许菲，李品睿，苟成，邓明洁，王莹琦，刘金秋

心力衰竭患者植入心脏再同步化治疗除颤器后恰当放电情况以及序贯管理

许菲，李品睿，苟成，邓明洁，王莹琦，刘金秋

目的：了解不同病因心力衰竭患者接受心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）治疗后室性心律失常的发生情况以及CRT-D诊断和治疗情况，分析CRT-D治疗后室性心律失常发生的独立预测因素，明确CRT-D放电对死亡率的影响，探讨CRT-D恰当放电的管理措施及效果。

方法：对2009-01至2015-04期间我科成功植入CRT-D的42例患者进行随访，缺血性心肌病组12例，其中埋藏式心脏复律除颤器（ICD）一级预防8例，ICD二级预防4例；非缺血性心肌病组30例，其中ICD一级预防19例，ICD二级预防11例。对恰当放电的患者采用药物调整、器械参数调整、血运重建及射频消融的序贯治疗。

结果：缺血性心肌病组平均随访（38.1±24.0）个月，7例患者术后发生室性心律失常，5例患者CRT-D恰当放电。非缺血性心肌病组平均随访（27.5±17.8）个月，11例患者术后发生室性心律失常，10例患者CRT-D恰当放电。两组差异无统计学意义（P＞0.05）；缺血性心肌病组患者的数阵抗心动过速起搏（ATP）治疗室性心律失常的成功率高于非缺血性心肌病组（69% vs 55%，P＜0.05）。COX模型多因素回归分析显示ICD二级预防是术后室性心律失常发生的独立影响因子（P=0.001）。随访期间，CRT-D放电患者的死亡率明显高于CRT-D无放电患者（43% vs 0%，P＜0.05）。经药物调整、器械参数调整、血运重建及射频消融的四步序贯治疗，缺血性心肌病组中80%的恰当放电患者未再放电。经药物调整、器械参数调整及射频消融的三步序贯治疗，非缺血性心肌病组中90%的恰当放电患者未再放电、10%的患者放电减少。

结论：ICD二级预防是术后室性心律失常发生的独立影响因子；植入CRT-D的患者，如果出现放电事件，死亡风险会增加；药物调整、器械参数调整以及血运重建、射频消融的序贯治疗对减少CRT-D恰当放电相当重要。

心力衰竭；心脏再同步化治疗；死亡率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:589.)

心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）的植入不仅可以改善心力衰竭的预后，而且对心原性猝死（SCD）的预防和治疗都非常有效，目前已成为有适应证的心力衰竭患者行之有效的器械治疗方法[1-3]，植入量迅速增加。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）及时放电可挽救SCD，但近期的研究发现，即使是恰当放电也会带来多种不利的影响，甚至也会增加患者的死亡风险[4-5]。因此CRT-D的植入只是治疗的开始，术后的管理至关重要，尤其是术后放电的管理。本研究规律随访了我科心力衰竭患者CRT-D的ICD放电治疗情况，分析不同病因的患者发生心律失常及ICD放电治疗情况，明确ICD恰当放电的原因以及放电对死亡的影响，针对不同心力衰竭病因分别采用序贯治疗的方法进行管理，探讨ICD恰当放电的管理措施和效果，为临床上管理CRT-D恰当放电的患者提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2009-01至2015-04期间符合美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ ESC）制定的CRT-D植入指征并成功植入CRT-D的患者，除外失访＞6个月、拔出电极的患者。最终42例患者纳入研究，男性29例，女性13例，平均植入年龄（60.9±12.7）岁。根据病因分为缺血性心肌病组（n=12）和非缺血性心肌病组（n=30）。

收集患者相关的临床资料及手术资料。术后依据患者心律失常的发作情况设置ICD分区，室性心动过速（VT）区设置为既往室性心律失常的心室率+10次/min，快速室性心动过速（FVT）/VT-2区设置为188～214次/min，心室颤动（VF）区设置为＞214次/min；如果以往没有室性心律失常发作则一般分为两个分区：VT区设置为180～200次/min， VF区设置为＞200次/min。酌情开启室上性心动过速（室上速）的鉴别功能，如房室逻辑关系/房室频率关系、突发性、稳定性和QRS波形态性等功能。VT、FVT/VT-2区先予数阵抗心动过速起搏（ATP），再予以电击；VF区一般直接予以电击，可酌情在充电前或充电时尝试ATP治疗，但并非所有的CRT-D都有该功能。

