韦 勇，周善昌，韦云丹，兰建江

经上盏路径肾结石经皮肾镜术91例

韦 勇，周善昌，韦云丹，兰建江

目的：研究经上盏路径行肾结石经皮肾镜术（PCNL）的术期指标及疗效。方法：纳入234例肾结石患者作为研究对象，随机分为3组，A组91例经上盏路径行肾结石PCNL术治疗，B组76例，C组67例，分别经中、下盏路径行肾结石PCNL治疗。比较3组术中出血量、手术和住院时间等术期指标，观察结石取净率及术后并发症。结果：A组术中出血量、手术及住院时间分别为（128±18）mL、（70.6±5.5）min及（14.8±2.1）d，显著低于B组的（139±28）mL、（79.2±6.0）min、（17.7±3.3）d及C组的（138±25）mL、（80.5±6.2）min、（17.7±3.2）d。A组结石取净率89.01%，显著高于B组的63.16%和C组58.21%（P＜0.05）。A组鹿角形和上尿路结石取净率显著高于B、C两组（P＜0.05）。3组术后感染、胸膜损伤、腰痛及败血症等并发症发生无差异。结论：经肾上盏路径行PCNL能显著减少术中出血量，缩短手术时间，提高结石取净率，尤其适用于鹿角形和上尿路结石。

上盏路径；肾结石；经皮肾镜术；疗效；并发症

既往研究认为经皮肾镜术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）对组织器官损伤小，与常规腹腔镜和开腹手术相比，不仅能获得满意的结石取净率，还可显著降低复发率[1]。目前临床对PCNL路径的选择尚存争议，有学者认为选择中盏作为穿刺点入路能避免胸膜和结肠受损，也有学者研究认为经上盏入路结石清除率更高[2-3]。本研究选取我院2010年5月—2015年5月234例肾结石患者作为研究对象，探讨不同手术入路治疗肾结石中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共234例，男146例，女88例；年龄（50.9±10.8）岁。结石直径（3.8±1.0）cm。结石位于肾上盏63例，肾中下盏37例。鹿角形结石68例，上尿路结石66例。随机分为A、B、C组3组，分别经肾上、中、下盏入路行PCNL，A组男53例，女38例；年龄（50.8±10.7）岁，病程（2.4±1.2）年，结石直径（3.7±1.1）cm，结石类型：肾上盏24例，鹿角形16例，上尿路25例，肾中下盏26例。B组男44例，女32例，年龄（50.7±11.2）岁，病程（2.5±1.0）年，结石直径（3.9±1.2）cm，结石类型：肾上盏21例，鹿角形11例，上尿路23例，肾中下盏21例。C组男49例，女18例，年龄（51.2±11.5）岁，病程（2.6±1.3）年，结石直径（3.7±0.9）cm，结石类型：肾上盏18例，鹿角形10例，上尿路20例，肾中下盏19例。3组基本资料无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)经超声、静脉肾盂造影确诊。（2）经体外冲击碎石术治疗失败者。（3）血压、血糖等生命体征控制良好。（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）心、肺、肝、肾功能不全者。（2）移植肾结石者。（3）合并有泌尿系梗阻需急诊手术者。

1.3 研究方法

1.3.1 样本量估算 根据王家良主编《临床流行学》提供多个样本均数比较的样本量计算公式[4]：，计算样本量。其中k为组数为各组均数与标准差估计值为界值，通过查阅值表得到。本次研究针对医师和患者采用双盲法，并通过Shap⁃iro-Wilk非参数检验法检验计量资料。

1.3.2 手术方法 采用汕头超声仪器研究所CTS-415型黑白超声，肾穿刺针为国产G18肾盂穿刺针，导尿管为湛江市事达实业有限公司的一次性使用无菌导尿管，斑马导丝为华美医疗器械有限公司提供0.035英寸斑马导丝，筋膜扩张器为宏坤贸易有限公司提供的JCD 6-16F型扩张器，广州市捷伦医疗器械有限公司APLII型气压腔内碎石机。

连续硬膜外阻滞麻醉，截石位。逆行插入输尿管导管至肾盂并留置。俯卧位下，经输尿管导管注入10～15 mL生理盐水，B超引导探查肾脏结石位置、肾实质厚度及邻近脏腑组织情况。以第12肋下至第10肋间腋后线到肩胛线间为穿刺区域，穿刺时A组经肾上盏、B组经肾中盏、C组经肾下盏路径，尽量避免损伤临近组织。经预先留置的输尿管导管注入生理盐水，见液体呈线状涌出表明穿刺成功。将斑马导丝置入集合系统，根据宁浅勿深原则，采用筋膜扩张器扩张通道，彩超下探查扩张效果，以有水滴从筋膜扩张器中滴出为扩张成功。缓慢退出扩张器，固定导丝，留置Peel-away鞘于肾脏集合系统。输尿管镜引导下碎石机碎石，完成后经Peel-away鞘将碎石冲出，体积较大碎石残留借助取石钳。

