刘宗义，邵爱东，刘刚义，苟军全，石定，宋永斌，谢瑞菊

（中国人民解放军第3医院 手外科，陕西 宝鸡 721000）

拇指在手功能中的地位不可取代。对外伤致其组织脱套后修复的方法也很多[1-10]，如腹部皮管、中环指相邻侧岛状皮瓣瓦合、趾甲皮瓣等。目前公认的以趾甲皮瓣移植修复最为理想，但对一些不愿牺牲足趾或因其他原因不适合游离趾甲皮瓣移植修复的患者，采用邻近带蒂皮瓣修复是一种可取的方法[11]。2014年1月-2016年5月，笔者采用拇指背皮神经营养血管皮瓣联合示指背邻指皮瓣瓦合修复16例16指，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例16指，男11例，女5例；年龄32～66岁，平均40岁。左拇指6例，右拇指10例。致伤原因：机床冲轧伤7例，重物挤压伤4例，交通事故伤3例，其他伤2例。皮肤缺损范围：甲根部以远皮肤软组织脱套缺损13例，指间关节以远皮肤软组织脱套缺损3例。皮瓣切取面积：拇指背皮神经营养血管皮瓣：2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.5 cm；示指背邻指皮瓣：2.0 cm×2.2 cm～3.5 cm×2.5 cm。手术时机：急诊手术12例，亚急诊手术4例。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉及气压止血带下进行。常规消毒、铺无菌巾单，彻底清创后，对合并指骨骨折或肌腱断裂者先予修复固定，然后按拇指背侧皮肤软组织缺损设计拇指背皮神经营养血管皮瓣。以拇指指间关节桡侧缘与鼻烟窝的连线（即拇指桡背侧皮神经束走行的体表投影）为轴线，拇指指间关节以近1.0 cm为旋转点，于第1掌骨桡背侧设计皮瓣。按设计作“锯齿”状切口，首先切开蒂部的皮肤、皮下组织；向两侧缘分离牵开，显露神经走行位置；依神经束实际走行调整轴线及皮瓣。切开皮瓣并于肌膜或腱膜上逆行分离皮瓣及神经营养血管筋膜蒂至旋转点；游离蒂部时要仔细、轻柔，保留宽1.0～1.5 cm的筋膜蒂，以确保神经营养血管免受损伤[12]。松止血带创面彻底止血后，将皮瓣及筋膜蒂旋转180°覆盖拇指背侧缺损创面。再按拇指甲下指腹缺损大小于示指近节背侧设计并切取邻指皮瓣，并拢拇、示指，将皮瓣翻转180°覆盖拇指甲下创面，将两皮瓣瓦合缝合固定。供区均以中厚皮片覆盖，油包加压固定。术后常规使用抗生素预防感染3～5 d，对皮瓣血循环不足的患者可适当使用抗凝药物5～7 d。术后第2天即可鼓励患者行中、环、小指屈伸功能锻炼，6 d拆除植皮部位加压包，14 d给予断蒂；断蒂术后即可在康复医师的指导帮助下行拇、示指功能锻炼。

2 结果

本组16例32块皮瓣全部成活。术后2例皮瓣因缝合过紧出现肿胀、青紫，给予间断拆除部分缝线后解除；1例术后3个月出现皮瓣萎缩，末节指骨外露，给予咬除部分指骨后拉拢缝合。随访3～24个月，皮瓣外形、质地均良好，恢复保护性感觉，皮瓣的两点辨别觉为8～10 mm；除未恢复指甲外，基本恢复了拇指原有的外形及功能。依中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[13]：优10例，良4例，中2例，优良率87.5%。

图1 ，2 术前创面

图3 ，4 修复术后

图5 ，6 皮瓣断蒂术后

图7 ，8 术后1个月

典型病例：患者 女，31岁。于2015年11月15日因外伤致拇指末节脱套伤收入院。入院后急诊在臂丛神经阻滞麻醉及气压止血带止血下采用拇指背皮神经营养血管皮瓣联合示指背邻指皮瓣瓦合修复术。术后给予预防感染及对症治疗，14 d给予断蒂，皮瓣顺利成活。术后1个月随访，皮瓣外形、质地及患指外观均良好，恢复正常屈伸功能；供指外形及功能无影响（图1-8）。

