李红梅

·疗效比较研究·

不同溶栓时间窗溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死临床疗效的对比研究

李红梅

目的 比较不同溶栓时间窗溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床疗效。方法 选取2013年7月—2016年6月在荆州市监利县人民医院心内科接受溶栓治疗的STEMI患者148例，采用随机数字表法分为早期组和晚期组，每组74例。早期组患者于发病6 h内给予瑞替普酶溶栓治疗，晚期组患者于发病6～12 h内给予瑞替普酶溶栓治疗。比较两组患者血管再通时间，溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h ST段回落率，溶栓后即刻、12 h、1 d、3 d及7 d血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，溶栓后即刻、7 d、3个月、半年及1年左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室舒张末期内径(LVEDD)；并观察治疗期间两组患者心脏不良事件发生情况。结果 早期组患者血管再通时间短于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)；溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h早期组患者ST段回落率高于晚期组(P<0.05)。溶栓后即刻两组患者血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后12 h、1 d、3 d及7 d早期组患者血清NT-proBNP水平低于晚期组(P<0.05)。溶栓后即刻、7 d两组患者LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后3个月、半年、1年早期组患者LVEF高于晚期组，LVESD和LVEDD短于晚期组(P<0.05)。治疗期间早期组患者心脏不良事件发生率低于晚期组(P<0.05)。结论 发病6 h内溶栓治疗STEMI的临床疗效优于发病6～12 h溶栓治疗，其能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑，且安全性较高。

心肌梗死；血栓溶解疗法；瑞替普酶；治疗结果

李红梅.不同溶栓时间窗溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死临床疗效的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(5)：65-68.[www.syxnf.net]

LI H M.Comparative study for clinical effect on ST-segment elevation myocardial infarction in different time-window thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：65-68.

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床常见心血管急危重症之一[1]，其发病急，病情进展快，在有效时间窗内患者若得不到有效治疗则易引起心肌严重持续性缺血，进而引发心肌急性坏死，甚至导致患者死亡[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可早期开通罪犯血管，使心肌实现早期再灌注，从而纠正STEMI患者心肌缺血[3]。由于受到其他条件限制，基层医院尚不能完全开展PCI；即使在能开展PCI的医院，PCI后仍有20%的患者发生无复流现象[3]。因此，溶栓治疗仍是临床治疗STEMI的重要方法[4]。研究表明，溶栓治疗可开通部分罪犯血管，改善心肌缺血状态，但溶栓时间窗不同则溶栓治疗的临床疗效及安全性不同[5]。本研究旨在比较不同溶栓时间窗溶栓治疗STEMI的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月—2016年6月在荆州市监利县人民医院心内科接受溶栓治疗的STEMI患者148例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的STEMI诊断标准[6]，其中男82例，女66例；年龄33～70岁，平均年龄(56.6±5.5)岁；病程2～12 h，平均病程(6.5±0.6)h；梗死部位：前壁梗死74例，下壁梗死58例，下壁及前壁梗死16例。纳入标准：(1)近1周内未使用溶栓药物治疗者；(2)发病至溶栓治疗时间≤12 h。排除标准：(1)合并活动性溃疡、出血性疾病及有出血倾向者；(2)近2周内有创伤及外科手术史者；(3)血压控制不良者；(4)过敏体质者；(5)合并肝肾功能不全者；(6)合并糖尿病视网膜病变者；(7)有出血性或缺血性脑卒中病史者；(8)妊娠期和哺乳期妇女。采用随机数字表法将所有患者分为早期组和晚期组，每组74例。两组患者性别、年龄、发病至溶栓治疗时间及梗死部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。两组患者及其家属均知情并同意参加本研究。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.2 方法

1.2.1 早期组 早期组患者于发病6 h内给予溶栓治疗，具体如下：含服硝酸甘油，阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氯吡格雷片300 mg口服；同时给予吸氧、镇痛、心电监护；开通静脉通道后给予依诺肝素3 000 U静脉注射，15 min后给予依诺肝素100 U/kg皮下注射至发病后8 d；给予瑞替普酶10 mU分两次静脉注射，间隔30 min。

1.2.2 晚期组 晚期组患者于发病7～12 h给予溶栓治疗，用法用量及其他治疗同早期组。

1.3 观察指标 比较两组血管再通时间，溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h ST段回落率，溶栓后即刻、12 h、1 d、3 d、7 d血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，溶栓后即刻、7 d、3个月、半年、1年左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)；观察两组患者治疗期间心脏不良事件发生情况。血管再通判断标准：溶栓2 h内ST段回落>50%，溶栓2 h内胸痛明显缓解，发生再灌注性心律失常，出现上述3种情况中的2种即可判断为血管再通。采用BeneHeart R12心电图机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产)检测ST段回落情况；分别抽取两组患者静脉血3 ml，3 000 r/min离心15 min，留取血清，采用Getein 1600心脏标志物检测仪(基蛋生物科技股份有限公司生产)检测血清NT-proBNP水平；采用IU-Elite多普勒超声心动图检测仪(荷兰皇家菲利浦电子公司生产)检测LVEF、LVESD、LVEDD。