1.3 观察指标 （1）术期指标：记录术中出血量、手术和住院时间等一般指标。（2）结石取净标准[5]：术后3 d复查CT，术后残留结石直径＜4 mm。（3）并发症：记录胸膜损伤、术后发热感染、腰痛及败血症等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 选用SPSS16.0统计学软件，计量资料以(±s)表示，3组计量资料比较先进行多变量方差分析，满足齐性方差后进行两两LSD-t检验，计数资料以（%）表示，结石取净率和并发症发生率比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 经非参数检验，计量资料符合正态分布，B、C两组术中出血量、手术及住院时间均显著高于A组（P＜0.05），B、C两组间各指标无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者术期指标比较（n，±s）

表1 3组患者术期指标比较（n，±s）

注:与A组比较，aP＜0.05

A组B组C组F值P值n 91 76 67术中出血量（mL）128±18 139±28a1381±25a18.22 0手术时间(min) 70.6±5.5 79.2±6.0a80.5±6.2a9.904 0.002住院时间（d）14.8±2.1 17.7±3.3a17.7±3.2a7.68 0.005

2.2 疗效 A组鹿角形结石、上尿路结石及总结石取净率显著高于B、C两组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者结石取净率比较（n，%）

2.3 并发症 3组术后并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者并发症比较（n，%)

3 讨论

PCNL是目前治疗复杂性肾结石的主要微创手术方法，穿刺点和穿刺路径的选择直接影响结石取净率[6]。张贺庆等[7]认为，术中路径的选择与通道数量密切相关。因此，恰当的手术入路有助于减少通道数量，降低对肾实质及邻近脏腑组织的损伤。

多数学者认为，单一通道可降低术后胸膜损伤、发热及腰痛发生率，但难以达到理想的结石取净效果[8]。随着医疗技术的进步，改良单一通道手术路径，达到碎石有效性和安全性的统一已成为临床研究热点。王健松等[9]对比经中盏和上盏路径行经PCNL术治疗鹿角形肾结石疗效，结果显示，两组均未发生败血症和迟发性出血等严重并发症，提示两种手术入路安全性高。曾国华等[10]采用3.3F工作通道、外径7F的超微细肾镜行PCNL术治疗直径小于2 cm的肾结石，术后1 d结石取净率即达94%，获得良好治疗效果。本研究对比经上、中、下盏三种手术入路方法在PCNL术中的临床疗效，结果显示，经上盏入路组术中出血量、手术及住院时间均显著低于其他两组。经上盏组肾盏通道中肾上盏和肾下盏夹角较大，通道可直抵肾下盏，获得清晰的手术视野，有助于方便留置输尿管支架和碎石取石等术中操作，缩短手术时间，减少暴露时间，降低术中操作对脏腑组织的损伤和术后感染风险。本研究显示，A组术后感染、胸膜受损及败血症发生率均低于B、C两组，与上述观点一致。

既往有研究认为，经肾中盏入路能顺利进入肾上盏、肾盂及肾下盏[11-12]，有利于彻底清除肾盏结石。但本研究显示，Ⅰ期手术A组结石清除率达89.01%，显著高于B、C两组63.16%和58.21%，这可能与经肾上盏路径较中下盏路径能获得更佳手术视野有关。同时，经上盏入路能直接到达集合系统，清除肾下盏和输尿管上段结石。另外，经上盏入路避免了成角过小所致的肾实质过度牵拉摆动[13]，有助于肾盏肾盂结石的一次性彻底清除。唐荣金等[14]采用经肾上盏路径治疗肾铸型结石，Ⅰ期手术获得满意结石清除率，且并未损伤重要脏器。汤春波等[15]认为，经肾上盏入路便于放置双J管，居高临下观察肾小盏结石分布情况。经肾上盏入路有增加胸膜损伤的风险，因此，本研究中以第12肋间入路时，穿刺点尽量靠近竖脊肌外侧缘，而以第11肋间入路时，穿刺点应尽量靠近腋后线，以避免对肺及其他胸膜组织的损伤。

经上盏入路行PCNL术有助于降低术中出血量，缩短手术时间，较中下盏入路能获得更好的Ⅰ期碎石取净率，降低术后胸膜损伤等并发症风险。

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（收稿：2016-10-26 修回：2017-05-20）

（责任编辑 张亚强）

R692.4

A

1007-6948(2017)03-0306-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.023

广西省河池市中医医院外三科（河池 547000）

韦勇,E-mail：3254099317@qq.com