石 柳，张永健，尹 祥

缺血性脑卒中后血管性痴呆危险因素分析

石 柳，张永健，尹 祥

目的 探讨缺血性脑卒中(IS)后发生血管性痴呆(VD)的危险因素。方法 选取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作为观察组，选取IS后非VD病人124例作为对照组。比较两组病人临床资料，采用单因素分析IS后VD危险因素；采用多因素Logistic回归分析独立危险因素。结果 单因素分析结果显示：两组在年龄、合并高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟史、脑卒中史、多发性脑梗死、梗死部位(额叶、颞叶及基底节)方面差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。结论 高龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)等是影响IS后VD发生的危险因素，应加强对此类IS病人VD的早期防治。

缺血性脑卒中；血管性痴呆；危险因素

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是一种由脑血管疾病导致的严重认知功能障碍综合征[1]。缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是导致VD的主要脑血管疾病之一，有文献报道IS后VD发生率为18.2%～34.2%[2]。临床发现导致IS后VD发生的因素较多，主要包括生物学因素和社会心理学因素等，但对其危险因素的认知尚未达成完全一致。因此，本研究探讨IS后VD发生的危险因素，以期为IS病人VD防治提供可能的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作为观察组， 124例IS后非VD病人作为对照组。观察组纳入标准：IS诊断符合第四届全国脑血管病学术会制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确认；VD诊断符合美国国立神经病与卒中研究所制定的诊断标准，VD发生与IS有一定的时间关系；哈金斯基缺血指数量表[Hachinski ischemic score(HIS)]标注中文≥7分；年龄≥60岁；临床资料完善者。排除标准：IS前有痴呆者及VD与IS时间关系不明确者；混合性痴呆、精神病、震颤麻痹性痴呆及内分泌代谢性疾病、中毒、感染等原因引起的痴呆；临床资料缺失者。

1.2 方法 选择我院病案室电子病例系统调阅符合纳入标准的病例。自制病人信息调查表，调查项目主要为人口学信息：性别、年龄、体重指数(BMI)、文化水平等；血管因素：高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟史及饮酒史等；脑卒中情况：既往脑梗死病史、脑梗死灶数目(单发、多发)、梗死部位(额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节及丘脑)、脑白质疏松。

2 结 果

2.1 两组基线特征比较 两组病人在年龄、合并高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史、脑卒中史、多发性脑梗死、梗死部位(额叶、颞叶及基底节)方面差异有统计学意义(P<0.05)；在性别、体质量、文化程度、梗死部位(顶叶、枕叶、丘脑)及脑白质疏松等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组基线特征比较

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

IS是导致VD的主要原因之一。临床发现VD在一定程度上可预防，早期积极防治是可逆的。因此，探讨VD相关危险因素是临床研究的热点话题。目前，已确认的危险因素包括年龄、脑卒中史、合并高血压、糖尿病等导致VD的危险因素。近年来，有研究发现吸烟、文化水平、贫血、高脂血症、载脂蛋白基因多态性及同型半胱氨酸血症等与VD有关。但上述因素是否为VD的危险因素尚无统一定论。本研究回顾性分析124例IS后VD病人的临床资料，并与未发生VD的IS病人进行比较，采用多因素Logistic回归方程检验IS后VD发生的独立危险因素，结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。

3.1 人文因素对IS后VD发生的影响 年龄：年龄作为IS后VD发生的危险因素已获得临床验证。Lin等[3]对157例IS病人进行随访，发现年龄是影响IS后VD发生的危险因素。柳华等[4]研究发现55岁以上IS病人VD发生率随着年龄的增大而逐渐增加，年龄每增大5岁，VD发生的危险度(OR)增加1.322倍。临床研究发现年龄对IS后VD发生的影响主要与下列因素有关：随着年龄增大，脑神经细胞功能逐渐衰退因此易导致认知功能障碍；高龄人群多合并高血压、糖尿病、高脂血症等VD常见危险因素，因此年龄成为IS后VD发生的危险因素[5]。

性别：部分研究结果显示男性IS病人VD发生率高于女性，但大多数研究显示性别不是影响IS后VD发生的危险因素[6]。本研究结果与后者相一致。

文化程度：有研究报道文化程度是IS后VD发生的影响因素，认为文化程度越高的IS病人，掌握复杂技能及解决问题的综合能力越强，对IS重视程度及对医疗保健措施执行程度较高，而文化水平低者知识水平储备不足，执行能力和承受认知功能损伤能力相对较差，因此大脑损害后低文化水平较低病人更易发生VD[7]。本研究未发现文化程度对IS后VD发生有显著影响，原因可能与纳入样本数量较少有关。

