胡日光，孙培军，王俐滢

（青岛市胶州中心医院1.神经内科；2.中医科，山东 青岛 266300)

早期吞咽康复训练对卒中后吞咽功能障碍患者的疗效观察

胡日光1，孙培军2，王俐滢1

（青岛市胶州中心医院1.神经内科；2.中医科，山东 青岛 266300)

目的 探讨急性期脑卒中吞咽功能困难的患者和早期康复训练之间存在的联系。方法 对于卒中患者的吞咽功能评估可以选择洼田饮水实验，首先需要挑选研究对象，即发生脑卒中同时伴有吞咽功能障碍，且需要进行置管处理的患者，共120例，随机分为2组，观察组予早期吞咽康复训练及常规内科治疗，对照组仅予常规内科治疗，分别于入院当天、入院3天、10天、20天时进行洼田饮水试验，统计患者胃管留置时间。结果 观察组在第十天、第二十天的时候发现和对照组相比较可知患者饮水实验和置管时间之间存在统计学差异。结论 对于急性期脑卒中并发吞咽功能障碍的患者来说，需要早期进行吞咽康复训练帮助其不断加强吞咽功能，并逐渐缩短置管时间，从而在一定程度上改善患者的生活质量。

卒中；吞咽功能障碍；康复训练；留置胃管

吞咽功能障碍（Deglutition disorders or swallowing disorder，DD or SD）已经成为卒中患者中非常常见的临床表现之一。国外有很多文献报道指出吞咽功能障碍的发生率大约是51%-78%[1]，而有64%的患者在吞咽功能出现三个月的时候表现为预后情况不佳，对于没有吞咽功能障碍的患者来说，预后情况不佳的发生率仅为10.3%。选择多因素Logistic回归模型对患者进行研究分析发现，其治疗三个月后由于同时胃管的留置也会对脑卒中患者的生活质量产生严重的影响。本研究主要研究方法为前瞻性随机对照法，主要观察患者早期康复训练进展以及效果，结果表明康复吞咽功能异常使得预后状况不佳[2]，对于发生吞咽功能障碍的患者来说，最有效的方法就是留置胃管，但存在一定的弊端，患者护理困难，而且容易出现并发症-卒中相关性肺炎（SAP）[3]，训练对于患者吞咽功能以及留置胃管时间的影响。现将相关内容汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中所有研究对象都需要进行吞咽功能评估（洼田饮水实验），随后按照随机分组原则将120例患者进行分组，每组各60例，上述研究对象都是选自2013年3月～2014年12月期间我科收治的脑卒中患者，同时出现吞咽功能异常且需要置管的患者，上述研究对象的病情都可以通过第4次脑血管病会议确定的相关诊断标准[4]。上述两组患者在性别、年龄和病情等内容上不具有统计学差异，具有一定的可比性（P＞0.05）。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 吞咽困难的入选标准

1.格拉斯哥昏迷量表评分超过8分；2.同时符合我国第六届脑血管学术会议确定的诊断标准和饮水实验标准：（1）患者在饮水时发生呛咳现象；（2）患者吞咽动作完成后声音嘶哑；（3）洼田饮水时间超过三级。上述标准中有一项结果为阳性则说明该患者存在吞咽功能障碍；3.患者的患病时间小于7天。

1.2.2 吞咽困难的排除标准

1.患者的认知功能和交流能力严重缺失，不能自主配合医生的检查；2.患者的心肺等器官功能存在严重问题；3.患者的坐位平衡能力严重失调；4.不能进行鼻饲患者，比如进行过贲门手术患者，食道以及胃底静脉曲张患者，食道梗阻患者等等。

1.3 治疗方法

本文中患者首先需要接受脑血管疾病的基础治疗，比如置管等。同时在住院当天、治疗第三天、第十天以及第二十天的时候进行吞咽功能评估。对于试验组患者来说，如果病情没有太大波动，一天之后需要开始康复训练，首先需要对咽喉部进行冷刺激，同时还可以采用德国菲兹曼吞咽言语治疗仪进行神经肌肉电刺激，除此之外还可以适度进行口轮匝肌训练等等。如果治疗方案不合适患者，可以适当的改变体位。上述训练的目的主要是在一定程度上不断提升患者的吞咽能力，进而能够尽早去除留置的胃管，这些操作必须在康复科语言医师和相关护士的共同配合下才可进行，每天进行一次，每次持续训练半小时，待洼田饮水实验评级低于2级，患者饮食时没有呛咳方可拔除胃管，同时需要准确记录拔管时间，如果患者不能独立进食的时间大于20天需要按20天记录。

1.4 疗效判定标准

由于洼田饮水实验的评级不同，可将患者的治疗效果分为三个标准：1.如果饮水实验为1级或者升高3级为显效；假若饮水实验为2级或者提升1级以上表明为有效；3.无效，即洼田饮水实验评级超过三级或者没有任何提高。

