何缦+周向明+杨戎威

极低出生体质量儿（VLBW）是早产儿中的特殊人群，其出生后的肠内外营养、喂养不耐受（feeding intolerance，FI）、宮外生长迟缓（EUGR）等问题越来越受到广泛关注。目前解决FI具有循证医学依据的方法是母乳喂养[1]，但多数基层医院难以建立母乳库。近10余年来，国内外学者[25]研究表明，深度水解蛋白配方（extensively hydrolyzed formula，eHF）能加快胃肠转运时间、促进胃排空，从而减少FI，与普通早产儿配方（standard preterm formula，SPF）比较，eHF更容易耐受且较早实现全肠内喂养。但由于eHF单位能量值低于SPF，较多的研究仅将eHF应用于出生后1～2周的早产儿，缺少对住院早产儿全程应用eHF的临床观察。为此，我们对入住嘉兴市妇幼保健院符合条件的VLBW进行了一项临床随机对照研究，现进行资料回顾性分析，旨在了解eHF对住院期间VLBW生长等方面的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

研究对象为2013年7月1日—2015年6月31日入住嘉兴市妇幼保健院，胎龄≤34周，出

生体质量<1 500 g，入院时间≤24 h，无严重窒息、感染，并且生命体征稳定的患儿，除外消化道畸形、遗传代谢性疾病、严重先天性畸形及提前出院者。采用随机化分组方法，入院时即通过计算机产生随机数字进行随机分组。观察组住院期间全程予eHF，对照组住院期间全程予SPF。

1.2 研究方法

本研究选用的是雀巢公司生产的eHF（蔼儿舒）和SPF。eHF蛋白质构成为80%短肽和20%游离氨基酸，能量为280 kJ/100 mL；而SPF为整蛋白构成，无短肽和氨基酸，能量为80 kJ/100 mL。出生48 h内开始采用微量喂养，即<10 mL/（kg.d）开始，均为3 h喂养1次，根据喂养耐受情况调整喂养间隔时间及增加的奶量。在喂养初期，每次喂养量≤20 mL/（kg.d）时，胃潴留量相当于前次喂养的总量（2～3 mL）属正常[6]，不需减量或禁食。喂养方式包括经口喂养、鼻饲补充喂养及完全鼻饲喂养。完全鼻饲喂养的早产儿同时进行非营养性吸吮锻炼，增加奶量速度不超过20 mL/（kg.d）。二组同时予部分肠道外营养支持，胎粪黏滞者每日予以清洁灌肠，按规定[7]予其他营养素的补充，如维生素D、铁剂等。根据2006年《中国新生儿营养支持临床应用指南》：当肠道喂养达到420～512 kJ/（kg.d），大部分新生儿体质量增长良好。故当经口喂养达到420 kJ/（kg.d），停止胃肠外营养，此前所经历的时间即为达全肠道喂养时间。

FI的诊断[8]：① 频繁呕吐（≥3次/d）；② 奶量不增或减少（>3 d）；③ 胃潴留（潴留量>前次喂养量的1/3）。

记录各组VLBW的一般资料、出生和出院时生长指标（体质量、头围、身长）及评估、喂养情况、胆红素水平、血生化指标、主要疾病及并发症。出院生长指标以纠正胎龄评估，所有生长指标评估依照2013版Fenton早产儿生长曲线（男/女）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用x-±s表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

一般资料见表1。按照纳入标准，共有118例入选，其中观察组55例，对照组63例。观察组最小出生胎龄为26周，最低出生体质量为825 g；对照组最小出生胎龄为25周+4 d，最低出生体质量为730 g。两组在性别、出生胎龄及胎龄分布、出生体质量及体质量分布、出生头围、出生身长等方面的差异无统计学意义（P>0.05）；分别以体质量、头围、身长评估IUGR发生率，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 喂养情况、生长发育指标和生化指标

