陆剑锋，朱晓波，祁连港，黄建平，刘宗宝

（苏州大学附属张家港市第一人民医院 手足外科，江苏 张家港 215600）

腕三角纤维软骨复合体(triangular fibroear-tilage complex，TFCC)的概念最早由Palmer和Wemer[1]提出，经过数十年研究，现形象地比作优美精致的3D“吊床”。其主要包括：掌背侧桡尺韧带、腕三角软骨盘、尺侧腕伸肌下腱鞘、半月板同源物、尺骨月骨韧带、尺骨三角骨韧带及尺侧囊等解剖结构[2]。腕尺侧痛常见的原因之一是TFCC有损伤，腕关节镜技术是微创治疗TFCC损伤的最新技术措施。本研究回顾性分析了2014年12月-2016年8月在我院应用腕关节镜技术诊断并治疗的15例TFCC损伤患者的临床资料，探讨诊断和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男7例，女8例；年龄19～67岁，平均38.4岁。其中8例有明确的外伤史，包括摔伤4例，车祸伤3例，扭伤1例。发病部位：左侧7例，右侧8例。患者主要感腕关节尺侧部位疼痛及腕部无力，尤其是在使劲握拳及提拿重物时，腕部疼痛感更加明显，其中11例腕关节感到弹响，5例腕关节肿胀。所有患者的尺腕应力试验均阳性。术前均行腕部MRI检查，结果TFCC损伤阳性为11例（73.3%），阴性为4例（16.7%）。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞或全身麻醉下，取平卧位，肩外展75°～90°，屈肘90°悬吊手指固定。应用美国林弗泰克关节镜系统，选择30°前倾视角、直径3.0 mm的高清镜头，配套器械为带吸引的小型刨削及射频装置、微型腕关节牵引架、探针、抓钳以及篮钳等。

首先予生理盐水注射填充至关节腔，选用3～4，4～5入路，各切约3.0 mm的横行切口至真皮下，再用蚊式血管钳钝性分离直至关节囊。小心避让肌腱和血管，插入关节腔后可见盐水从套管溢出。置镜（结合探针）进行详细的观察，以明确损伤的类型。对于TFCC损伤的ⅠA，ⅠD型，进行清创术治疗，主要操作步骤如下：首先将增生的滑膜、撕裂韧带边缘无活性部分清除干净，对于损伤周围有活性的组织可以保留，清理修整韧带边缘，在治疗时，注意关节盘被切除的部分不能多于其中央部分的2/3，外周2.0 mm最好保留，以免由于切除范围较大，导致术后发生下尺桡关节不稳。选用微型腕关节镜刨削器切除三角纤维软骨的撕裂瓣，彻底清理腕关节腔，并使裂口边缘新鲜化。对于TFCC损伤的ⅠB型，进行镜下修复治疗，操作要点为清除腕关节内的增生滑膜，采用inside-out缝合技术将2/0 PDS(ETHICON)缝线穿过TFCC损伤分离的部分，在6 U入路处引出缝线，形成水平褥式缝合，重复两或三次相同过程，在腕关节旋前尺偏时尽量拉紧缝线并打结固定。对于Ⅱ型损伤，尺骨有正向变异者，除清创外，还需行尺骨短缩术或“薄饼”式切除术。

术后，所有患者均保持肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位，腕关节平伸位后采用长臂石膏托固定。术后第2天，指导患者进行主动手指屈伸训练，术后3周，去除长臂石膏托后用短臂石膏托继续固定，3周后去除外固定，指导患者进行腕关节各个方向活动。

1.3 观察指标

术前和术后6个月评价腕关节疼痛和腕关节功能。⑴腕关节疼痛：选用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）进行评估，分值范围 0～10 分，分值越低，表示疼痛感越轻。⑵腕关节功能评价[3]：采用Cooney腕关节功能进行评价，主要包括腕关节的功能、屈曲活动度、活动范围及握力等。功能评定标准为：优＞90分，良80～90分，一般60～80分，差＜60分。⑶并发症：术后对所有患者进行随访，观察术后关节肿胀、尺侧弹响及尺腕应力试验等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行处理。计量数据以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分比（%）表示，组内比较采用秩和检验；当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

