洪建梅　胡江天

[摘要]正畸治疗过程中牙根的移动能力和范围决定了矫治最终效果。牙齿移动量，移动方向与牙根周围牙槽骨厚度密切相关。骨量不足将大大增加骨开窗骨开裂，牙根吸收或前牙区美观欠佳，牙周组织破坏等风险。影响骨厚度的相关因素为牙位，错（牙+合）类型，牙槽骨高度，密度，牙周生物型等。本文对牙槽骨厚度与正畸治疗的密切联系及影响牙槽骨厚度的因素做一综述。

[关键词]牙槽骨厚度；骨开窗；骨开裂；牙周病；美学区域

[中图分类号]R782.1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0129-03

正畸牙齿移动理论为“牙槽骨跟随牙齿移动”，即受压侧骨吸收，张力侧骨新生。正畸过程中牙槽骨改建不仅受不同加力方式和唇舌肌力量的影响，而且受到牙槽骨形态的限制。恰当牙齿移动量是矫治成功与矫治效果稳定的关键，过度的舌倾或内收都有可能导致牙根与骨皮质接触，阻碍牙齿移动，对牙槽骨厚度的错误评估可能会导致牙齿过度移动而形成骨开窗骨开裂等一系列不良后果，甚至可能造成牙根吸收。因此，明确牙根位于牙槽骨中的位置和其唇舌向骨厚度对于正畸牙移动方向和量具有重要意义。

1牙槽骨厚度对于正畸的意义

1.1美学区域：美学区域指的是大笑时暴露的包括牙龈，牙齿和相关软组织。美学区域尤其是上前牙美学区域是面部容貌外观的重要组成部分。文献指出种植窝预备完成后唇侧骨壁至少大于2mm，才能为唇侧软组织附着提供良好的支持，得到理想美学效果。研究表明拔牙后4个月内垂直吸收2～4.5mm，水平向吸收5～7mm。牙龈退缩是正畸治疗中常见的问题，牙槽骨水平向和垂直向的吸收导致牙龈乳头的丧失和牙龈轮廓的改变，而唇侧骨板厚度被认为是唇侧牙槽骨吸收的关键。前牙的扩弓，转矩的均可能使原本菲薄的颊侧骨板迅速吸收造成牙龈退缩，必要时需要对牙龈组织退缩区域进行骨组织和软组织成形术，足够的宽度和厚度是维护牙龈健康的重要条件。因此上前牙区的骨厚度与正畸后前牙美学区域的形态有密切联系。在正畸临床中，患者的主诉多为对前牙美观的改善。美学区域牙槽骨厚度是正畸医生应该矫治方案设计的关键。

1.2骨开窗骨开裂易发区：骨开窗是指牙唇颊侧或舌腭侧骨质缺如，使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈组织接触：缺损若呈V形直达牙槽嵴定则为骨开裂。骨开窗可形成粘膜开窗甚至牙髓坏死，骨开裂则可能造成牙龈退缩甚至牙周组织的严重破坏。2010年，Evangelista通过CBCT对大量临床标本的测量，将骨缺损定义为釉牙骨质界边缘距边缘牙槽嵴距离小于2mm，结果显示样本中约51.09%有骨开裂，上颌尖牙与下颌中切牙发生率最高；约36.51%发生骨开窗，上下颌侧切牙发生率最高。最新一项对成人前牙区牙槽骨形态的研究显示，上颌唇侧骨壁大多较薄，各位点牙槽骨厚度均值小于等于2mm。当唇侧骨壁小于2mm时，将会大大增加骨开窗和骨开裂的风险。正畸矫治目标为“美观、功能、稳定”，骨开裂骨开窗不仅影响其软组织附着丧失，且与“稳定”目标背道而驰。

