张良基+刘建南+林立+纪淑莹

[摘要] 目的 探讨闭式胸膜活检联合腺苷脱氨酶以及其他检查指标与胸腔镜诊断效率的在临床应用中的诊断价值比较。 方法 该研究方便选取了2013年8月—2015年8月收治的85例符合渗出液性质且胸水性质不明确的患者，分别对比了支气管刷检、胸水生化指标、闭式胸膜活检以及胸腔镜检查在结核性胸膜炎的诊断意义。结果 有67例患者确诊为结核性胸膜炎，18例患者确诊为恶性肿瘤；胸水ADA≥45 U/L诊断结核的敏感性为85.1%，特异性为77.8%；闭式胸膜活检敏感性为55.2%，特异性100.0%；而胸腔镜检查敏感性以及特异性分别为91.0%以及100.0%；然而闭式胸膜活检联合胸水ADA≥45U/L以及胸水淋巴细胞中性粒细胞比值≥0.75的敏感性达到77.6%，特异性为100.0%。结论 闭式胸膜活检联合胸水ADA以及胸水淋巴细胞中性粒细胞比值在结核性胸膜炎患者中有很高的诊断价值。该联合检查方法是相对无创、经济的且且有较高的诊断价值。

[关键词] 结核性胸膜炎；胸腔镜；闭式胸膜活检

[中图分类号] R121 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0028-03

[Abstract] Objective To compare the diagnostic value of closed pleural biopsy combined with adenosine deaminase and other indicators in the diagnosis of thoracoscopy. Methods Altogether， 85 patients with undiagnosed exudative pleural effusions between August 2013 to August 2015 were recruited for a prospective， direct comparison between bronchial wash， pleural fluid microbiology and biochemistry （adenosine deaminase （ADA） and cell count）， closed needle biopsy， and medical thoracoscopy. Results The final diagnosis was tuberculous pleurisy in 67 patients， malignancy in 18 patients. Pleural fluid ADA of ≥ 45 U/L was 85.1% sensitive and 77.8% specific. Sensitivity of closed needle biopsy and medical thoracoscopy was 55.2% and 91.0%，respectively. Both were 100.0% specific. Combined ADA， lymphocyte/neutrophil ratio of≥0.75 plus closed needle biopsy reached 77.6% sensitivity and 100.0% specificity. Conclusion A combination of pleural fluid adenosine deaminase， differential cell count and closed needle biopsy has a high diagnostic accuracy in undiagnosed exudative pleural effusions. This combined method is relatively noninvasive， economic， and has an important value in the diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words] Tuberculous pleurisy；Medical thoracoscopy；Closed needle biopsy

结核作为发展中国家的常见病和多发病之一，对人群的危害巨大，而结核性胸膜炎是结核在肺外的典型表现形式。在发达国家以及地区，90%以上胸腔积液是由充血性心衰、恶性肿瘤、肺栓塞引起，而在发展中国家，结核性胸膜炎是胸腔积液常见的病因[1]。2011年世界范围内870万新发活动性结核以及140万病死率[2]。我国也是结核高负荷国家。对于结核性胸膜炎患者，临床医生常需要综合症状、体征、影像学、胸水化验及胸膜活检等来明确诊断。有文献报道闭式胸膜活检在结核性胸水中阳性率可达60%，而在恶性胸水中达到50%[3-4]。相关研究表明胸水腺苷脱氨酶在结核性胸膜炎诊断中因具有较高的特异性及敏感性而有一定的价值[5]。内科胸腔镜作为微创诊疗技术，因其高敏感性以及高特异性，已经证实是胸膜相关疾病的诊断与治疗的重要手段[6]。既往相关文献均有对各诊断手段以及指标进行单独探讨[7-9]，但是闭式胸膜活检联合腺苷脱氨酶以及其他检查指标与胸腔镜诊断效率进行对比少见有报道。该研究纳入了一组从2013年8月—2015年8月渗出性胸腔积液但胸水性质尚不明确共85例患者进行研究，对比了气管镜下刷检、闭式胸膜活检联合胸水生化指标以及胸腔镜检查敏感性、特异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择入住漳州市医院呼吸内科疑诊结核性胸膜炎的患者85例。所有患者在纳入前均行常规体格检查、胸部CT以及痰找抗酸杆菌，以及胸腔穿刺术留取胸水进一步行常规、LDH、细胞学以及微生物学检查。纳入患者胸水均符合渗出液性质（符合Light标准）且胸水性质不明确。所有患者均签署知情同意书。最终共有85例患者符合条件纳入该研究，其中男性53例，女性32例，年龄范围25～67歲，平均年龄（43±5）岁。其中有67例患者确诊为结核性胸膜炎，18例患者确诊为恶性肿瘤（腺癌8例，鳞癌6例，间皮瘤4例）。结核性胸膜炎患者中，有60例患者在接下来的6个月抗结核治疗随访中治愈，有7例患者失访。