3.2 血管因素对VD的影响 高血压：高血压是脑血管疾病常见的危险因素，也是VD的危险因素。长期血压增高可导致脑血管内皮细胞受损，激活血液高凝状态，加速动脉硬化发生，动脉硬化导致血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，脑血流量减少，脑细胞缺血缺氧，能量代谢功能下降，造成神经元丢失，脑萎缩，最终导致VD。脑血流量降低可引起脑白质深部穿通动脉低灌注，使脑白质损害，造成认知功能障碍。秦晓明等[8]调查发现高血压病人较非高血压病人VD发生风险高3.28倍。高血压尤其是收缩压对VD发生的影响较大。刘晶等[9]研究发现收缩压较高的中年病人，老年时发生认知功能障碍的风险明显升高。本研究结果显示高血压是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道一致。

糖尿病：糖尿病病人认知功能较健康人群下降快，原因是糖尿病可影响脑部血流动力学，血管自身调节功能及反应性下降，增加“静息性”脑梗死的发生风险。长期血糖升高可损伤血管内皮细胞，红细胞和血小板凝聚增强，无氧糖酵解增加，酸性产物堆积，脑细胞能量代谢紊乱，进一步加重脑内动脉粥样硬化，致使脑组织低灌注，其中小动脉病变可导致脑白质腔隙性梗死和脱髓鞘，导致认知功能障碍[10]。邢建丽等[11]研究发现75岁以上糖尿病病人发生VD危险性是正常人群2.67倍。陈刚等[12]报道70岁～75岁糖尿病病人VD发生率为7.6%，75岁～80岁发生率为22.4%，80岁以上者为32.5%。臧宾宾等[13]报道合并糖尿病的IS病人更容易发生VD。本研究结果显示：糖尿病是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道相一致。

高脂血症：血脂升高可导致血液黏滞性增加，脂质成分沉积在血管壁而形成粥样硬化斑块，导致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，斑块脱落成栓子闭塞血管，致使脑组织缺血缺氧，导致认知功能障碍。陈小容[14]报道血清TC增高是VD发生的危险因素。刘震宇[15]研究发现高脂血症病人VD发生的危险性是正常者3倍。本研究结果显示：高脂血症是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道基本一致。

冠心病：临床发现，血栓多来自有疾病的心脏，且心律失常等可导致血流量降低，导致脑组织缺血缺氧引起VD。高媛等[16]报道心房纤颤者脑卒中风险升高3倍～4倍。蔡天燕[17]报道冠心病是VD发生的危险因素。本研究结果显示：IS后VD病人冠心病发生率与IS后无VD病人比较，差异有统计学意义；多因素分析显示冠心病并不是IS后VD发生的独立危险因素。

吸烟及饮酒：香烟烟雾中尼古丁和一氧化碳，两者可损伤血管内皮细胞，升高胆固醇，增强凝血因子活性，加速动脉硬化发生；烟雾可影响肺的氧气交换，血浆中红细胞浓度升高，直接影响脑微循环，导致脑卒中风险升高，同时导致VD发生风险升高。Maillard等[18]报道烟龄超过40年人群，VD发病率是不吸烟者的3.5倍。本研究显示IS后VD病人的吸烟率高于IS后未发生VD者，但多因素分析未发现吸烟是IS后VD发生的独立危险因素。有文献报道饮酒与VD的发生有一定的关系，认为每日饮酒者认知功能障碍发生风险明显增高[19]。本研究结果显示，饮酒非IS后VD发生的影响因素。

3.3 脑卒中情况对VD发生的影响 脑卒中史：研究发现IS后VD发生率达30%，且随着IS发病次数增加而逐渐升高[20]。IS多次发作可导致脑组织病灶增多增大，加重脑组织缺血缺氧而导致认知功能障碍。本研究结果显示：IS后VD病人与未发生VD病人在脑卒中史方面比较，差异有统计学意义；脑卒中史并非IS后VD发生的独立危险因素。

多发性脑卒中：研究发现VD发生与梗死灶数量有关，数量越多，VD发病率越高，认为多发性皮层下梗死灶，破坏大脑皮层间的连接，皮层与丘脑间连接及皮层与纹状体之间的通路，导致脑前部皮质分离，侧脑室周围白质边缘环路中断，基底节各核与皮层之间联系被破坏，从而导致认知功能障碍[21]。Pendlebury等[22]报道脑梗死灶超过2个IS病人VD发生风险是1个的2.12倍。本研究结果显示脑梗死灶数目是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道相一致。

脑梗死部位：研究发现梗死灶部位与VD发生关系密切，额叶、颞叶、角回、丘脑、海马及尾状核等部位梗死更容易发生VD[23]。Lüders等[24]对273例IS病人随访发现69例病人发生VD，此部分病人的梗死大多发生在大脑后动脉分布区。本研究结果显示：额叶和基底节区梗死是IS后VD发生的独立危险因素，表明额叶和基底节区梗死与VD发生有关。有研究发现，额叶多发性梗死引起的VD占50%左右，认为额叶梗死灶阻断皮层与丘脑及丘脑以上皮层间的纤维联系，引起扣带回皮层功能障碍及脑循环障碍，从而导致认知功能障碍；而基底节区存在广泛核与核、核与皮层之间的纤维联系，其中许多与维持记忆及认知功能有关，位于基底节区的梗死灶使基底核与皮层胆碱能通路受阻，造成脑神经细胞的兴奋性降低，从而导致认知功能障碍[25]。脑白质疏松：有研究发现脑白质疏松与VD发生关系密切[26]。而本研究未发现两者有显著相关。

综上所述，IS后VD发生与人文因素、血管因素及脑卒中情况等众多因素有关。年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素，应积极控制这些因素，以减少或延缓VD发生。但本研究纳入样本数量有限，且因条件所限一些VD相关指标未纳入本研究范围，尚待今后进一步扩大样本数量及观测指标深入研究。

[1] 田倩倩，薛蓉，张素杰，等.社区脑卒中高危人群非痴呆性血管性认知功能障碍筛查及相关因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(5)：452-455.