2 结果

2.1 两组患者血管再通时间及溶栓后不同时间点ST段回落率比较 早期组患者血管再通时间短于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)；溶栓后2h、4h、6h及12h早期组患者ST段回落率高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者溶栓后不同时间点血清NT-proBNP水平比较 溶栓后即刻两组患者血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后12h、1d、3d及7d早期组患者血清NT-proBNP水平低于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者溶栓后不同时间点LVEF、LVESD、LVEDD比较 溶栓后即刻、7d两组患者LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后3个月、半年、1年早期组患者LVEF高于晚期组，LVESD和LVEDD短于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table 2 Comparison of recanalization time and ST-segment fall back ratio at different time points after thrombolytic therapy between the two groups

组别例数血管再通时间(min)ST段回落率(%)溶栓后2h溶栓后4h溶栓后6h溶栓后12h早期组7488.74±8.8245.13±4.8953.27±5.3770.76±7.6881.75±8.46晚期组74150.35±15.2940.65±4.7846.61±5.1467.79±6.8473.64±7.82t值30.0255.6367.7072.4846.056P值<0.001<0.001<0.0010.014<0.001

Table3ComparisonofserumNT-proBNPlevelbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointsafterthrombolytictherapybetweenthetwogroups

组别例数溶栓后即刻溶栓后12h溶栓后1d溶栓后3d溶栓后7d早期组74342.32±34.76531.62±54.10765.63±82.83472.73±48.65412.75±43.33晚期组74344.75±34.81643.78±65.92833.84±86.80572.87±59.04496.95±50.36t值0.42511.3144.89011.26010.903P值0.6710.0000.0000.0000.000

Table4ComparisonofLVEF，LVESDandLVEDDbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointsafterthrombolytictherapybetweenthetwogroups

组别例数LVEF(%)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3个月溶栓后半年溶栓后1年早期组7448.86±5.3548.89±5.4048.79±5.2449.21±5.7650.48±5.85晚期组7448.88±5.3748.90±5.3846.72±4.8447.41±4.9748.34±5.76t值0.0230.0112.4962.0352.2423P值0.9820.9910.0140.0440.026组别LVESD(cm)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3个月溶栓后半年溶栓后1年早期组3.49±0.463.53±0.543.53±0.543.58±0.483.64±0.57晚期组3.48±0.443.55±0.534.33±0.634.81±0.724.94±0.83t值0.1350.2278.29412.22811.107P值0.8930.820<0.001<0.001<0.001组别LVEDD(cm)溶栓后即刻溶栓后7d溶栓后3个月溶栓后半年溶栓后1年早期组6.25±0.676.21±0.495.09±0.584.92±0.514.80±0.49晚期组6.28±0.656.23±0.526.03±0.595.58±0.725.31±0.75t值0.2770.2419.7746.43474.897P值0.7830.810<0.001<0.001<0.001

注：LVEF=左心室射血分数，LVESD=左心室收缩末期内径，LVEDD=左心室舒张末期内径

2.4 两组患者心脏不良事件发生率比较 治疗期间早期组患者心脏不良事件发生率为9.3%，低于晚期组的24.2%，差异有统计学意义(χ2=5.784，P=0.016，见表5)。

表5 两组患者心脏不良事件发生情况〔n(%)〕

3 讨论

STEMI是指冠状动脉粥样斑块破裂、脱落形成血栓引起冠状动脉闭塞所致心肌缺血性坏死[7]，尽快开通罪犯血管、恢复梗死区血流灌注、挽救濒死心肌、缩小梗死面积可有效改善STEMI患者临床症状、降低患者病死率[8]。因此，尽早开通罪犯血管、实现心肌再灌注是临床治疗STEMI的首要目标[9]。临床研究表明，合理的再灌注策略可有效缩短心肌再灌注时间，改善心肌血供，抑制心室重构，从而改善患者预后[10]。目前，急诊PCI是临床治疗STEMI的重要方法[11]，其能快速开通罪犯血管、恢复血流灌注、降低心脏不良事件发生率；但由于受设备及技术等条件限制，急诊PCI在基层医院的开展较困难，导致部分STEMI患者不能在有效时间窗(≤90 min)内接受急诊PCI[12]。