1.2 方法

1.2.1 胸腔镜下胸膜活检术 术前3～5 h行人工气胸，根据患者情况打气500～1 000 mL。术前哌替啶（批号：150903-2）50 mg和地西泮（批号：1512161）10 mg给予常规用药。患者一律取健侧卧位， 选取6～8肋间腋后线或腋中线为手术切口，术者行常规消毒，铺巾，逐层浸润麻醉后（2%利多卡因），沿肋骨上缘在定位点肋间水平做一平行的长约2 cm的手术切口。接着沿胸膜腔行钝性分离后，将带有管鞘的穿刺针垂直皮肤刺入，有落空感后拔出针芯，继而经套管把胸腔镜送入胸膜腔按一定顺序观察，从上到下，由近到远，对壁层脏层胸膜以及横膈进行全面观察，观察病变部位、大小、质地、颜色、表面是否光滑，并用活检针咬取组织4～5块。拔出套管鞘，将引流管置入胸腔并连接闭式引流瓶，观察气泡溢出时，固定引流管。

1.2.2 闭式胸膜活检术 根据胸CT、B超定位后穿刺位置，常规消毒、铺巾，2%利多卡因（批号：1810252）局麻后，胸膜活检套管针带针芯垂直皮面进针，有突破感后，见胸水流出，拔出针蕊，置入胸膜活检钩针，钩取胸膜组织约4～5块，保存在甲醛固定液中，送病理检查。

1.2.3 气管镜刷检 采用Olympus BF- 260型电子支气管镜，按支气管镜检查常规进行术前准备。采用利多卡因环甲膜穿刺麻醉。气管镜从鼻腔进入，观察气管、主支气管以及各叶段管腔形态，镜下明显病变者，于病变处行直视下支气管刷检及支气管肺泡灌洗液，离心沉淀后涂片找抗酸杆菌。对镜下未见异常者，结合胸部影像学选择病变所在的相应支气管肺段尽量插入周边部位行刷检，并作支气管肺泡灌洗，并离心沉淀后涂片找抗酸杆菌。

1.3 诊断标准

结核性胸膜炎的诊断标准：胸膜病理镜下见干酪坏死性肉芽肿或见到类上皮细胞和多核巨细胞或和胸膜乳白色结节直接印片找到抗酸杆菌和（或）胸腔内纤维蛋白条索直接涂片找到抗酸杆菌，符合这3个条件的任何1个即确诊。

2 结果

结核性胸膜炎患者中，淋巴细胞平均比值为88%（范围：45%～100%），平均pH值为7.32（范围7.14～7.48），ADA平均值为99 U/L（范围：34～156 U/L）。

气管镜刷检抗酸染色阳性率低，为10.4%；胸水ADA≥45 U/L诊断结核的敏感性为85.1%，特异性稍低，为77.8%；胸水淋巴细胞中性粒细胞比值≥0.75诊断结核敏感性和特异性分别为77.6%和61.1%；而胸水ADA≥45 U/L联合胸水淋巴细胞中性粒细胞比值≥0.75提高诊断结核特异性，但是敏感性下降至68.7%。