[2] 周艳，孙宏侠.老年血管性痴呆36例诊断及影像学检查[J].中国老年学杂志，2013，33(10)：2388-2390.

[3] Lin KP，Chou YC，Chen JH.Religious affiliation and the risk of dementia in Taiwanese elderly [J].Arch Gerontol Geriatr，2015，5-6(3)：501-506.

[4] 柳华，邱亚，艾清龙，等.缺血性脑卒中后非痴呆认知功能障碍的危险因素[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(11)：659-662.

[5] 蒋柳结，江洪波，欧念飞，等.缺血性脑卒中后痴呆的发生率及临床决定因素[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12(12)：1104-1107.

[6] 李新宇.脑卒中后认知功能障碍及康复[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(12)：956-957.

[7] 武胜涛，张羽，李高慧，等.缺血性脑卒中后血量性痴呆的相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20(4)：57-59.

[8] 秦晓明，张新卿，方向华.脑卒中后认知功能障碍的影响因素[J].中华老年医学杂志，2009，28(1)：81-84.

[9] 刘晶，金香兰，郑宏，等.缺血性脑卒中患者认知功能障碍的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(12)：1361-1365.

[10] 吕晓静.糖尿病与认知损害：病理生理学机制[J].国际脑血管病杂志，2014，22(2)：154-157.

[11] 邢建丽，赵骥飞.糖尿病与痴呆的相关性[J].中国老年学杂志，2012，32(14)：3136-3139.

[12] 陈刚，杨沙丽，刘加河，等.2型糖尿病患者轻度认知功能障碍与动脉硬化的关系[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26(11)：971-972.

[13] 臧宾宾，李华，杨再刚，等.老年糖尿病并发痴呆的危险因素分析[J].实用医学杂志，2011，27(6)：995-997.

[14] 陈小容.阿托伐他汀钙对血管性认知障碍合并高脂血症患者的血脂及认知功能的影响[J].中国全科医学，2009，12(15)：1382-1384.

[15] 刘震宇.老年痴呆患者认知状况与血糖、血脂含量的相关性[J].中国老年学杂志，2014，34(4)：1046-1047.

[16] 高媛，何云燕.小动脉闭塞性脑卒中患者发生轻度认知功能障碍的危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17(4)：393-395.

[17] 蔡天燕.脑卒中后认知功能障碍康复的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37(8)：631-634.

[18] Maillard P，Carmichael OT，Reed B，et al.Cooccurrence of vascularrisk factors and late-life white-matter integrity changes[J].Neurobiol Aging，2015，36(4)：1670-1677.

[19] 杨薪，钟向红，李斌，等.高龄原发性高血压患者微血管病变对认知功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15(7)：678-680.

[20] 李艳景，卢先彬，赵凤林，等.41例血管性痴呆患者的动态血压分析[J].重庆医学，2012，41(14)：1409-1410.

[21] Köhler S，Buntinx F，Palmer K，et al.Depression，vascularfactors，and risk of dementia in primary care：a retrospective cohort study[J].J Am Geriatr Soc，2015，63(4)：692-698.

[22] Pendlebury ST，Klaus SP，Thomson RJ，et al.Methodological factorsin determining risk of dementia after transient ischemic attack and stroke：(Ⅲ)applicability of cognitive tests[J].Stroke， 2015，46 (11)：3067-3073.

[23] Haroon NN，Austin PC，Shah BR，et al.Risk of dementia in seniors with newly diagnosed diabetes：a population-based study[J].Diabetes Care ，2015，38 (10)：1868-1875.

[24] Lüders S，Schrader J.Dementia and hypertension[J].Dtsch Med Wochenschr，2015，140(21)：1599-1603.

[25] Heath CA，Mercer SW，Guthrie B，et al.Vascularcomorbidities in younger people with dementia：a cross-sectional population-based study of 616 245 middle-aged people in Scotland[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86(9)：959-964.

[26] Mizuno T.Subcortical ischemic vasculardementia：lesson from hereditary cerebral small vessel disease [J].Brain Nerve，2015，67(4)：403-412.

(本文编辑薛妮)

四川省眉山市中医医院(四川眉山 620010)，E-mail：shiliu253@126.com

信息：石柳，张永健，尹祥.缺血性脑卒中后血管性痴呆危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(11)：1399-1402.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.035

1672-1349(2017)11-1399-04

2016-04-25)