王 丽 倪明珠

标准化沟通方式在急诊抢救患者记录与交接中的应用

王 丽 倪明珠

目的 探讨“现状-背景-评估-建议”(SBAR)标准化沟通方式在急诊抢救患者抢救记录与交接中的应用效果。方法 我科2013年1月起采用SBAR标准化沟通方式，将急诊抢救患者护理记录本设计成填空式、叙述式相结合的床旁护理记录单，并与转运交接单合二为一，制订标准化院内转运交接流程应用于急诊护理工作中。结果 通过采用SBAR标准化沟通方式后，减少书写过程中存在的问题(P<0.01)，缩短护理书写时间(P<0.01)，同时降低了因沟通不良、交接不清而引起的问题，并且缩短了交接时间。结论 SBAR标准化沟通方式有利于急诊抢救患者记录与交接，规范急诊抢救护理文书的书写及交接流程，保障患者安全，同时简化抢救和转运交接记录，节约护理书写时间，能够反映患者抢救的连续性、动态性和完整性，规范急诊抢救护理文书的管理，提高急诊急救护理质量。

SBAR模式；急诊处理

SBAR model；emergency treatment

急诊科是抢救急危重症患者的前沿阵地，急诊患者由于病情危急、变化迅速、病情复杂，需要争分夺秒的救治。抢救记录是对急救患者采取紧急救护措施时所作的记录，是危重患者重要的病案资料内容[1]。在临床抢救患者过程中时间紧迫，短时间内需要执行多项口头医嘱，抢救记录只能在抢救结束后回顾性补写，容易存在遗漏、医护记录不一致、病情变化及抢救措施记录不具体的现象，易引发医患纠纷和矛盾；多年来，各医疗机构的急诊抢救记录(医疗、护理)模式及留存方式尚缺乏统一的标准[2]；在患者病情平稳后根据医嘱送入病房、手术室或ICU继续治疗，在进行院内安全转运前，急诊护士要评估患者，填写《院内转运交接单》， 重复书写患者的相关信息、病史采集等内容，增加了书写时间和工作量，同时低年资护士在交接过程中，存在沟通不良、病情交接不清楚、缺乏重点、患者抢救治疗信息传达不完整、遗漏患者主要护理问题不告知等问题。……