表2显示，观察组黄疸消退时间明显短于对照组，两者差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院期间体质量、头围、身长增长速度、出院时各项生长指标的差异无统计学意义（P>0.05）；两组分别以体质量、头围、身长评估EUGR发生率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组在恢复至出生体质量时间、达全肠道喂养时间、住院时间、黄疸高峰时间、黄疸高峰值之间的差异无统计学意义（P>0.05）；出院时两组血清白蛋白、前白蛋白、尿素氮比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 疾病发病率

观察组和对照组在疾病发生率、并发症发生率的比较见表3。两组在FI、院内感染发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；虽然观察组未发生导管和/或呼吸机相关性感染，但和对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；其他疾病如新生儿呼吸窘迫综合征、胆汁淤积、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、脑室室管膜下出血、败血症等发病率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着医学技术的发展以及医疗条件的改善，VLBW的存活率明显提高，人们也越来越关注其生存质量问题。由于早产、疾病影响，相当数量的VLBW出生后生长发育落后于相应胎龄胎儿的宫内生长速度，低于生长曲线的第10百分位，成为EUGR，这不仅会影响早期体格发育，对成长中的大脑也会产生影响。VLBW在住院期间的营养和喂养是预防EUGR形成的重要环节。当发生FI时，机体营养物质摄入不足，可导致EUGR发生，严重影响VLBW后期生存质量。而胃肠动力发育不完善是导致VLBW发生FI的主要因素[9]。人们发现，eHF所包含的肽中有95%以上的相对分子质量低于3 000，有利于蛋白质吸收，同时通过减少胃食管酸性反流[10]、减少在胃肠道中释放类鸦片活性肽[11]来增加早产儿胃肠动力。而SPF虽然富含蛋白且能量较高，可以使早产儿短期内体质量快速增长，但因其蛋白相对分子质量较大，容易加重胃肠负担而导致FI发生[12]，同时对肾脏代谢负担较重。所以，如果eHF能较好的解决FI等问题，降低早产儿胃肠及肾脏负担，较早的实现全肠道喂养，就能帮助VLBW实现适度的追赶性生长。但是eHF提供的能量为280 kJ/100 mL，低于传统SPF（320 kJ/100 mL），人们又会担心长时间应用对VLBW生长的影响。通过本项研究，我们发现在住院VLBW中全程应用eHF与SPF相比，的确可降低FI的发生率，而且住院期间两组VLBW体质量、头围、身长的增长速率无统计学差异，至出院时两组生长发育指标评估亦无统计学差异，也就是说没有增加EUGR的发生率。

同时我们也看到二组按出院体质量评估EUGR的发生率均接近50%，虽然低于单红梅等[13]報道的上海5家三级甲等医院123例VLBW78.9%的发生率，但较IUGR的发生率明显升高。Clark等[14]对124个NICU中胎龄在23～34周的24 371个早产儿按出院体质量评估EUGR发生率为28%，认为EUGR发生率随着胎龄和出生体质量下降而上升。所以在早产儿（特别是VLBW）管理中必须重视肠内外营养的摄入，呼吁在国内制定真正适合危重早产儿的营养支持指南非常必要[13]。Mihatsch等

[2]对46例胎龄23～33周早产儿生后采用等能量（3 349 kJ/L）的eHF和SPF喂养，eHF喂养的早产儿较快建立全胃肠道营养，这或许是改善肠内营养的思路之一。所以当早产儿FI改善后，给与和SPF等能量的eHF喂养，可能会加快体质量的增长，降低EUGR的发生率。