1.2 术后随访

所有患者术后1个月、3个月及以后每隔6个月于我院常规进行临床评估和器械随访一次。临床评估：每次均重点询问患者是否有晕厥及晕厥前兆，心力衰竭及合并疾病的诊治情况，复查心电图和超声心动图，同时调整药物治疗，逐渐增加滴定心力衰竭药物的用量，调整基础病的药物治疗，并教育患者自行管理。器械随访：器械检查记录每次的心电事件、参数调整情况。在随访过程中若发生电击事件随时就医。

至少有1次事件引起ICD放电即为CRT-D放电。ICD放电又分为恰当放电和不恰当放电。恰当放电是指针对VT/VF的ICD放电。不恰当放电是指针对非VT/VF事件的ICD放电。电风暴指24 h内出现≥3次需除颤终止的持续性VT/VF（间隔≥5 min）。

当ICD诊断心律失常并进行治疗，针对不同心力衰竭病因采用序贯治疗进行管理：（1）药物调整：不仅包括心律失常的治疗还包括心力衰竭、基础病的强化治疗。（2）器械程控：根据已发生室性心律失常的具体情况制定和调整参数，包括提高检测频率、延长检测间期计数、加强室上速的鉴别功能及加强ATP 治疗等

参数的调整。（3）血运重建：缺血性心肌病需要评价缺血情况，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。（4）射频消融：VT 持续不缓解可进行射频消融。

1.3 统计学处理

使用SPSS 19.0 软件进行统计学处理。所有资料均进行正态性和方差齐性检验。计量资料以均数± 标准差（ ±s ）表达，计量资料间比较采用两样本的t 检验。计数资料以频数或百分比表达，计数资料间比较采用χ2 检验。Cox 比例风险模型进行多因素生存分析。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料（表1）

非缺血性心肌病组患者的年龄低于缺血性心肌病组患者，其余指标两组无差异。

表1 两组患者的基线资料比较[例（%）]

2.2 两组患者术后室性心律失常的发生情况以及CRT-D诊断和治疗情况

缺血性心肌病组患者平均随访（38.1±24.0）个月，7例（58%）患者术后发生室性心律失常，其中ICD二级预防4例，ICD一级预防3例；室性心律失常共累计90次，ICD识别88次，治疗成功87次，其中ATP终止61次，放电终止26次。5例（42%）患者CRT-D放电，相关的室性心律失常事件在ICD中的分区见图1A。

非缺血性心肌病组患者平均随访（27.5±17.8）个月，11例（37%）患者术后发生室性心律失常，其中ICD二级预防8例，一级预防3例；室性心律失常事件共累计99次，ICD识别95次，均治疗成功，其中ATP终止52次，放电终止43次。10例（33%）患者CRT-D放电，相关的室性心律失常事件在ICD中的分区见图1B。

图1 两组患者CRT-D放电相关室性心律失常在ICD中的分区

两组术后室性心律失常的发生率（58% vs 37%）及CRT-D恰当放电的发生率（42% vs 33%）无差异（P均＞0.05）；而两组患者ATP治疗的室性心律失常的成功率有差异（69% vs 55%，P=0.033），缺血性心肌病组患者发生的大部分室性心律失常可由ATP成功终止，而非缺血性心肌病组患者发生的大部分室性心律失常事件最终需要放电终止。

COX模型多因素回归分析显示，ICD二级预防是术后室性心律失常发生的独立影响因子（表2）。

表2 术后室性心律失常发生的COX模型多因素回归分析

2.3 CRT-D放电与死亡

随访期间，21例患者CRT-D无放电，另21例患者CRT-D放电，其中恰当放电15例，不恰当放电6例；9例患者死亡，其中恰当放电8例，不恰当放电1例。CRT-D放电患者的死亡率明显高于CRT-D无放电患者（43% vs 0%， P=0.001）。CRT-D恰当放电患者与CRT-D不恰当放电患者的死亡率（53% vs 17%，P=0.178）无差异，考虑与样本量小有关。