闭式胸膜活检诊断结核敏感性较低，为55.2%，特异性100.0%，而胸腔镜检查敏感性以及特异性均高，分别为91.0%以及100.0%。然而闭式胸膜活检联合胸水ADA≥45 U/L以及胸水淋巴细胞中性粒细胞比值≥0.75显著提高了闭式胸膜活检的敏感性，达到77.6%，见表1。

3 讨论

该研究以一组渗出性胸腔积液但病因不明确的病人为研究对象旨在讨论多种指标、多种诊断手段在结核性胸膜炎患者的诊断价值。该研究发现内科胸腔镜在诊断结核性胸膜炎具有重要的价值，其诊断的特异性达到100.0%，而敏感性也达到91.0%。值得注意的是，闭式胸膜活检联合胸水ADA以及胸水淋巴细胞中性粒细胞比值在结核性胸膜炎患者中也有很高的诊断价值，其敏感性为77.6%，较接近于胸腔镜，而特异性达到100.0%。

结核性胸膜炎是临床常见病，多发病，占胸腔积液的半数以上[10]，结核分支杆菌直接侵袭胸膜引起胸膜病变以及迟发型变态反应是其主要的致病机制[10]。结核性胸膜炎的诊断主要根据病史、临床症状、以及影像学检查、胸水检查、胸膜活检等各项检查进行综合诊断。内科胸腔镜是近年来推广的一种现代介入性呼吸系统疾病诊治技术，同时也是目前呼吸内科医生诊断胸膜疾病的常用手段。内科电子胸腔镜可直视胸膜病变形态及部位，进行多部位活检，检查的阳性率和准确性高[6]。Wang等[11]回顾性分析了833例胸腔积液的患者，其中有333例确诊为结核性胸膜炎，其中有330例为经胸腔镜发现胸膜组织结核杆菌或和干酪性肉芽肿，其敏感性达99.1%。

在该研究中闭式胸膜活检在诊断结核性胸膜炎的敏感性为55.2%，相比于既往其他报道略高。然而Valdes等[3]对248例患者进行研究，他们在结核性胸膜炎敏感性达到80.0%。该研究认为操作者技巧是一个很重要的影响因素，在该研究中所有闭式胸膜活检均为有经验的呼吸内科医师完成。还发现胸水ADA联合淋巴细胞中性粒细胞比值显著提高诊断特异性。在另一個研究则报道胸水ADA联合胸水淋巴细胞中性粒细胞比值在诊断结核性胸膜炎的敏感性达88.0%，而特异性达95.0%[12]。胸水ADA联合胸水淋巴细胞中性粒细胞比值因其耗费少、相对无创、较高特异性、敏感性有较大的诊断价值。然而发现当其联合闭式胸膜活检诊断价值更大，其敏感性达77.6%，特异性达100.0%。目前仅有少数研究探讨闭式胸膜活检联合胸水生化指标对比胸腔镜检查敏感性、特异性。Diacon等[8]对51例不明原因的渗出性胸腔积液患者进行对照研究，他们发现闭式胸膜活检联合胸水ADA以及胸水淋巴细胞中性粒细胞比值在诊断结核性胸膜炎敏感性达到93.0%，特异性达到100.0%，而胸腔镜在诊断结核性胸膜炎的敏感性达100.0%，特异性达100.0%。结合该次的研究以及其他的研究数据，认为闭式胸膜活检联合胸水生化指标在诊断结核性胸膜炎具有很高的诊断价值。内科胸腔镜具有很高的敏感性，特异性，目前得到广泛使用，然而内科胸腔镜有一定风险以及禁忌证，特别在老年人一般耐受性差，合并的基础疾病多、广泛胸膜粘连、极度虚弱等不能行内科胸腔镜情况。闭式胸膜活检联合胸水生化指标因其较高的敏感性和特异性，并相对无创，有其一定优势。