1.5 统计学分析

本研究中所有数据都是通过SPSS 20.0软件进行统计学分析处理的，对于计量资料来说，如果满足正态分布特点，则数据采用均数±方差的形式来表示；对于计数资料来说可选择卡方检验；对于组间数据对比可选择独立样本t检验的方式进行分析；对于不同时间点的数据对比需进行方差分析。

2 结 果

观察比较两组患者在住院时、治疗第三天、第七天以及第十四天时洼田饮水实验评级和拔管情况，结果显示住院时和治疗第三天之后两个组患者的饮水实验和有效率之间不具有统计学差异（P＞0.05），治疗7天时及14天时试验组的饮水实验成绩和有效率等均远远超过对照组，两者存在明显的统计学差异（P＜0.05）；和对照组相比，试验组患者的平均留置胃管时间明显缩短，两者存在显著性差异（P＜0.05），具体结果详见表1-4。

表1 两组患者一般资料对比

表2 两组患者洼田饮水试验评级比较（±s）

表2 两组患者洼田饮水试验评级比较（±s）

住院时治疗第三天治疗第十天治疗第十四天试验组4.23±0.833.32±0.912.05±0.891.52±0.67对照组4.17±0.783.33±0.882.86±0.922.20±1.01 P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表3 两组患者的疗效比较

表4 两组患者留置胃管时间比较

3 讨 论

脑卒中急性期患者发生吞咽功能障碍后容易出现很多不良症状，比如误吸、咳嗽反射下降等等，进而诱发卒中相关肺炎[6]，同时还会对患者生活质量以及营养情况产生重要影响。对于卒中急性期患有中重度吞咽功能障碍的患者来说，留置胃管具有非常重要的作用，不但能够确保患者有充足的营养供给，而且能够避免患者发生SAP[9]。通过研究发现患有严重吞咽功能障碍的患者鼻饲进食的SAP发生率明显低于经口进食患者[7]。但胃管的留置也存在一些弊端，其本身容易引起患者误吸，并降低咽喉反射，患者的消化道发生了症状改变，呼吸道黏膜分泌物大量增加，食管存在缝隙，食物能够发生反流进行到达气管和肺组织。所以一旦患者发生吞咽功能障碍需要立即给予准确有效的治疗[8]。为了加强患者的吞咽反射功能，我们主要选择咽部冷刺激方法对患者的软腭等敏感部位进行刺激[10]，同时还可以使用德国吞咽言语治疗仪对神经肌肉进行电刺激，比如通过电刺激增加患者的喉返神经、舌下神经舌、咽神经以及和吞咽言语功能相关的神经的敏感性，进而在一定程度上避免神经元麻痹现象的发生，同时加速麻痹损伤神经的恢复[11]，加之其他运动治疗技术，患者的吞咽功能异常情况呈现出明显好转。本文研究表明两组患者治疗第三天的置管时间时间和吞咽功能评估不存在明显差异，但治疗第十天和第二十天时试验组的饮水试验评级和置管时间明显好于对照组，两组患者存在明显的统计学差异。上述结果出现的主要原因可能是卒中早期患者具有一定的自我恢复能力，加之后期康复训练的优势，使得患者的吞咽功能有所好转，同时置管时间也逐渐缩短。因此，对于卒中急性期发生吞咽功能障碍的患者来说，根据其自身情况选择安全有效的吞咽康复训练具有极其必要的作用，不仅可以在一定程度缓解其吞咽功能障碍，并且可以使置管时间逐渐缩短，从而改善患者的生活质量。

[1] Rensen RT,Rasmussen RS,Overgaard K,et al. Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke[J]. Journal of Neuroscience Nursing,2013,45(3):139-146.

[2] 孙伟平,阿依古丽 艾山,王欣华,等.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践,2006,4(12);282-284

[3] Langmore SE, Skarupski KA, Park PS, et al. Predictors of aspiration pneumonia in nursing home residents. Dysphagia, 2002, 17: 298 -307.

[4] BakhtiyariJ,Sarraf P,Nakhostin-AnsariN,et al.Effects of eraly intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke[J].Iran J Nerol,2015,14(3):119-124.

[5] 刘永成,张 丹,柏慧华.冰酸制剂刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].中国伤残医学,2015,23(19):138-139.

[6] 巩尊科,陈 伟,孙 浩.神经肌肉电刺激合并吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽障碍的影响[J].中国物理医学与康复杂志,2010,32(10):782-783.

[7] Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K, et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in poststroke patients with oral or tube feeding.J Intern Med,2000,247:39-42.

[8] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379- 380.

[9] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志, 2010,49(12):1075-78.

[10] 王薇薇,王新德.全国第六届脑血管病学术会议纪要[J].中华神经科杂志,2004,37(4):346—347.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.16.2987.02