2.4 CRT-D恰当放电的管理及效果

缺血性心肌病组中有5例患者CRT-D恰当放电，诱因分别为心力衰竭恶化（2例）、电解质紊乱（2例）、急性心肌缺血（1例）。所有患者经药物调整后3例未再放电，2例效果不佳，仍反复放电。此2例患者均无需调整器械参数，再对其中1例患者行PCI后未再放电；而另1例患者并无血运重建及射频消融的手术条件，最终半个月内死于SCD。

非缺血性心肌病组中有10例患者CRT-D恰当放电，诱因分别为心力衰竭恶化（6例）、电解质紊乱（3例）、无确切诱因（1例）。所有患者经药物调整后7例（70%）未再放电，3例效果不佳、仍反复放电。再对其中2例患者行器械参数调整，1例未放电，1例放电减少，而该例患者心肌状态极差，无射频消融的手术条件，最终2周内死于心力衰竭恶化。其中1例患者室速发作无确切诱因，行射频消融后未再放电。

2.5 CRT-D不识别的管理及效果

缺血性心肌病组中有1例患者发生的2次室性心律失常未被CRT-D识别，程控发现该患者发生室性心律失常的心室率不稳定，予加大稳定性间期后得以解决。

非缺血性心肌病组中有1例患者发生的4次室性心律失常事件未被CRT-D识别，程控发现该患者发生室性心律失常的心室率偏慢，低于ICD VT区的检测频率，予下调VT区检测频率后得以解决。

3 讨论

植入CRT-D是有适应证的心力衰竭治疗的有效手段。植入后就必须面对电击的问题，但正确放电也会增加患者的死亡率[4,5]。因此植入后的随访和序贯治疗最大限度减少放电，并且有效防止猝死是非常必要的。

本研究发现无论是缺血性心肌病还是非缺血性心肌病，术后都有可能发生室性心律失常，尤其是ICD二级预防的患者；而发生的大部分室性心律失常可被ATP终止，但仍有一部分室性心律失常最终需要ICD放电治疗。此结论已在许多大型临床研究得到证实。因此对有CRT治疗适应证的心力衰竭患者，若同时符合ICD二级预防的指征，无论是何种病因，建议首选CRT-D，除非患者合并多种其他疾病，预期预后不佳或者患者自己的选择；而符合ICD一级预防指征的患者，选择CRT-D前应慎重地进行整体病情评估，尤其对年龄＞80岁的患者[6]。

本研究发现经历过CRT-D放电治疗的患者死亡率明显高于无放电的患者，无论是恰当放电还是不恰当放电。MADIT Ⅱ、SCD-HeFT等大型临床试验也证实了此点[4]。但这些死亡的患者或许本身也是心血管事件的高发人群，可能因为心功能较差导致室性等心律失常的发生，从而引起放电治疗。那么CRT-D放电后心力衰竭患者死亡风险的增加到底与潜在心律失常、心脏基础情况有关，还是与放电本身有关？多项研究显示心脏基础情况可能是放电的“罪魁祸首”[7，8]。 虽然单次ICD放电是否影响患者的生存尚缺乏实质性的证据，但电风暴是不良预后的强烈独立预测指标[9]，因此必须加强对ICD放电的管理。

本研究发现药物调整、器械参数调整、血运重建及射频消融的序贯治疗对减少CRT-D恰当放电相当重要。本研究发现大部分患者经药物调整后放电得到控制，药物治疗是减少ICD放电的基石，β受体阻滞剂不仅能改善心力衰竭，而且可减少室性心律失常的发生[10]；而胺碘酮对器质性心脏病合并的室性心律失常具有独特的优势[11]；OPTIC试验发现两者联合使用对减少ICD放电效果最佳[12]。但心功能恶化及药物相关的副作用限制了药物调整的余地，需联合其他策略减少放电。本研究发现加强ATP治疗及提高起搏频率的参数调整可减少恰当放电，而ATP治疗的优势对缺血性心肌病更明显，可能与折返性室速有关。许多大型随机临床研究证实了ATP的有效性及安全性，平均有效率可达85%[13-15]，而且ATP是ICD获益的关键；提高起搏频率减少放电，与它抑制异位兴奋灶、消除长间歇有关，Nakstad等[16]的报道中也发现右心室超速起搏可减少室速的发生，近期国内刘英明等人也报道了类似的案例[17]。本研究发现血运重建可减少缺血性心肌病恰当放电，急性心肌缺血或梗死是触发室性心律失常的重要因素，治疗心肌缺血有利于减少放电。本研究发现射频消融可减少持续不缓解室速患者的恰当放电，Stevenson等[18]的研究中也证实了射频消融对减少ICD放电的作用，无论是植入前后，甚至有研究发现它对管理CRT-D诱导的电风暴也有效[19]。但本研究中仍有少数患者经上述序贯治疗后放电未能控制或未完全控制，其中1例患者死于SCD，因此植入CRT-D的患者并非不会发生猝死。

