吴琳，张苏宁

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗肺癌术后肺部感染效果观察

吴琳，张苏宁

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

目的 探讨支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗肺癌术后肺部感染的临床效果。方法 选择肺癌术后肺部感染患者59例，按随机数字表法分为观察组30例和对照组29例。两组均予敏感抗生素以及祛痰、止咳、纠正水电解质紊乱、机械通气、营养支持等治疗。观察组加用支气管镜下肺泡灌洗联合局部灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、头孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亚胺培南75 mg)，每3天治疗1次，共治疗2次。治疗第7天(治疗后)评价两组临床疗效；行痰液标本细菌培养，计算痰细菌培养转阴率。治疗前后行临床肺部感染评分(CPIS)。检测两组治疗前后血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8、降钙素原(PCT)水平及血清肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性指标肾素(R)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平；比较两组治疗前后气道呼吸力学指标气道阻力(Raw)、气道峰压(PIP)及肺顺应性(Cdyn)变化。结果 观察组总有效率及痰细菌培养转阴率均明显高于对照组，治疗后CPIS及血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治疗前对照组治疗后(P均<0.05)。两组治疗后Raw、PIP 均低于治疗前，Cydn均高于治疗前(P均<0.05)；治疗后观察组Raw、PIP均低于对照组，Cydn高于对照组(P均<0.05)。结论 支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗肺癌术后肺部感染疗效满意，有助于减轻呼吸道症状、促进病原菌清除、减轻全身炎症反应、抑制RAAS系统活性及改善呼吸道力学指标。

肺癌；肺部感染；支气管镜；肺泡灌洗；抗生素；肺泡内灌注

肺癌术后患者身体虚弱，且受自身咳嗽排痰能力下降及创伤后免疫功能抑制等因素影响，肺内分泌物极易积聚，导致病原菌生长繁殖，如不及时控制易发生肺部感染[1]；而肺部感染可进一步加重患者病情，延缓术后机体康复进程，最终形成恶性循环[2]。肺癌术后肺部感染病情复杂，治疗难度大，单纯抗生素经验应用无法实现肺内高药物浓度，抑杀病原菌效果欠佳。近年来支气管镜肺泡灌洗被广泛用于肺部感染特别是重症患者。2014年8月～2016年8月，我们对30例肺癌术后肺部感染患者给予支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗，并观察其临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的肺癌术后肺部感染患者59例，其中男31例、女28例，年龄49～73(63.24±5.50)岁。均为原发性非小细胞肺癌术后患者，肺癌临床分期Ⅰ期11例、Ⅱ期25例、Ⅲ期14例、Ⅳ期9例。腺癌32例、鳞癌27例。按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》确诊为肺部感染[5]。手术距发生肺部感染时间1～6(3.2±1.5)d。痰细菌培养均为阳性，其中检出金黄色葡萄球菌30例、铜绿假单胞菌22例、白色念珠菌11例、肺炎克雷伯菌10例、鲍曼不动杆菌8例、阴沟肠杆菌8例、大肠埃希菌6例。排除标准：①肺结核；②肺不张；③术前合并肺部感染；④有食管或气管手术史；⑤有精神系统疾病史；⑥有免疫系统疾病史；⑦肝肾功能障碍；⑧临床资料不全。将59例患者按随机数字表法分为观察组30例和对照组29例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均根据痰培养结果全身应用敏感抗生素，同时予以祛痰、止咳、纠正水电解质紊乱、营养支持、机械通气等对症治疗。机械通气采用荷兰飞利浦公司生产V60型医用呼吸机，首先行AC-MV模式通气，待缺氧状态改善后改为SIMV+PSV模式通气，并根据通气状况和血气分析结果，逐步降低呼吸频率和PSV值，至撤机拔管。观察组加用支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗。具体方法：2%利多卡因表面麻醉后患者取仰卧位，经鼻置入日本奥林巴斯株式会社生产BF-XT20型支气管镜，影像学辅助下确定肺部病灶所在位置，予100 mL生理盐水灌注，保留5 min后吸取液体进行药敏试验；反复灌洗确认叶段支气管内分泌物清除后停止吸引，最后灌注抗生素30 mL(含左氧氟沙星60 mg、头孢他啶90 mg、阿米卡星60 mg、亚胺培南75 mg)，每3天治疗1次，共治疗2次。

