的低氧血症及CO2潴留，达到治疗目的[20]。NIPPV不仅保留了患者上气道加温、湿化、免疫功能，还保留了正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，亦没有人工气道相关并发症，VAP的发生率低，且患者从生理和心理上均较易接受撤机。所以患者治疗后生活质量更高[21]。本研究结果表明：两组治疗前呼吸频率、心率、PaO2、PCO2、动脉血pH值各参数比较均无统计学差异(P>0.05)，治疗后6 h，12 h，两组呼吸频率、心率、PaO2、PCO2均持续改善，且研究组改善程度优于对照组(P<0.05)。两组动脉血pH值改善不明显，组间比较无统计学差异(P>0.05)。两组治疗后各项生活质量评分均比治疗前有显著提高(P<0.05)；研究组治疗后SF-36各维度评分优于对照组(P<0.05)。两组不良反应发生率分别为8.3%、25.0%，组间比较无统计学差异(P>0.05)。说明NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍效果优于IPPV治疗。

综上所述，NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍效果好，可显著改善患者呼吸指标，提高生活质量，值得推广使用。

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(本文编辑：张大春)

何卫平，王怡进，秦国平. NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍的临床效果[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 317-320.

Clinical effect of NIPPV for AECOPD combined with disturbance of consciousness

HeWeiping,WangYijin,QinGuoping.

InternalMedicine,QingxiHospital,Dongwan523660,China

HeWeiping,Email: 163hwp@163.com

Objective To investigate the clinical effect of noninvasive mechanical ventilation (NIPPV) for Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) combined with disturbance of consciousness. Methods 48 cases of AECOPD combined with disturbance of consciousness patients in our hospital were randomly divided into research group and control group, 24 cases each group. Research group were treated with NIPPV treatment, while control group were treated with intermittent positive pressure ventilation(IPPV) treatment. Quality of patients was assessed with SF-36 scale. The respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure, pH of blood and adverse reactions rate of two groups were compared. Results There is no significant difference in respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure, pH of blood before treatment between two groups (P>0.05). After treatment, the respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure of research group were better than control group (P<0.05). After treatment, the SF-36 scale score of research groups was higher than control group (P<0.05). There is no significant difference between the two groups in adverse reactions rate (P>0.05). Conclusion NIPPV has exact effect for AECOPD combined with disturbance of consciousness patients. It could improve patients′respiratory index such as respiratory rate, heart rate, oxygen partial pressure, carbon dioxide partial pressure. It′s worthy of wildly used.

Noninvasive mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary; Intermittent positive pressure ventilation; Respiratory rate

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.016

东莞市科技计划基金资助项目(2016105101244)

523660 东莞市清溪医院内一科

何卫平，Email: 163hwp@163.com

R563

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2016-11-13)