3 讨论

3.1 本术式与其他术式对比

随着手显微外科技术的不断发展与日臻完善，拇指指端脱套伤的修复方法也越来越多，如皮管包骨、中环指相邻侧岛状皮瓣瓦合修复、趾甲皮瓣移植修复等。每一种修复方法都有其不同的适应证和优缺点[11]。目前公认的方法以趾甲皮瓣移植修复最为理想，但此术式对术者的显微外科技术、临床经验、术后的管理等要求都很高[14]。手术风险大，且需牺牲足部供区的部分功能。采用中环指相邻侧岛状皮瓣瓦合修复，可大大减小手术的风险，皮瓣有其专有的轴心动脉供血，且皮瓣不受长宽比例及旋转角度的限制，但需要牺牲一条掌侧指总动脉及中环指相邻侧一条指固有动脉[11]；冬季对居住于高寒地带的人群容易引起手部冰凉不适、易生冻疮等，少数患者供区指体也有萎缩的报道。采用传统的腹部带蒂皮瓣修复，其手术简单易行，安全可靠，可皮瓣修复术后患者体位难受，固定时间较长，易引起肩肘关节的僵硬，增加了患者的痛苦，而且皮瓣外形臃肿，往往需二次整形修复，感觉及对指、抓捏功能差。笔者采用的拇指背皮神经营养血管皮瓣联合示指背邻指皮瓣瓦合修复可有效避免以上皮瓣的不足，并取得了满意的临床疗效。

3.2 本术式的优缺点

该术式的优点：⑴操作简单，耗时短，无需显微外科技术；既适于技术条件及设备好的医院开展，也适于基层医院推广应用，容易拓展、普及。⑵皮瓣仅仅依靠皮蒂、筋膜蒂及神经营养血管供血，不损伤主干血管或功能区域的神经，对供区损失很小。完全符合“受区修复重建好，供区创伤损失小”的皮瓣移植原则。⑶属局域性皮瓣供受区皮肤色泽、质地及组织结构相似，柔软且耐磨，重建后指体外形、功能良好。⑷术后无需卧床休息，无需制动患侧肢体，也不妨碍其他指体及关节的活动，有利于早期活动和功能锻炼。⑸对不愿牺牲足趾或因其他原因不适合游离趾甲皮瓣移植修复的患者是一种理想的术式。缺点：未能修复指甲、指腹螺纹等指体特殊结构；部分患者供区遗留瘢痕，达不到爱美患者的要求。需要行二次断蒂手术。

3.3 手术注意事项

⑴皮瓣蒂部切口宜设计为“锯齿”状，以防止术后线形瘢痕形成影响手指屈伸功能。⑵游离拇指背皮神经营养血管蒂的过程要仔细、轻柔，不主张解剖或探查神经营养血管的粗细、有无或走行。建议以神经走行为中轴保留1.0～1.5 cm宽的筋膜蒂，以确保营养血管免受损伤。⑶皮瓣在设计和切取时需适当放大，以防止两块皮瓣瓦合固定后过紧或组织肿胀影响血循环，也避免愈后皮瓣萎缩致指骨外露。⑷术前需要确认拇指供区是否有潜在的损伤或外伤史，对于拇指近节或供区有潜在性损伤或外伤史的患者要慎用。⑸尽可能避免蒂部扭转、折叠，蒂部隧道要宽松或不宜缝合过紧。最好是于蒂部旋转部位设计皮条或三角瓣，以避免蒂部受压影响皮瓣血运。

[1]Morrison WA，O'Brien BM，MacLeod A.Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe[J].J Hand Surg(Am)，1980，5：575-583．

[2]王增涛，孙文海，仇申强，等.手指Ⅰ-Ⅲ度缺损的全形再造[J].中华显微外科杂志，2011，34（4）：266-268．

[3]糜菁熠，芮永军，沈小芳，等.应用改良甲瓣修复拇手指脱套伤[J].中华显微外科杂志，2011，34（5）：366-369．

[4]刘刚义，程永冲，朱修文,等.拇指全形再造的临床体会[J].中华显微外科杂志，2013，36（3）：241-244.

[5]李建宁，巨积辉，王强，等.甲皮瓣与第二趾胫侧皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤[J].中华手外科杂志，2013，29（1）：34-36.

[6]孙鹏，战杰，石强，等.带甲下趾骨甲瓣游离移植修复拇指皮肤套脱伤[J]．实用手外科杂志，2015，29（1）：78-80．

[7]刘双阳，韩辉.拇指背侧筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复拇指指端缺损[J].实用手外科杂志，2015，29（1）：86-87.

[8]刘刚义，席志峰，朱修文，等.中环指相邻侧岛状皮瓣瓦合修复拇指指端脱套[J].实用手外科杂志，2013，27（3）：329-334.

[9]张景僚，李丹丹，张海瑞，等.拇指背岛状皮瓣修复拇指远节软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：235-236.

[10]刘刚义，袁建君，朱修文，等.髂腹股沟分叶皮瓣修复多指皮肤软组织缺损[J].中华手外科杂志，2014，30（4）：307-308.

[11]刘刚义，付清海，朱修文，等.指动脉串联或并联岛状皮瓣修复指端脱套伤[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：225-228.

[12]陈善亮，皮艳青，赵军,等.指背筋膜蒂皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2011，25（3）：221-222.

[13]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[14]刘刚义，朱修文，荣向科,等.足部游离组织修复手部组织缺损的临床应用[J].中华手外科杂志，2016，32（4）：311-312.