陈士伟 郭江梅⋆

寄生虫阳性患者四例分析

陈士伟 郭江梅⋆

寄生虫是一类严重危害人体健康的病原体。我国经过长期有效防治，人群感染率呈逐年下降趋势，2006～2013年监测期间，土源性线虫病国家级监测点人群感染率从20.88%下降至3.12%［1］。寄生虫成虫或寄生虫卵作为形态学检验的一部分，手工操作为主，费时费力，尤其是通过粪便查找虫卵的工作，随意应付现象严重，加之有经验能准确识别寄生虫成虫和虫卵的检验人员较少，实际检出率极低，导致寄生虫感染者未能得到及时的诊断，经常辗转求医，病因难定。本文对4例寄生虫检出阳性患者的患者资料进行回顾分析，以加强医学检验人员学习寄生虫专业知识的必要性。

1 临床资料

病例1 患者，男，48岁。2010年1月18日收住神经内科病区，反复发热，伴有中枢神经系统症状，一直查寻病因。血常规结果：WBC5.2×109/L，白细胞分类N66%，L27%，M6%，E1%；HB69g/L；PLT 81×109/L。贫血严重，血小板偏低。复查多次血常规，检测数据无大差异。临床要求查找疟原虫。此时正是一年中最冷的时候，蚊虫稀少，检验人员主观认为不可能查到疟原虫；又因长时间无诊断此类患者的经验，对疟原虫的形态认识模糊。该患者经多次反复检验，多名检验人员接检，无果，后经一名有经验人员重新制片、染色、镜检后发现：血膜上除观察到正常血细胞外，还存在其他有形成分，主要有两种形态：（1）红细胞内形似指环状物，一个或两个。（2）形似新月或香蕉状物（见图1）。其形态符合恶性疟小滋养和配子体特点，考虑为恶性疟原虫感染。复检阴性标本，存在漏检情况。恶性疟原虫配子体在外周血中出现较晚，常在原虫血症后7～11d出现［3］。后经了解，该患者为非洲务工春节返乡人员，上报，确诊。

图1 恶性疟疾小滋养体和配子体（×1000）

病例2 患者，男，38岁。2013年8月2日收住呼吸科。血常规结果：WBC6.5×109/L，HB100g/L；PLT 52×109/ L。轻度贫血，血小板低。普通薄血涂片，姬氏染色，油镜下观察，除正常血细胞外，还出现其他的有形成分（见图2），初步判定为疟原虫，但不明确属于哪一种疟原虫。该例疟原虫，形态多异，归纳主要有以下几种：（1）红细胞内环状体，多为一个。（2）宽带状的大滋养体。（3）6～8个排成环状的成熟裂殖体。（4）接近红细胞大小，圆形，胞质丰富，紫红色核的配子体。寄生的红细胞变化不明显。查阅疟原虫的相关资料，以上形态，符合三日疟原虫的特点。而我国三日疟原虫少见［2］，如不熟悉其各期的形态特点易错判。经了解，该患者为出国返乡人员。上报，确诊。

图2 三日疟大滋养体、成熟裂殖体、配子体（×1000）

病例3 患者，女，年龄31岁，门诊就诊。因大便后发现白色线头状生物附着，于2013年8月24日来本院就诊。送检时白色线头状生物尚有动力，1cm左右。在做大便常规涂片镜下观察中，发现虫体内充满虫卵，虫体动力由强至弱，继而涂片中出现虫卵，数量较多。观察虫卵，其形态一侧偏平、一侧隆起（见图3），该形态符合蛲虫卵的特点，成虫应为蛲虫雌虫。如此密集的虫卵，且来自成年人，较少见。

图3 蛲虫虫卵（×400）

病例4 患者，女，60岁。本市郊区菜农。因胃肠道不适，并在不同医院住院多次，未能消除症状。于2015年9月10日感觉腹痛来本院就诊。医嘱大便常规检查。观察送检大便，颜色性状未见异常，生理盐水涂片，镜检，发现受精蛔虫卵、钩虫卵和未受精蛔虫卵，甚至同一视野出现蛔虫卵和钩虫卵并存现象（见图4），为蛔虫、钩虫混合感染的患者。土源性线虫感染率已明显下降，混合感染患者更少。出现合并感染较常见的一般是蛔虫、鞭虫两种虫体［3］，蛔虫与钩虫合并感染较为少见。该患者自称每次住院期间，均留取大便经历，但均为正常结果。对症治疗后，患者自诉有虫体排出，再复查大便，未见虫卵，患者症状消除，病愈。