本组15例全部顺利完成手术，按照Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡA 2例，ⅡB 3例，ⅡE 2例。手术切口均Ⅰ期愈合，未发生感染，也无肌腱、神经损伤等并发症。所有患者经治疗后，关节肿胀及尺侧弹响等临床症状完全消失，尺腕应力试验均为阴性。术前疼痛VAS评分为（6.61±0.97）分，术后为（4.42±0.71）分，术后VAS评分显著下降，统计学上有差别（Z=3.061，P=0.002）。术前 Cooney评分为（53.59±12.45）分，术后为（86.61±7.39）分，术后Cooney评分明显增加，经秩和检验结果显示，差别有统计学意义（Z=3.059，P=0.002）。按Cooney腕关节功能评分标准，优9例，良4例，一般2例，优良率为87.8%(13/15)（图1-6）。

3 讨论

TFCC是腕部的一个重要解剖结构，是维持腕关节稳定性的主要结构[4，5]。由于在TFCC损伤的急性期，患者的临床症状容易被其他组织的损伤所掩盖，导致误诊、漏诊，延误治疗，后期由于影响了下尺桡关节的稳定，患者可反复出现腕关节尺侧疼痛、腕部用力背伸及旋转无力等。此时，在行进一步检查时，TFCC损伤才能被发现。TFCC周边20%的血液比较丰富，损伤后的愈合能力较强[6]；中央约80%的区域没有毛细血管，损伤后的愈合能力很低。由于多数患者缺乏对TFCC的认识，导致损伤后没有得到重视和诊治,延误了治疗，这也是影响TFCC愈合主要原因[7]。

图1 术前MRI

图2 撕裂的TFCC

图3 术中穿入引导针

图4 术中缝合

图5 术后石膏托固定

图6 术后切口愈合情况

对怀疑TFCC损伤的患者，临床医师要结合病史、专科体检及辅助检查等，进行综合判断，一般能够确诊[8]。现在鉴别TFCC是否有损伤最重要的影像学检查是MRI，有较高敏感性和准确性，但也具有一定的局限性，因为在进行影像诊断时，要依靠图像的质量和读片者的经验。图像质量越高、读片者的经验越丰富，检查结果也越准确。腕关节镜经过数十年的发展，特别是近年来对新科技新材料的不断运用和转化，它已成为诊治腕关节疾病的“金标准”。我们目前对于不明原因致腕关节疼痛患者建议采用腕关节镜检查，以更好地明确诊断[9]。

根据Palmer[10]分型标准，TFCC的损伤可分为创伤性（Ⅰ型）和退行性 (Ⅱ型)。本次研究病例按Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡB 2例，ⅡC 3例，ⅡE 2例。ⅠA型为中央穿孔，由于中央区域无血液供应，损伤后不能直接修复，本次7例ⅠA型患者行清创治疗，清除不稳定软骨瓣后恢复优良。ⅠB型为TFCC尺侧附着处撕脱，由于损伤的部位在周边部，该部位的血液供应良好，一般可以进行直接缝合修复[11]。本研究2例ⅠB型TFCC损伤患者均在腕关节镜下进行缝合，得到了优良的效果。ⅠC型是月骨或三角骨附着处撕脱，很难在镜下进行修复治疗，但可以采用清理方式来改善患者的临床症状。本组病例中未有ⅠC型，我们需积累更多病例，才能总结经验。ⅠD型为TFCC桡骨尺切迹侧附着处撕脱，本组有1例在采用腕关节镜下清创手术治疗后，恢复良好。不过对于ⅠD型采用缝合固定还是清创治疗目前尚有争议，有待进一步研究明确。对于Ⅱ型损伤，除了进行清创术，还需对尺骨有正向变异者行尺骨短缩术或“薄饼”式切除术，但一般不建议也无法行缝合修复。本次ⅡE型2例局部退行性变明显，有严重的尺腕关节炎，术后功能评定虽为一般，不过症状明显改善。其他Ⅱ型损伤，退行性变较轻，症状和功能均恢复良好。

本次研究结果显示，TFCC损伤患者在经过治疗后，VAS评估后得分明显下降及关节功能明显改善，在统计学上都有意义（P＜0.05）。由于组织缝合的距离受到限制，TFCC缝合后抗张力强度低，因此在术后不应该进行过早的功能锻炼，术后应采用石膏管型固定6周[12]。必须待TFCC牢固愈合后，方可进行适当的、渐进式的功能锻炼。

综上所述，采用腕关节镜治疗TFCC损伤，可直观地了解腕关节内韧带和TFCC等结构的损伤程度，并根据损伤的不同类型，选择合适的手术治疗方式。

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