2骨厚度相关因素

2.1垂直面型与骨性错（牙+合）类型：颌面部垂直发育一般以下颌平面角的大小分为高角，均角，低角。不同垂直面型肌力，骨密度及错骀特征都有差异。厉松等对不同垂直生长面型患者下切牙区牙槽骨形态特征的研究结果发现：下切牙牙槽骨形态在不同垂直生长型间存在统计学差异，高角组的唇舌侧牙槽骨高度较低，骨厚度较小。田海英等研究指出不同垂直骨性正常（牙+合）成人上颌第一磨牙颊侧牙槽骨厚度存在差异，上颌第一磨牙近颊根颊侧牙槽骨厚度在根尖1/4区低角组大于高角组（P<0.05）；低角组近颊根颊侧牙槽骨厚度在3/4，1/2和1/4处牙根水平远小于远颊根颊侧牙槽骨厚度（均P<0.05）；高角组近颊根颊侧牙槽骨厚度在3/4，1/2牙根水平远远小于远颊根牙槽骨厚度。骨性Ⅱ类错（牙+合）畸形是临床上常见的错（牙+合）畸形，常表现为上颌骨发育过度或下颌骨发育不足，又或两者兼具。轻度的骨Ⅱ类错合通常需要改变上下前牙的唇倾度掩饰骨发育的异常。而垂直面型为高角的患者往往骨质相对低角患者较菲薄，骨Ⅱ类高角患者前牙区牙槽骨厚度尤其是切牙区骨厚度远低于骨Ⅱ类低角患者研究表明安氏Ⅱ类1分类和2分类错合畸形患者中除了安Ⅱ类2分类腭侧根尖牙槽骨厚度与正常合相比无显著差异外，其他各组数据之间均有显著差异。而骨性Ⅲ类错（牙+合）畸形下前牙区牙槽骨厚度较Ⅰ类窄，且低角骨面型>均角骨面型>高角骨面型，不同垂直骨面型的骨Ⅲ类唇侧牙槽骨厚度较舌侧窄。提示骨Ⅲ错（牙+合）畸形治疗前有必要对下前牙区骨厚度进行评估。

2.2牙槽骨高度与密度：正畸牙移动时牙槽骨的高度和密度也会随之发生变化。牙槽骨厚度与牙槽骨高度，密度问具有高度相关性。研究表明通过CBCT检测发现上颌快速扩弓后会引起上颌后牙颊侧牙槽骨高度的降低，牙槽骨厚度也会降低，尤以前磨牙，磨牙为甚。Kim对骨Ⅲ类患者接受正颌手术前后下前牙牙槽骨高度和厚度进行比较，发现均有明显下降。Mohammad对不同错（牙+合）类型的正畸患者下切牙各部位骨厚度和密度测量数据得到该区域骨厚度和密度变化具有相同差异性。牙周炎患者的临床表现之一为牙槽骨高度降低，有研究表明牙周状态控制的很好的重度牙周炎患者进行正畸治疗是非常成功的，同时也说明炎症状况与骨代谢相关。

2.3牙周生物型：1989年，Seibert和Lindhe将牙周生物型概念引入教科书—他是指牙龈颊舌向的厚度，分为厚型和薄型，前者牙龈乳头宽度短，龈边缘平坦；后者牙龈菲薄，因乳头窄长，龈边缘呈扇贝状起伏。有学者提出牙龈附着较宽的，牙龈下方牙槽骨较厚；附着龈较窄的，牙龈下牙槽骨也相当较薄。Cook等对60位受试者上前牙的CBCT，牙周临床检查数据和诊断模型资料做相关测量，评估薄龈生物型和厚龈生物型唇侧骨板的厚度是否有差异性，得出的结论为牙周生物型与唇侧骨板厚度有密切相关性。在Yuji Tsuka等日本学者的研究中也指出，牙齿移动过程中低水平的Neodymium-Doped Yttrium Aluminium Garnet（Nd：YAG）能增强成骨细胞和破骨细胞的活性，加速骨改建。Ueda M也做了相关研究。由此可得出推断：正畸治疗中牙齿移动，骨代谢水平会发生变化，影响骨改建。因此不同牙周状况患者和不同牙周生物型在正畸过程中的骨改建情况值得关注和探讨。

3正畸治疗与骨厚度关系

牙齿移动时，合适的正畸力下，受压方向压力表现为骨吸收，张力侧表现为骨增生。牙齿移动时牙槽骨也随之发生改变。牙齿移动前应关注附着龈的条件，附着龈窄，牙龈薄预示着相对位置牙槽骨薄，均为正畸牙移动的不良条件，菲薄的牙龈中进行后牙的颊向移动或前牙的唇向移动有可能导致牙龈退缩，附着丧失。伴有牙周病的成年患者，因支持组织丧失，牙周面积减小，牙齿阻抗中心朝根方移動，在此条件下，同样大小的矫治力作用于牙齿，相对于牙周健康的牙，牙周组织丧失的牙齿相对受力面积减小，更容易产生倾斜移动。因此必须精确分析牙周骨组织的厚度，以免发生骨开窗骨开裂或是附着丧失。伴有牙周病的正畸患者还应该配合牙周基础治疗，严密监控牙周情况，在牙周炎静止期进行加力，否则会加速支持组织的丧失。因此我们对患者特别是有牙周炎易感因素患者的骨状态进行严密关注，在正畸治疗开始前控制好牙周炎症状态。

综上所述，牙槽骨的厚度，特别是前牙骨厚度与正畸治疗，面部美学密切相关。骨改建是牙齿移动的基础，牙槽骨的厚度以及高度，密度是牙齿移动范围和方向的限度。对于不同牙周生物型牙周患者正畸过程中牙槽骨变化量的差异性还需要进一步做研究。