梅 芳，吴志勇，邹来勇

(1.江西中医药高等专科学校附属医院，抚州市第一中医医院药剂科，江西 抚州 344000； 2.江西省人民医院心内科，南昌 330006)

参附注射液在扩张性心肌病合并Ⅱ型心肾综合征治疗中的应用效果

梅 芳1，吴志勇2，邹来勇1

(1.江西中医药高等专科学校附属医院，抚州市第一中医医院药剂科，江西 抚州 344000； 2.江西省人民医院心内科，南昌 330006)

目的 观察参附注射液在扩张性心肌病合并Ⅱ型心肾综合征患者治疗中的应用效果。方法 将110例扩张性心肌病合并Ⅱ型心肾综合征患者按随机数字表法分为观察组(55例)和对照组(55例)，对照组根据慢性心力衰竭治疗指南使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β-受体阻滞剂以及多巴胺、多巴酚丁胺等药物行常规治疗，观察组在常规治疗基础上静脉注射参附注射液80 mL(1次·d-1)，2组均治疗1周。比较2组治疗前后心功能、肾功能、肾内动脉血流动力学相关指标的变化情况及治疗期间非洋地黄类正性肌力药物、利尿剂、神经激素拮抗剂的用药剂量。结果 2组治疗后心功能、肾功能、肾内动脉血流动力学相关指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，且观察组改善程度较对照组更为显著(P<0.05)；观察组治疗期间非洋地黄类正性肌力药物、利尿剂的日均剂量较对照组明显减少(P<0.05)，而神经激素拮抗剂的日均剂量显著增加(P<0.05)。结论对于扩张性心肌病合并Ⅱ型心肾综合征患者，在常规治疗的基础上参附注射液可进一步改善心、肾功能，同时可减少非洋地黄类正性肌力药物的使用，增加神经激素拮抗剂的耐受程度，从而进一步改善心肾功能及预后。

扩张性心肌病； Ⅱ型心肾综合征； 参附注射液； 疗效

扩张性心肌病是临床常见病和多发病，是充血性心力衰竭(chronic heartfailure，CHF)的常见原因之一。疾病后期往往并发Ⅱ型心肾综合征(cardiorenalsyndrome,CRS)，其病理生理机制包括肾静脉压的逐渐增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)和交感神经系统(sympathetic nervous system,SNS)的活化以及慢性炎症状态等[1-3]。在诸多心肾交互联系因素中的一个因素发生紊乱，引起循环连锁反应，导致其他因素紊乱(对抗或协作)，最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏。

目前扩张性心肌病合并Ⅱ型CRS的患者往往预后较差，临床处理非常棘手，常用的治疗措施包括利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、血管活性药物等或者血液滤过或血液透析等治疗措施，但治疗效果往往不甚满意。而中医则运用“心肾相交”理论对心、肾两脏腑之间的关系做出阐释，认为心肾相交即“肾肝之阴升，心肺之阳降，以成天地合交之泰也调”。尚偌“心肾不交”，心肾两脏的正常生理平衡遭到破坏，阴阳升降就会失调，出现一系列的病理变化，其具体是指心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒；肾阴上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢[4]。因此“心肾相交”理论为治疗扩张性心肌病并发CRS提供新的治疗理念和途径。本研究主要目的是观察在根据心力衰竭指南推荐的常规治疗的基础上加用具有温阳益气、回阳救逆功效的参附注射液佐治扩张性心肌病合并Ⅱ型CRS的临床疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2015年2月在抚州市第一中医医院住院治疗的扩张性心肌病合并Ⅱ型CRS患者110例，男67例，女43例，年龄(51.8±9.8)岁。入选标准：1)扩张性心肌病且心功能分级(NYHA分级)≥3级；2)肾功能损伤，肾小球滤过率(eGFR)<60 mL·min-1·1.73 m-2。排除标准：1)存在其他肾脏疾病所致的肾功能不全；2)1个月内曾使用过其他中药制剂；3)对中药制剂过敏史或不同意参与此项研究的患者。

1.2 分组与治疗方法

将110例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组55例。所有患者均按照心力衰竭治疗指南给予利尿剂(速尿和安体舒通)、血管紧张素转换酶抑制剂(盐酸贝那普利)或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(厄贝沙坦)、β-受体阻滞剂(倍他乐克缓释片)以及多巴胺、多巴酚丁胺等常规治疗，上述药物剂量根据心功能、肾功能、心率及血压等进行调整。观察组在上述治疗基础上给予参附注射液(四川雅安三九药业有限公司生产，批号：251020664)80 mL加入250 mL生理盐水中静脉点滴。2组均治疗1周，治疗期间根据患者情况给予抗感染、纠正电解质紊乱及抗心律失常等对症治疗。