图4 蛔虫卵、钩虫卵（×400）

2 讨论

疟疾曾在我国广泛流行，近20年来得到较好的控制［4］。但随着居民出国旅游和外出务工人员的增加，近年来我国输入性疟疾患者逐年增加。输入性患者中以输入性恶性疟病死率最高。尽早查明原因，对恶性疟原虫患者尤为重要。输入性三日疟患者占我国三日疟患者的87.3%［5］。检验人员不能因非发生地域，非流行季节，在未了解患者既往史，主观上先行否定，疏于查找，造成漏检。本资料中，1例为恶性疟，也是输入性疟疾最多见的一种；1例为三日疟，2例患者均有血小板减少，有学者指出血小板减少是疟疾发病的标志之一［6］，研究主要针对间日疟及恶性疟。三日疟是否也有类似的病理变化，待考证。

疟原虫在外周血中形态多样，检验人员对其形态普遍认识不足。寄生于人体的疟原虫有4种，4种疟原虫在发育各期的形态又各有不同，被寄生红细胞的形态也因疟原虫的种类而不同。熟悉4种疟原虫的特点，才能准确分辨种类。如病例1，外周血一般只见小滋养体/环状体及配子体，配子体形态独特，与其他三种疟原虫区别明显；其次恶性疟患者外周血难见大滋养体和裂殖体，因恶性疟原虫此阶段的虫体主要集中在内脏毛细血管中，这是恶性疟有别与其他疟疾的另一个突出特点；此外，恶性疟的发热阈值较高，原虫数量可达500～1300个/μl血［2］。因此，相比其他疟疾，恶性疟患者的血涂片可能见到数量较多的虫体。而病例2，三日疟患者，虽然少见，但只要熟悉其各期特点，也能做出准确的判断。

蛲虫的感染者，多见于儿童。各个年龄群也均可感染，病例4为成年人。蛲虫在肠内温度和低氧环境中，一般不排卵或仅产较少虫卵，仅以大便涂片找蛲虫卵，检出可能性极低。雌雄交配后，雄虫死亡排出体外，雌虫子宫内充满虫卵，据查一条雌蛲虫子宫内可能存在5000～17000个的虫卵数。蛲虫与其他寄生虫的不同点，其感染率与国家或地区的社会经济发展无密切联系，即使在发达国家蛲虫也较常见，且感染率一般是城市高于农村［2］。因此，即使城镇化，经济大发展，检验人员仍需掌握蛲虫成虫及虫卵的检验技术。

蛔虫是一种最常见的人体消化道寄生虫，无论是成虫还是虫卵熟悉度均较高。蛔虫产卵量大，每条雌蛔虫日排出的虫卵约为24万个［3］，蛔虫感染者大便查找蛔虫卵比较容易。钩虫产卵量远低于蛔虫，十二指肠钩虫日均产卵约为1～3万，美洲钩虫约为0.5～1万［3］。因此，蛔虫卵易检出，而钩虫因排卵量较少不易检出。混合感染的患者，检验人员在发现蛔虫卵后，易疏忽继续查找。对于轻度感染者易漏诊。分析漏诊或误诊的原因，作者认为：（1）是寄生虫感染率呈逐年下降趋势，检验人员以为寄生虫已少见，不再重视这方面的学习，学术会上有些专家，也提到是否有必要花大精力用在查找寄生虫的工作上，比如大便涂片。（2）检验人员对寄生虫理论知识缺乏，实践经验不够，出现阳性病例，也难发现，难判断。（3）专业学习氛围不浓，医疗机构检验人员主动学习寄生虫相关知识的意愿低。

从患者血液、体液或排泄物中，检出寄生虫成虫或虫卵，是诊断患者感染寄生虫的金标准。因此，实验室检出寄生虫或寄生虫卵，并能准确判断寄生虫种类，对寄生虫感染者的治疗，至关重要。不同种类的寄生虫感染者，依据不同症状表现，至不同的临床科室就诊，如检验者不能及时发现病原体，会贻误患者病情，甚至危及生命。因此检验人员不可放松对寄生虫形态学知识的学习。

［1］ 陈颖丹, 臧炜. 我国土源性线虫病监测现状及今后监测工作重点. 中国血吸虫病防治杂志, 2015, 27(2): 111.

［2］ 李雍龙. 人体寄生虫学. 第七版. 北京: 人民卫生出版社, 2008.

［3］ 曹励民. 寄生虫学检验. 第三版. 北京: 人民卫生出版社, 2010.

［4］ Vitoria M, Granich R, Gilks CF, et al. The global fight against HIV/AIDS, tuberculosis and malaria: current status and future perspectives. Am J Clin Pathol, 2009, 131(6): 844-848.

［5］ 田睿, 徐惠芳, 朱小燕等. 全球疟疾流行现状及我国输入性疟疾疫情态势分. 中国国境卫生检疫杂志, 2013, 36(6): 425-427.

［6］ Kumar A, Shashirekha M. Thrombocytopenia-an indicator of acute vivax malaria. Indian J Pathol Microbiol, 2006, 49: 505-508.

310014 杭州市儿童医院（陈士伟）330006 江西省人民医院（郭江梅）*通信作者