李会兵, 陈谦学

(武汉大学人民医院 神经外科, 湖北 武汉, 430000)



颅内压监测对重度颅脑外伤行开颅血肿清除术患者GCS评分、并发症及预后的影响

李会兵, 陈谦学

(武汉大学人民医院 神经外科, 湖北 武汉, 430000)

目的 探讨颅内压监测对重度颅脑外伤开颅血肿清除术后患者GCS评分、并发症及预后的影响。方法 选取重度颅脑外伤患者84例，将以上患者分成常规组和监测组。常规组患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术，监测组患者则在行标准外伤大骨瓣开颅减压术的基础上联合术后颅内压监测。比较2组患者手术前后格拉斯哥昏迷评分(GCS)、颅内压变化、术后并发症发生情况以及预后。结果 监测组患者术后3、7 d的颅内压下降值显著大于常规组(P<0.05); 2组患者术后28 d GCS评分均显著升高，且监测组患者GCS评分升高较常规组更显著(P<0.05); 与常规组相比，术后3个月的格拉斯哥预后评分(GOS)提示监测组的预后较好(P<0.05); 术后6个月，常规组与监测组的电解质紊乱发生率分别为59.5%、33.3%(P<0.05)。结论 对重度颅脑外伤患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术联合术后颅内压监测的疗效较好。

颅内压监测; 颅脑损伤; 重型; 并发症; 预后

重度颅脑外伤(STBI)是一种常伴有广泛脑挫裂伤和颅内血肿的危重病情，对患者的生命安全威胁极大。临床上该病患者的治疗困难度高，患者常因伤势太重，病情变化迅速而死亡[1-3]。其中颅内压的迅速增高是导致患者死亡的最主要原因[4]。有研究[5-6]报道，对重度颅脑损伤患者进行颅内压监测(ICP)在一定程度上可以为非手术治疗中脱水药物治疗的剂量上提供依据。标准外伤大骨瓣开颅减压术具有术中视野开阔、骨窗范围大、减压充分、预后较好及并发症发生率低等优势。本研究采用标准外伤大骨瓣开颅减压术联合ICP治疗中毒颅脑损伤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的符合重度颅脑外伤诊断标准的患者84例，所有患者均行MR或CT进行确诊，并排除有重要器官衰竭、胸腹重要器官严重受损或危重患者。其中男44例，女40例，平均年龄46.5±4.2岁。患者从受伤到入院平均时间为3.1±1.4 h。损伤类型: 硬膜外血肿25例，硬膜下血肿30例，广泛脑挫裂伤12例，脑挫裂伤并出血17例。患者治疗前格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)结果为4～6分44 例, 7～9分40例。根据是否对患者进行颅内压的监测，将以上患者分成常规组和监测组。常规组(n=42)患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术，监测组(n=42)患者则在行标准外伤大骨瓣开颅减压术的基础上联合术后颅内压监测治疗。监测组男22例，女20例，平均年龄46.2±7.2岁; 损伤类型: 硬膜外血肿12例，硬膜下血肿15例，广泛脑挫裂伤5例，脑挫裂伤并出血10例, GCS评分4～6分20例, 7～9分22例。常规组男22例，女20例，平均年龄46.7±3.3岁; 损伤类型: 硬膜外血肿13例，硬膜下血肿15例，广泛脑挫裂伤7例，脑挫裂伤并出血7例, GCS评分4～6分24 例, 7～9分18例。2组患者年龄、性别、损伤类型和GCS评分等一般资料差异均无统计学意义。本研究获医学伦理委员会批准，患者家属均对研究方案签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组: 患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术进行治疗。首先于患者额颞顶做一大弧形切口，以患者颧弓上耳屏前1 cm作为切口起点，并从耳廓上方向后上方延伸切口至结节前1 cm, 转至头顶部正中线，最后将切口延伸至患者前额的发际下。其次，在颞骨鳞部、额骨颧突后分别钻取1孔以便形成骨窗，并于头顶部的骨缘旁打开矢状窦3～4 cm, 将颞骨鳞部下缘以及蝶骨嵴除去以暴露颞窝和蝶骨平台。将骨瓣游离，并做“T”形切口将硬脑膜剪开，清除挫伤坏死的脑组织和颅内血肿，在硬膜下腔放置人工硬脑膜补片以扩大腔隙，所有患者给予术后常规硬膜外放置引流管，并予营养神经和常规脱水等药物治疗。

1.2.2 监测组: 在手术过程中，在硬膜下或脑室放置颅内压监测探头，将导线引出并进行固定，以防接口松弛，连接颅内压监测仪性对患者采取动态ICP监测，并对患者连续监测7 d, 详细记录患者的ICP数据。除上述操作外，其余操作与常规组一致。

1.3 观察指标

① 颅内压: 分别对患者术后1、3、7 d的颅内压进行测量，常规组颅内压值的测量通过腰穿测压进行。② GCS评分: GCS可用于对重度颅脑外伤患者昏迷程度的评估，包括语言反应、肢体运动和睁眼反应等3个方面，GCS评分则由上述3个方面的分数相加获得, GCS评分越高，表明患者的意识状态越好。③ 并发症: 对所有患者随访6个月，记录患者术后并发症的发生率。④ 预后: 患者预后情况根据术后3个月格拉斯哥预后评分(GOS)标准进行相关分级。良好: 患者术后一般情况恢复良好，能够独立进行基本的工作和学习; 中残: 患者具有一定日常生活自理能力，但肢体轻度偏瘫，存在共济失调等残疾，以及有一定程度的认知、行为障碍; 重残: 患者具有意识，但缺乏生活自理能力，躯体运动存在严重残疾，有认知障碍; 植物状态: 患者无意识，仅有呼吸和心跳，处于长期昏迷的状态; 死亡: 呼吸心跳均停止。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料两组间的数据比较采用t检验，并用均数±标准差表示计量资料; 计数资料两组间的数据比较采用卡方检验，并用率表示计数资料。等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后颅内压的比较