通过本次研究，我们发现住院期间全程应用eHF喂养的VLBW，黄疸消退时间明显缩短，可能与eHF通过促进胃肠蠕动、加快肠道内胆红素随大便排出，并能诱导肠道益生菌在肠道内定植，从而减少胆红素肠肝循环，降低血清胆红素水平有关[15]。血清白蛋白和前白蛋白是评价儿童机体营养状况的敏感指标，由于白蛋白半衰期长，作为营养评估的敏感性较差，而前白蛋白半衰期短，排除迅速，对营养状况的急性改变很敏感，所以能更好地反映早产儿的蛋白合成功能。本次研究显示，至出院时监测两组血清白蛋白及前蛋白并没有统计学差异，证明在住院期间全程应用eHF喂养的VLBW，是可以保证其营养状况达到较好的水平。本次研究我们还发现，观察组的VLBW院内感染发生率明显低于对照组，两组的差异有统计学意义。有学者认为，早产儿早期肠内喂养对胃肠道功能的积极影响还表现在对免疫功能的促进作用，可以降低早产儿感染的发生率[16]。eHF最初出现的目的是减低和消除牛奶蛋白的变应原性，以减少发生对牛奶蛋白过敏的风险，其对免疫系统具体作用的机制还有待进一步研究。

eHF在住院VLBW中全程应用是安全的，对于早产儿的生长发育、EUGR的发生率以及营养状况等方面并无不利影响，同时可以有效地降低早产儿FI的发生率，缩短黄疸持续时间，有助于改善早产儿免疫力。所以基层医院在积极鼓励住院早产儿母乳喂养的进程中，予以eHF（必要时可以与SPF等能量）喂养，可以达到改善胃肠功能、促进适度生长的目的。

参考文献

[1]朱建幸，张志群.早产儿喂养不耐受干预方法的循证医学评价[J].中华围产医学杂志，2010，13（3）：244246.

[2]MIHATSCH W A，FRANZ A R，HGEL J，et al.Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants[J].Pediatrics， 2002，110（6）：11991203.

[3]MIHATSCH W A，HGEL J，POHLANDT F.Hydrolyzed protein accelerates the gastrointestinal transport of formula in preterm infants[J].Acta Paediatr，2001，90：196198.

[4]STAELENS S，VAN DEN DNESSCHE M，BARCLAY D，et al.Gastric empting in healthy newborns fed an intact protein formula，a partially and an extensively hydrolyzed formula[J]. Clin Nutr，2008，27：264268.

[5]刘瑶，晁爽，曾超美，等.深度水解蛋白配方在早产儿早期喂养中的疗效观察[J].中国新生儿科杂志，2012，27（2）：8690.

[6]严超英.新生儿重症监护室早产儿营养指南（推荐）[J].实用儿科临床杂志，2010，25（14）：11171120.

[7]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组.早产/低出生体重儿喂养建议[J].中华儿科杂志，2009，47：508510.

[8]黄瑛，邵肖梅，曾纪骅，等.新生儿喂养困难与红霉素促胃肠动力的研究[J].中华儿科杂志，2000，38（4）：696698.

[9]NEU J.Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants[J].Am J Clin Nutr，2007，85（2）：629S.634S.

[10]CORVAGLIA L，MANANI E，ACETI A，et al.Extensively hydrolyzed protein formula reduces acid gastro—esophageal reflux in symptomatic preterm infants[J].Early Hum Dev，2013，89（7）：453455.

[11]MIHATSCH W A，FRANZ A R，KUHNT B，et al.Hydrolysis of casein accelerates gastrOintestinal transit via reduction of opioid receptor agonists released from casein in rats[J].Biol Neonate，2005，87（3）：160163.

[12]HENDERSON G，ANTHONY M Y，MCGUIRE W.Formula milk versus maternal breast milk for feeding preterm or low birth weight infants[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，4：CD002972.

[13]单红梅，蔡威，孙建华，等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析[J].中华儿科杂志，2007，45（3）：183188.

[14]CLARK R H，THOMAS P，PEABODY J.Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates[J].Pediatrics，2003，111（5）：986990.

[15]余慕雪，庄思齐，王丹华，等.深度水解蛋白配方乳对早产儿喂养和生长影响的多中心临床对照研究[J].中国当代儿科杂志，2014，16（7）：684690.

[16]STRODTBECK F.The role of early enteral nutrition in protecting premature infants from sepsis[J].Crit Care Nurs Clin Noah Am，2003，15（1）：7987.

（收稿日期：20160914）