张全荣，芮永军，施海峰，陆征峰，薛明宇，魏苏明

（无锡市手外科医院，江苏 无锡 214062）

外伤引起的拇指套状撕脱伤，修复较为困难，一直是手外科的研究课题。传统的腹部带蒂皮瓣移植仍不失为一种有效的修复方法，但修复后的拇指臃肿，寒冷疼痛，无感觉，影响功能。1980年Morrison首先报道应用甲瓣拇指套状撕脱伤，较好地恢复了拇指的外形和功能。但足部处理较为困难，趾供区创面植皮不易成活，创面经久不愈。1999年4月-2016年3月，我院采用改良甲皮瓣与第2趾胫侧联合皮瓣修复拇指套状撕脱伤11例，取得了理想的疗效，减少了单纯甲瓣移植后遗症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男8例，女3例；年龄18～42岁，平均26岁。受伤部位：左侧拇指7例，右侧拇指4例。受伤程度：拇指撕脱平面全指皮肤套状撕脱10例，拇指套状撕脱伴有大鱼际皮肤撕脱1例；所有拇指无骨折及指骨外露，伸屈肌腱基本完整，指动脉神经等软组织部分存在。修复情况：甲皮瓣面积：6.0 cm×3.5 cm～5.0 cm×3.5 cm，第2趾胫侧皮瓣面积：6.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×2.5 cm，形成一个血管蒂的联合皮瓣（必要时带部分足背皮瓣）。

1.2 手术方法

皮瓣设计：根据伤情拇指末端至近端皮肤撕脱平面为趾甲背侧皮瓣的长度，稍偏向腓侧，不超过趾掌侧中线，并保留趾腓侧的血管包含在内，必要时可带部分足背皮瓣。测量掌侧拇指尖至基底皮肤撕脱平面，为测量趾尖至趾根部距离的第2趾侧腹的长度，一般不超过第2趾掌侧中线。

皮瓣切取：根据皮瓣设计，在足背即皮瓣近端作偏向胫侧的“S”形切口，并相应切开皮肤，皮下分离足背静脉及其支配甲瓣的属支，通常有2～3支，沿甲瓣的胫侧切开趾蹼背皮瓣皮肤，分离解剖出足背静脉向第2趾胫侧发出的静脉。在趾蹼间分离出趾腓侧和第2趾胫侧固有动脉、神经及趾底动脉。切开甲瓣的周边皮肤及甲，游离甲瓣；切开第2趾胫侧皮瓣的周边皮肤，游离第2趾胫侧皮瓣。此时，形成一个以足背静脉和第1跖背动脉(或趾底动脉)为血管蒂的甲瓣和第2趾胫侧皮瓣的联合皮瓣。供区取全厚皮片移植。

移植：受区准备好后，根据受区所需血管蒂长度断蒂，甲瓣覆盖于拇指背侧，用0.8 mm克氏针固定，第2趾皮瓣覆盖于拇指掌侧，两皮瓣间皮肤松松缝合。两侧皮瓣趾神经与拇指两侧指神经缝合，足背皮神经与桡神经浅支缝合。第1跖背动脉(或趾底动脉)与桡动脉腕背支吻合，足背静脉与头静脉吻合。拇指桡侧留有两皮瓣间三角区皮肤缺损，可取全厚皮片植皮。

2 结果

本组11例拇指全部成活，受区伤口Ⅰ期愈合。术后随访8个月～3年。拇指指甲生长良好，外形接近正常，拇指皮瓣的边缘与正常皮肤已相互融为一体，切口瘢痕线多数已不易看出。掌指关节屈伸活动和对指功能恢复正常，其中有1例冬天易生冻疮，再造拇指指腹感觉基本丧失，系拇指指神经未找到，仅接合足背皮神经与桡神经浅支所致。其余病例感觉恢复。足部皮瓣切取后1例甲瓣供区植皮部分坏死，余植皮Ⅰ期愈合，供区行走良好，无疼痛，植皮处肤色深，关节活动无影响，随着趾皮肤的生长，趾底负重区正常皮肤面积扩大，植皮区瘢痕面积缩小，供区行走和活动良好。

典型病例：患者 男，22岁。以左手拇指被机器轧伤疼痛3 h入院。查体：一般情况好，心、肺、脑等器官正常。左手拇指于MP关节以远皮肤缺损，伸屈肌腱外露，指骨无骨折。取左甲瓣（6.0 cm×3.5 cm)和第2趾胫侧皮瓣（面积5.0 cm×2.5 cm）修复拇指创面。甲瓣覆盖于拇指背侧，用0.8 mm克氏针固定，第2趾胫侧皮瓣覆盖拇指掌侧。将左足背动脉与桡动脉腕背支吻合，大隐静脉与头静脉吻合，皮瓣神经与拇指指神经缝合。供区取全厚皮片移植。创面Ⅰ期修复，皮瓣顺利成活。28个月随访，拇指外形及功能良好，感觉恢复，两点辨别觉8 mm。足趾无疼痛，植皮处肤色深，关节活动无影响，趾正常皮肤扩张，趾底负重区正常皮肤面积扩大，植皮区面积缩小，供区行走和活动良好(图1-6)。