2组患者手术后1、3、7 d颅内压与术前比较显著下降(P<0.05); 2组患者术后1 d颅内压值差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者术后3、7 d颅内压值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后颅内压的比较 mmHg

与术前比较, *P<0.05; 与常规组比较, #P<0.05。

2.2 2组患者治疗前后GCS评分的比较

2组患者手术后7、14、28 d的GCS评分与术前比较显著升高(P<0.05); 2组患者术后7、14 d的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者术后28 d颅内压值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后GCS评分的比较 分

与术前比较, *P<0.05; 与常规组比较, #P<0.05。

2.3 2组患者术后并发症的发生率比较

术后6个月，常规组与监测组的电解质紊乱发生率分别为60.0%、33.3%, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他并发症发生率无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症的发生率比较[n(%)]

与常规组比较, *P<0.05。

2.4 2组患者预后情况比较

根据术后3个月GOS评分标准进行相关分级。常规组预后良好3例(7.1%), 中残18例(42.9%), 重残10例(23.8%), 植物状态6例(14.3%), 死亡5例(11.9%)。监测组预后良好11例(26.2%), 中残14例(33.3%), 重残11例(26.2%), 植物状态4例(9.5%), 死亡2例(4.8%)。2组患者预后情况差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

STBI患者常常伴有广泛脑挫裂伤和颅内血肿，对患者的生命安全威胁极大。其具体表现包括脑挫裂伤、颅骨骨折、颅内血肿以及脑干损伤等，其中颅内压的迅速增高是导致患者死亡的最主要原因[7-8]。若不能将颅内压稳定在一个正常范围，患者容易出现脑部血液的循环障碍，使得脑水肿的程度加重，脑部血液循环障碍严重者甚至会导致脑疝的发生[9-10]。临床上对STBI患者的处理原则是进行手术减压，但由于骨窗范围有限，常规的骨瓣开颅减压术难以进行彻底的减压，而且术后患者发生的并发症多，预后常常不理想[11]。治疗宜尽早发现前兆症状，以便及时调整治疗方案，选择合适的手术方法以及对患者术后的颅内压值进行动态监测[12-13]。除了可以控制横窦、矢状窦、岩窦的撕裂出血，以减少患者迟发性血肿的发生率外，由于标准外伤大骨瓣开颅减压术手术位置低、骨窗面积大、暴露范围广，故还可以清除额颞顶硬膜外、硬膜下脑内血肿及坏死组织，降低再手术率[14-16]。减轻STBI患者的脑水肿症状，不仅有利于患者本身脑疝的复位，还可以提高患者的生存率。由于STBI患者需及时了解颅内压的变化，故过去用来评估病情变化的头颅CT、瞳孔大小、光反射变化、以及GCS评分已不适用[17-19]。为了避免贻误最佳手术时机以及尽早根据病情调整治疗方案, ICP在治疗STBI患者中的应用显得非常必要，其在一定程度上可以为非手术治疗中脱水药物治疗的剂量上提供一定的依据，此外还能为手术时机的选择提供重要的信息帮助[20-22]。

本研究结果显示，监测组患者术后3、7 d的颅内压下降值显著大于常规组患者术后3、7 d的颅内压下降值(P<0.05), 此外2组患者手术前与术后28 d相比较, GCS评分升高均较为显著，且监测组患者术后28 d的GCS评分升高较常规组患者术后28 d的GCS评分升高显著(P<0.05), 提示颅内压监测对重度颅脑外伤患者GCS、颅内压值的降低以及预后的情况有重要影响。与常规组相比，术后3个月的格拉斯哥预后评分(GOS)提示监测组的预后较好，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，常规组与监测组的电解质紊乱发生率分别为59.5%、33.3%, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组其他并发症发生率无显著差异，表明颅内压监测对于降低STBI患者电解质紊乱发生率以及避免不良预后有重要作用。

综上所述，ICP能了解患者的病情发展情况，及时根据病情的变化调整治疗方案，避免出现病情预后不良的状况。

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Influence of intracranial pressure monitoring on GCS score, complications and prognosis of severe traumatic brain injury patients with trauma craniectomy

LI Huibing, CHEN Qianxue

(Department of Neurosurgery, The People′s Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430000)

Objective To explore the influence of intracranial pressure monitoring on GCS score, complications and prognosis of severe traumatic brain injury patients with trauma craniectomy. Methods A total of 84 patients with STBI were randomly divided into two groups. The routine group was treated with standard large trauma craniectomy, and monitoring group was treated with trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring. The change of intra-carnial pressure before and after operation, GCS scores change, prognosis as well as post operative complications were compared between two groups. Results Compared with routine group, the intra-carnial pressure at 3rdand 7thday after operation in monitoring group significantly decreased (P<0.05), and the GCS score at 28thday improved after operation in both groups, and increasing degree of monitoring group was significantly higher than the routine group (P<0.05). The GCS score at 3rdmonth after operation indicated that the prognosis in monitoring group was significantly better than routine group (P<0.05). The incidence rates of electrolyte disturbance in monitoring group and routine group at 6 month after surgery were 59.5% and 33.3% respectively (P<0.05). Conclusion Standard trauma craniectomy combined with intracranial pressure monitoring treatment is effective in treatment of patients with severe traumatic brain injury.

intracranial pressure monitoring; traumatic brain injury; severe; complications; prognosis

2017-01-13

湖北省自然科学基金项目(2016CFB144)

陈谦学, 主任医师, 教授。

R 651.1

A

1672-2353(2017)11-073-04

10.7619/jcmp.201711022