1.3 观察指标

比较2组治疗前后心功能、肾功能、肾内动脉血流动力学相关指标的变化情况及治疗期间非洋地黄类正性肌力药物、利尿剂、神经激素拮抗剂的用药剂量。心功能相关指标包括脑利钠肽(NT-BNP)、左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)，肾功能、肾内动脉血流动力学相关指标包括肾小球滤过率(eGFR)及肾动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩压与舒张压的比值(S/D)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

2组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、血压、NYHA分级及合并症等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 心、肾功能及肾内动脉血流动力学指标比较

2组治疗前心、肾功能及肾内动脉血流动力学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后较治疗前均明显改善(P<0.05)，且观察组改善程度较对照组更为显著(P<0.05)。见表2—3。

2.3 用药剂量比较

观察组治疗期间非洋地黄类正性肌力药物、利尿剂的日均剂量较对照组明显减少(P<0.05)，而神经激素拮抗剂的日均剂量显著增加(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者基线资料比较

1 mmHg=0.133 kPa。

组别n时间NT-BNPρ/(ng·L-1)LVEF/%SVV/mLCOv/(mL·min-1)CI/(L·min-1·m-2)观察组55治疗前620.9±116.90.28±0.1147.41±9.412.98±0.512.98±0.51治疗后250.1±46.3*#0.38±0.16*#65.21±10.11*#4.24±0.63*#4.24±0.63*#对照组55治疗前618.8±112.60.26±0.1349.81±8.712.87±0.412.77±0.21治疗后305.7±51.2*0.30±0.12*65.17±9.61*3.56±0.61*3.76±0.62*

*P<0.05与治疗前比较；#P<0.05与对照组比较。

组别n时间eGFR/(mL·min-1·1.73m-2)PSVv/(cm·s-1)EDVv/(cm·s-1)RIPIS/D观察组55治疗前45.8±11.643.2±15.619.8±7.60.75±0.071.75±0.172.75±1.58治疗后65.8±13.5*#58.5±11.3*#31.1±9.5*#0.51±0.05*#1.08±0.09*#1.06±0.97*#对照组55治疗前46.1±11.143.8±11.919.9±8.20.72±0.051.79±0.202.71±1.46治疗后55.4±12.8*49.1±10.6*21.2±6.9*0.60±0.04*1.23±0.24*1.56±0.89*

*P<0.05与治疗前比较；#P<0.05与对照组比较。

表4 2组治疗期间用药剂量比较

药物观察组(n=55)对照组(n=55)P多巴胺36.8±11.247.4±12.30.03多巴酚丁胺37.2±12.848.1±11.50.03米力农16.6±9.821.6±10.20.01呋塞米46.6±12.965.4±12.30.04安体舒通32.2±10.832.7±11.30.03倍他乐克缓释片35.6±15.821.3±10.20.03盐酸贝那普利7.8±2.85.6±1.50.02厄贝沙坦100.9±22.780.6±15.10.03

3 讨论

根据Ronco等[5]提出的CRS临床分型标准，Ⅱ型CRS是指慢性心功能不全导致肾脏损伤或肾功能不全为特征的一种病理状态。对于扩张性心肌病合并CRS治疗最重要的是评估诱发原因，保护肾脏和心肌的灌注。目前常用的药物包括血管活性药物、神经激素拮抗剂和利尿剂，部分患者需要超滤治疗。新的药物有腺苷拮抗剂和利尿钠肽等药物仍需进一步的临床研究加以证实，但总体疗效仍有待进一步提高。

目前，中医理论为扩张性心肌病合并CRS新的治疗途径提供理论基础，中医学运用“心肾相交”理论对心、肾两脏腑之间的关系做出阐释，指出心、肾脏腑之间“水火既济”，密切相关。在病理条件下心、肾两脏腑易出现脏腑兼证而致心肾失交。清代沈金鳌的《杂病源流犀烛·卷之六》中有概括性的阐述：“心于肾连……肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”另一方面肾为先天之本，肾阳对心阳起着温煦的作用，心阳旺盛，血运流利又可反过来充养肾阳。但若命门火衰，则心阳不足，血液运行不畅，命门之火更加示微。由此可见，心肾不交实质上就是对心肾中任一脏腑的生理失衡导致另一脏腑发生病变，最终引起两脏俱损的高度概括。心肾阴阳生理关系密切，心肾发生病变常常相互影响，这也恰好对应了西方医学对心肾两脏同病的观点和研究。

参附注射液是温阳益气、回阳救逆名方，主要成分为人参皂苷和乌头碱。具有抗应激、氧化和心肌缺血等作用，可改善心肌组织微循环和提高对缺氧的耐受性，具有扩冠、增加心血排出量、改善缺血再灌注等作用[6]。刘霖等[7]研究表明参附注射液联合西药治疗组对左心衰大鼠的心脏泵血功能有明显的改善作用，人参皂苷可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，促Na+-Ca+交换，Ca+内流增加，从而提高心肌收缩力，抑制内皮细胞血栓A2(TXA2)的产生和增加前列环素(PGl2)的生成，从而降低小血管阻力；去甲乌头碱具有受体兴奋作用，可增加心肌细胞内cAMP水平，提高心肌收缩力，同时还可兴奋受体而扩张血管，减轻心脏前后负荷[8]。在人参皂苷存在的条件下保留正性肌力作用而无正性频率作用，因而不增加心肌耗氧量[9]。