3 讨论

3.1 改良甲瓣联合皮瓣移植的可行性

图1 拇指皮肤缺损

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 足部术后随访

图5 拇指术后随访

图6 拇指术后随访

3.2 本手术设计的目的

拇指套状撕脱伤较为常见，修复较为困难，是手外科的研究课题。潘希贵等[1]认为，如果拇指套脱的皮肤完整，有可吻合的皮肤血管，可行再植术。但是绝大部分患者需要用皮瓣移植的方法修复，很多作者尝试用带血供的游离皮瓣移植[2，3]，或仍采取腹部皮瓣修复，但存在手指外形粗、无感觉、皮肤颜色深、发紫，特别在天冷时有缺血性疼痛等缺点。有学者经过改进，采用腹部真皮下血管网的带蒂皮瓣[4]，但其缺点无法克服。1980年Morrison[5]和1982年陈中伟等[6]报道的甲瓣，解决了以往拇指套状撕脱伤修复的弊端，恢复了拇指的外形和功能，但是足部处理较为困难，趾供区创面植皮不易成活，创面经久不愈。成红兵等[7]对28例远期随访中，甲瓣切取后，21例中有4例疼痛，5例行走不正常，主要为残端植皮未完全成活、局部瘢痕所致。张友乐等[8]对甲瓣移植后随访67例中，发现所有患者均供趾负重区植皮紧贴骨残端，并常与趾神经瘤粘连，形成疼痛性瘢痕，遗留残端痛、反复破溃等并发症，严重者甚至影响行走。主要是趾负重区受到破坏，局部严重瘢痕及易溃破等所致，因而建议将末节趾骨去除，以提高植皮成活率。寿奎水等[9]应用带趾末节的甲瓣移植克服了足部疼痛等问题，但造成趾缺损而影响足外观，患者不易接受。赵军等[10]采用足底胫侧岛状皮瓣或足背筋膜皮瓣定点法覆盖甲皮瓣游离后的创面，取得了良好效果，但趾胫侧功能区仍是一种创伤。我们在掌握了趾侧腹皮瓣加第2趾甲瓣瓦合修复手指脱套伤成功的基础上[11]，由于趾的周径略粗于拇指的周径，采用改良甲皮瓣与第2趾胫侧联合皮瓣瓦合Ⅰ期修复拇指套状撕脱伤，恢复良好的感觉、拇指的外形和功能。通过改良的甲瓣，保留了趾胫侧的皮肤和趾底皮肤的负重区和一侧趾神经，而且供趾植皮区域明显缩小，足趾植皮容易成活，减少了贴骨瘢痕和残端痛、反复破溃等并发症，不影响行走。临床中发现，随着趾植皮区瘢痕的挛缩，保留的正常皮肤的周边生长扩大，增加了皮肤面积，使趾底负重区正常皮肤面积扩大，植皮区面积缩小，减少了足趾后遗症。

3.3 本术式的优缺点

优点：⑴修复后的拇指恢复了原来拇指的外形和功能；⑵保留了趾的负重区，足趾供区植皮易成活，减少了足趾瘢痕；⑶手术一次完成，可早期行功能锻炼，功能恢复好。不足之处是供区的切取和植皮需要有一定的经验。

3.4 手术注意事项

⑴正确设计是手术成功的关键。要仔细测量拇指缺损的皮肤范围，如果缺损面积大，必要时可携带足背皮瓣。为减少供区结构的破坏，甲瓣的三角形“舌”形瓣不能小于周径的1/3，且第1趾蹼应保留，以免影响足的行走；⑵血管的分离和吻合是手术成功的关键。此手术供区动脉的分离较容易，主要是第2趾侧腹皮瓣的静脉回流，它是通过趾背静脉至足背皮瓣的静脉弓回流，此处趾背浅静脉管壁薄易损伤，影响皮瓣的成活；⑶采用联合ffffc6趾皮瓣移植再造拇指术中，应将两条趾-指神经、足背皮神经和桡神经浅支缝合，术后感觉功能恢复。本组有1例冬天易生冻疮，再造拇指指腹感觉基本丧失，系拇指指神经未找到，仅缝合足背皮神经与桡神经浅支所致，说明在掌指关节功能完整时，接合趾-指神经者功能恢复良好。因此，应注意在未找到指神经的情况下，仍需移植神经桥接恢复指神经；⑷供区植皮加压要适中，以防植皮的失败或趾的坏死。

[1]潘希贵，田万成，管同勋，等.全拇指脱套性损伤的再植[J].中华显微外科杂志，2004，27（2）：109-110.

[2]隋海明，丛海波，李金晟，等.甲瓣加双凸状皮瓣组合移植修复全手指皮肤脱套伤[J].中国矫形外科杂志，2001，2（2）：140-141.

[3]孙鹏，战杰，石强，等.带甲下趾骨甲皮瓣游离移植修复拇指皮肤套脱伤[J].实用手外科杂志，2015，29（1）：78-80.

[4]肖添有，司徒朴，陈兵，等.腹部多个真皮下血管网皮瓣修复手指脱套伤[J].中华手外科杂志，1996，12（1）：22-23.

[5]Morrison WA.Microvascular segmental thumb reconstruction[J].Plast Surg,1980,33(1):14-18.

[6]陈中伟，王琰.趾皮肤趾甲瓣在再造拇指中的应用[J].中华手外科杂志，1982，20（7）：707-709.

[7]成红兵，潘丞中，待德.游离趾甲皮瓣再造拇指的远期疗效[J].中华显微外科杂志，1998，25（2）：105-108.

[8]张友乐，杨克非，朱纬，等.游离甲瓣移植术后对供足功能的影响[J].中国修复重建外科杂志，1994，8（3）：206-208.

[9]寿奎水，芮永军，李向荣，等.一期修复全手皮肤套状撕脱性损伤及重建部分手功能[J].中华手外科杂志，1998，14（1）：20-22.

[10]赵军，朱爱剑，曾昕明，等.游离移植定点法改良甲皮瓣在拇指再造及拇指脱套伤中的应用[J].实用手外科杂志，2016，30（4）：432-435.

[11]张全荣，芮永军，施海峰，等.双足趾与第2趾甲皮瓣联合一期修复多手指脱套伤[J].中国矫形外科杂志，2009，17（18）：1384-1386.