1.3 观察方法 ①临床疗效：治疗第7天(治疗后)呼吸道症状明显缓解，肺部病灶面积缩小>75%，痰病原菌培养结果阴性为显效；呼吸道症状有所缓解，肺部病灶面积缩小50%～75%为有效；未达上述标准为无效。以显效和有效计算总有效率。②痰细菌培养转阴率：治疗后取两组痰液标本行细菌培养，计算痰细菌培养转阴率。③临床肺部感染评分(CPIS)：治疗前后行CPIS，包括体温、白细胞计数、分泌物性状及量、气体交换支数、胸片检查结果、痰培养结果6项(最高12分，评分越高表明肺部感染越重)。④血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、TNF-α、IL-8及降钙素原(PCT)水平；治疗前后抽取两组空腹静脉血5 mL分离血清，采用美国贝克曼库尔特公司生产LX60型全自动生化检测仪和化学发光法检测血清hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT，按试剂盒说明书操作。⑤血清肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性指标水平：治疗前后抽取两组空腹静脉血5 mL分离血清，采用ELISA法检测血清肾素(R)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平，按试剂盒说明书操作。⑤气道呼吸力学相关指标：治疗前后采用气道阻力与肺顺应性检测仪器检测记录，气道阻力(Raw)、气道峰压(PIP)及肺顺应性(Cdyn)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组及对照组显效分别为13例、8例，有效分别为15例、12例，无效分别为3例、9例，总有效率分别为90.00%、69.0%。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组痰细菌培养转阴率比较 观察组、对照组痰细菌培养转阴率分别为86.67%(26/30)、62.1%(18/29)，观察组痰细菌培养转阴率高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后CPIS比较 治疗前观察组、对照组CPIS分别为(9.02±0.42)、(9.07±0.44)分，治疗后分别为(3.90±0.69)、(5.86±0.94)分。与治疗前比较，两组治疗后CPIS均降低，但观察组治疗后CPIS低于对照组(P均<0.05)。

2.4 两组治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比较 两组治疗后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平均低于治疗前(P均<0.05)，治疗后观察组上述指标均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ、ALD水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.5 两组治疗前后Raw、PIP、Cydn比较 两组治疗后Raw、PIP均低于治疗前，Cydn均高于治疗前(P均<0.05)；治疗后观察组Raw、PIP均低于对照组，Cydn高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Raw、PIP、Cydn比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

3 讨论

肺癌术后肺部感染者呼吸功能降低明显，多合并严重咳痰和呼吸困难症状，需机械通气辅助治疗[7]。以往对于行机械通气患者常规采用抗生素静注给药，但全身长时间应用会增加耐药菌株形成概率，亦可导致病程延长和院内感染的发生风险增加[8]；同时因肺内过量分泌物形成，导致局部处于缺血缺氧状态[9]。 纤维支气管镜下肺泡灌洗术是近年来在呼吸内科肺部感染治疗中得到大量应用的一种新型治疗手段；其同时具有消除气道阻塞症状等作用，且灌注液采用生理盐水，对于肺组织无不良刺激[10]。相较于传统治疗手段，支气管镜肺泡灌洗用于肺癌术后肺部感染具有如下优势：①可镜下直视下对病灶部位痰液进行吸取，吸取前可采用液体稀释痰液，对于提高气道分泌物清除效果和改善肺部通气功能具有重要意义[11]；②对肺泡进行灌洗能够显著刺激气道黏膜，通过诱发咳嗽反射，提高痰液排出速率[12]；③可吸取深部痰液进行病原菌药敏试验，避免污染可能，培养准确性和抗菌药物指导应用价值均显著提高[13]。支气管镜下肺泡灌洗后可局部灌注抗生素，提高病灶局部抗生素浓度。本研究观察组治疗总有效率和病细菌培养转阴率显著高于对照组，治疗后CPIS显著低于对照组；证实支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注控制肺部感染、促进病原菌清除的效果明显。

本研究观察组治疗后血清hs-CRP、TNF-α、IL-8、PCT、R、AngⅡ及ALD水平均显著低于对照组，提示支气管镜下肺泡灌洗联合局部灌注抗生素在控制机体炎症反应水平，降低RAAS系统活性方面优势明显。已有研究显示，行手术治疗的肺癌患者因医源性创伤、应激反应导致全身异常炎症状态，包括hs-CRP、TNF-α、IL-8及PCT在内的多种促炎细胞因子水平显著上升[14]；其中hs-CRP是反映机体早期炎症反应水平敏感指标之一，可用于炎症进展及转归实时监测；TNF-α和IL-8是人体主要促炎细胞因子，其水平与炎症反应严重程度密切相关，可刺激其他炎症细胞因子释放，导致炎症级联反应发生；PCT水平在急性炎症反应发生时明显上升，具有较高敏感性和特异性。研究证实，RAAS系统活性与机体炎症反应、病情进展具有相关性[15]。这可能是本研究观察组治疗后RAAS系统活性较低的原因。本研究观察组治疗后Raw、PIP明显低于对照组，Cydn明显高于对照组，表明支气管镜肺泡灌洗并抗生素灌注能够降低气道阻力，改善肺部通气功能；我们认为这一优势与肺泡灌洗能够清除肺深部分泌物，发挥机械通气的效应密切相关。

综上所述，支气管镜下肺泡灌洗并抗生素灌注辅助治疗肺癌术后肺部感染效果满意，与静脉应用抗生素治疗相比，其在减轻患者呼吸道症状、促进病原菌清除、降低炎症反应水平、抑制RAAS系统活性及改善呼吸道力学指标等方面具有明显优势。

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张苏宁(E-mail: zhangsn@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.031

R734.2

B

1002-266X(2017)16-0091-03

2016-02-08)