在本研究中也证实在常规心衰治疗的基础上联合参附注射液治疗可进一步改善心脏功能，主要体现在NT-BNP、LVEF、SV、CO、CI等反映心功能的指标得到明显改善，而且证实联合参附注射液的治疗可以降低非洋地黄类药物的正性肌力药物的使用剂量，因此理论上可降低远期心衰的死亡率，改善预后。

另外，参附注射液直接改善心脏功能的同时对肾脏方面也有改善作用。有研究[10]结果显示，缺血再灌注后,大鼠肾脏组织中超氧歧化酶(superoxide dismutase，SOD)含量下降；不同剂量的参附注射液预处理均能增加SOD含量，提示参附注射液介导的SOD水平提高可能有助于减少缺血再灌注后产生的氧自由基,减轻肾脏缺血再灌注引起的氧化应激,从而减轻器官的损伤,并有可能通过下调氧自由基水平而保护肾功能,增加参附注射液剂量可增强其保护作用。

本研究通过比较肾内动脉血流动力学的相关参数来了解肾功能的变化，诸如PSV反映血管充盈度和血液供应强度，EDV反映血管的顺应性和血管床阻力，RI、PI、S/D是相对稳定的血流阻力。薛丽等[11]的研究表明，肾内动脉血流动力学的异常早于肾功能实验室改变。彩色多普勒超声测定肾内动脉的血流参数可能更早地发现心力衰竭患者的肾损害。本研究发现，观察组eGFR和PSV、EDV、RI、PI、S/D等反映肾功能和肾内动脉血流动力学的指标治疗后明显改善，表现在常规药物治疗的基础上联合参附注射液可进一步提高肾脏的有效灌注，改善肾单元对血管活性药物的敏感性从而改善肾功能，提高扩张性心肌病合并CRS的治疗效果。

因此，对于扩张性心肌病合并Ⅱ型心肾综合征患者，在常规治疗的基础上使用参附注射液可进一步改善心、肾功能，同时可减少非洋地黄类正性肌力药物的使用，增加神经激素拮抗剂的耐受程度，从而进一步改善心肾功能及预后。

[1] Silverberg D,Wexler D,Blum M,et al.The association between congestive heart failures and chronic renal disease[J].Curr Opin Nephol Hypertens,2004，13(2):17.

[2] Kirklin J K,Naftel D C,Kormos R L,et al,Quantifying the effect of cardiorenal syndrome on mortality after ventricular assist device implant[J].J Heart Lung transplant,2013,32(12)：1205-1213.

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(责任编辑：况荣华)

Efficacy of Shenfu Injection in Dilated Cardiomyopathy with Type Ⅱ Cardiorenal Syndrome

MEI Fang1,WU Zhi-yong2,ZOU Lai-yong1

(1.Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Jiangxi College of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou First Hospital of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 344000,China; 2.Department of Cardiology,Jiangxi Provincial People’s Hospital，Nanchang 330006,China)

Objective To observe the therapeutic efficacy of Shenfu injection in the treatment of dilated cardiomyopathy(DCM) with type Ⅱ cardiorenal syndrome(CRS).Methods A total of 110 patients with DCM and type Ⅱ CRS were randomly divided into two groups,with 55 patients in each group.Patients in control group were treated with diuretics,angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin Ⅱ receptor inhibitor,β-receptor blockers,dopamine,dobutamine and other conventional drugs for 1 week.On the basis of conventional treatment,patients in observation group were given intravenous administration of Shenfu injection(80 mL) once per day for 1 week.The parameters reflecting cardiac function,renal function and renal arterial hemodynamics were measured before and after treatment.In addition,the dosages of non-digitalis positive inotropic drugs,diuretics and neurohormonal antagonists were compared between the two groups.Results After treatment,the indexes of cardiac function,renal function and renal arterial hemodynamics were significantly improved in both groups,and the improvement in observation group was more obvious than that in control group(P<0.05).Furthermore,compared with control group,the dosages of non-digitalis positive inotropic drugs and diuretics were decreased but the dosages of neurohormonal antagonists were increased in observation group(P<0.05).ConclusionShenfu injection can improve cardiac and renal function,reduce the use of non-digitalis positive inotropic drugs,increase the tolerance to neurohormonal antagonists,and ameliorate the prognosis in DCM patients with type Ⅱ CRS.

dilated cardiomyopathy; type Ⅱ cardiorenal syndrome; Shenfu injection; therapeutic efficacy

2017-01-21

梅芳(1975—)，女，本科，主管药师，主要从事中药学的研究。

吴志勇，主任医师，E-mail:wuzhiyong76@163.com。

R542.2

A

1009-8194(2017)04-0010-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.004