我们也需要重视室性心律失常CRT-D不识别及治疗不及时的特殊情况，本研究中有2例患者出现室性心律失常CRT-D不识别的情况，其中1例的原因为心室率不稳定，1例的原因为慢室速；有1例患者出现CRT-D治疗不及时的情况，该例患者在室性心律失常发作9 s时就出现严重的血流动力学障碍，而CRT-D在11 s才治疗。心力衰竭患者的病情变化复杂，用药情况也经常变动，药物治疗后可导致心律失常事件频率减慢和窦律时形态模板出错而导致心律失常事件未被检测到的现象。改变和调整ICD参数可以解决这个问题，强调密切随访和程控的重要性。

总之，对有CRT治疗适应证的心力衰竭患者，若符合ICD二级预防植入指征，无论是何种病因，CRT-D的植入是必要的。而对CRT-D术后放电的管理，首先需明确患者心力衰竭的病因，针对缺血性心肌病，可进行药物调整、器械参数调整、血运重建及射频消融的序贯治疗；针对非缺血性心肌病，可进行药物调整、器械参数调整及射频消融的序贯治疗。

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Incidence and Step-wise Therapy Management for Appropriate Shocks of Implantable Cardioverter Defibrillator in Heart Failure Patients

XU Fei, LI Pin-rui, GOU Cheng, DENG Ming-jie, WANG Ying-qi, LIU Jin-qiu.
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116021), Liaoning, China.

LIU Jin-qiu, Email: jinqiuliu@hotmail.com

Objective: To study the incidence of ventricular arrhythmia (VT) in heart failure (HF) patients after cardiac resynchronization therapy (CRT-D) and identify the influencing factors for VT occurrence, to explore the impact of CRT-D shocks on mortality and the management of appropriate shocks.

Methods: A total of 42 patients with successfully implanted CRT-D in our hospital from 2009-01 to 2015-04 were studied. There were 2 groups of patients: Ischemic cardiomyopathy group, n=12 including 8 patients for primary prevention and 4 for secondary prevention; Non-ischemic cardiomyopathy group, n=30 including 19 patients for primary prevention and 11 for secondary prevention. The patients with appropriate shocks received four step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments, revascularization and radiofrequency ablation (RA).

Results: The patients in Ischemic cardiomyopathy group were followed-up for (38.1±24.0) months, 7 patients suffered from post-operative VT, 5 patients had CRT-D appropriate shocks. The patients in Non-ischemic cardiomyopathy group werefollowed-up for (27.5±17.8) months, 11 patients suffered from post-operative VT, 10 patients had CRT-D appropriate shocks. The occurrence rates of post-operative VT and CRT-D appropriate shocks were similar between 2 groups, P＞0.05; the success rate for ATP treating VT was higher in Ischemic cardiomyopathy group (69% vs 55%), P＜0.05. Cox regression analysis indicated that CRT-D as secondary prevention was the independent influencing factor for VT occurrence, P=0.001. During follow-up period, 9 patients with shocks died; the mortality in patients with shocks was higher than those without shocks (43% vs 0%), P＜0.05. With four step-wise therapy, 80% patients in Ischemic cardiomyopathy group had no more shocks; with three step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments and RA, 90% patients in Non-ischemic cardiomyopathy group had no more shocks, 10% patients had reduced shocks.

Conclusion: CRT-D as secondary prevention was the independent impact factor for post-operative VT occurrence, no matter appropriate or inappropriate shocks would elevate the risk of death in HF patients. Step-wise therapy was important to reduce appropriate shocks.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Mortality

2016-11-02）

（编辑：许菁）

116021 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院心血管病医院 心力衰竭与结构性心脏病科

许菲 住院医生 硕士 主要从事心脏电生理学研究 Email：351404639@qq.com 通讯作者：刘金秋 Email：jinqiuliu@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）06-0589-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.014