溶栓治疗是指使用药物将闭塞血管内血栓溶解，完全或部分恢复梗死灶内血流灌注的治疗方法[13]。瑞替普酶为新型纤溶酶原激活剂，具有选择性强、t1/2长、不需按照体质量选择剂量、直接静脉给药、起效快等优点[14]，其可直接作用于血栓且仅对血栓具有纤溶作用[15]。临床研究表明，瑞替普酶可水解纤溶酶原肽链，激活纤溶酶，溶解血栓中不溶性纤维蛋白，从而促进血栓溶解[16]；除此之外，其还可降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ及纤维蛋白原，从而避免血栓再形成。与尿激酶等非选择性纤溶酶原激活剂相比，瑞替普酶还可有效降低出血风险，安全性较高[17]。

周琪等[18]研究显示，溶栓治疗不但可快速开通STIMI患者罪犯血管，纠正心肌缺血，还具有方便、快捷、易操作等优点，而尽早行溶栓治疗是提高患者临床疗效的关键[19]。临床研究显示，对发病时间在3 h内的无溶栓禁忌证患者，溶栓治疗效果与直接PCI无明显差异[20]；发病后6 h内行溶栓治疗的STEMI患者溶通率高达80.5%，但随着发病至溶栓时间延长溶通率逐渐降低、心脏不良事件发生率逐渐升高[21]。马永胜等[22]研究结果显示，院前溶栓治疗效果及安全性均优于院内溶栓治疗。本研究结果显示，早期组患者血管再通时间短于晚期组；溶栓后2 h、4 h、6 h及12 h早期组患者ST段回落率高于晚期组；溶栓后12 h、1 d、3 d及7 d早期组患者血清NT-proBNP水平低于晚期组；溶栓后3个月、半年、1年早期组患者LVEF高于晚期组，LVESD和LVEDD短于晚期组；治疗期间早期组患者心脏不良事件发生率低于晚期组；提示发病6 h内溶栓治疗STEMI能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑、降低心脏不良事件发生率。

综上所述，发病6 h内溶栓治疗STEMI的临床疗效优于发病6～12 h溶栓治疗，其能更有效地改善患者心功能、抑制心室重塑，且安全性较高。

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(本文编辑：谢武英)

Comparative Study for Clinical Effect on ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Different Time-window Thrombolytic Therapy

LIHong-mei

DepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofJianliCounty，Jingzhou，Jingzhou433300，China

Objective To compare the clinical effect on ST-segment elevation myocardial infarction in different time-window thrombolytic therapy.Methods From July 2013 to June 2016，a total of 148 ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing thrombolytic therapy were selected in the Department of Cardiology，the People′s Hospital of Jianli County,Jingzhou，and they were divided into A group and B group，each of 74 cases.Patients of A group

reteplase for thrombolytic therapy within 6 hours after onset，while patients of B group received reteplase for thrombolytic therapy within 6 to 12 hours after onset.Recanalization time，ST-segment fall back ratio after 2，4，6 and 12 hours of thrombolytic therapy，serum NT-proBNP level immediately after thrombolytic therapy，after 12 hours，1 day，3 days and 7 days of thrombolytic therapy，LVEF，LVESD and LVEDD immediately after thrombolytic therapy，after 7 days，3 months，6 months and 12 months of thrombolytic therapy were compared between the two groups，and incidence of adverse cardiac events was observed during the treatment.Results Recanalization time of A group was statistically significantly shorter than that of B group(P<0.05)；ST-segment fall back ratio of A group was statistically significantly higher than that of B group after 2，4，6 and 12 hours of thrombolytic therapy，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of serum NT-proBNP level was found between the two groups immediately after thrombolytic therapy(P>0.05)，while serum NT-proBNP level of A group was statistically significantly lower than that of B group after 12 hours，1 day，3 days and 7 days of thrombolytic therapy，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of LVEF，LVESD or LVEDD was found between the two groups immediately after thrombolytic therapy or after 7 days of thrombolytic therapy(P>0.05)；after 3 months，6 months and 12 months of thrombolytic therapy，LVEF of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively,while LVESD and LVEDD of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).Incidence of adverse cardiac events of A group was statistically significantly lower than that of B group during the treatment(P<0.05).Conclusion Thrombolytic therapy within 6 hours after onset has better clinical effect in treating ST-segment elevation myocardial infarction than thrombolytic therapy within 6 to 12 hours after onset，can more effectively improve the cardiac function and inhibit the ventricular remodeling，with higher safety.

Myocardial infarction；Thrombolytic therapy；Reteplase；Treatment outcome

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.017

2017-01-15；

2017-05-09)

433300 湖北省荆州市监利县人民医院心内科