安红梅，邓继红，张 雯

(云南省昆明市妇幼保健院妇科，云南 昆明 650031)

云南省少数民族地区子宫颈癌筛查方式探讨

安红梅，邓继红，张 雯

(云南省昆明市妇幼保健院妇科，云南 昆明 650031)

少数民族地区；阴道镜；子宫颈癌；筛查

在云南少数民族地区，由于经济基础及意识形态的特殊性，进行常规子宫颈癌一线筛查人乳头状瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和液基薄层细胞(thinprep cytology test，TCT)还难以实现，因此需要采用其他筛查方式作为补充，本文探讨了阴道镜在本地区作为一线筛查方案的实用价值，为减少云南省子宫颈癌的发病率和死亡率提供一定的基线资料。

1资料和方法

1.1一般资料

选取2010年至2015年就诊于昆明市妇幼保健院宫颈疾病诊治中心的患者共18 200例，年龄18～60岁。纳入和排除标准参照美国阴道镜和宫颈病理协会2013版，按照有1年以上性生活史，2周内未进行妇科检查，无子宫切除史，无骨盆区域放化疗史，3个月内未进行宫颈活检和治疗，非经期、孕期、产后半年内或绝经超过5年，阴道镜检查充分进行选择。在知情同意基础上进行宫颈癌的机会性筛查，随机分为HPV组，TCT组，HPV+TCT组，阴道镜组。昆明市妇幼保健院负责昆明十四县区的公共卫生工作，负责各县级及县级以下医疗机构相关疾病的转诊，本文所收集的病例均为各级地州医疗机构不同病因转诊而来。

1.2方法

1.2.1 HPV-DNA采用第二代杂交捕获

第二代杂交捕获(hybrid capture-2，HC-Ⅱ)法，严格按照试剂盒说明进行。共检测13个高危HPV基因型，包括HPVl6，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68。病毒载量大于1RLU/CO为阳性。

1.2.2 TCT按照TBS分类标准

由两名主任医师进行阅片，子宫颈细胞学检查阳性包括未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells uncertain significance，ASCUS)、不除外高级别病变的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells-high，ASC -H)、低度鳞状上皮内瘤变(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)、非典型腺细胞(atypical glandular cell，AGC)及子宫颈浸润癌。HPV和(或)TCT阳性转阴道镜进行宫颈多点活检和宫颈管搔刮(endocervical curettage，ECC)。阴道镜组可疑者直接进行宫颈活检，阴道镜不满意者进行ECC，病理诊断分为：子宫颈正常或炎症、LSIL 、HSIL和癌变(包括微浸润癌和浸润癌)。

1.2.3阴道镜检查

应用飞利浦金科威公司生产的电子阴道镜SLC-3000，由2位高年资阴道镜专科医师进行阴道镜检查，均有5年以上工作经验，应用2011年版阴道镜术语进行阴道镜诊断。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理。阴道镜诊断与病理诊断的一致性分析采用完全符合率评价；以敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、假阳和假阴性率等评价诊断的真实性及预测性价值。不同组间、病变级别间符合率的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1一般资料分析

入选患者年龄18～60岁，其中，少数民族11 775人(64.70%)，分别以彝族、苗族、回族、傣族、纳西族为主，汉族6 425人(35.30%)。家庭收入1～3万者4 775例()，3～5万者7 744例(42.55%)，文化程度为小学及以下者占49.30%，见表1。

表1 宫颈癌筛查病例基本资料

Table 1 Basic data of cases receiving cervical cancer screening

2.2各年龄段转化区类型

表2 各年龄段转化区类型[n(%)]

Table 2 Types of transformation zone in each age group [n(%)]

2.3各种筛查方案检出情况

HPV阳性检出率16.79%(815/4 853)，TCT阳性检出率4.25%(136/3 200)，HPV联合TCT阳性检出率为21.00%(882/ 4 200)，阴道镜可疑检出率9.00%(535/5 947)，HPV和TCT两种方法阳性检出率差异有统计学意义(χ2=291.35，P=0.00<0.05)，TCT和阴道镜两种方法阳性检出率差异有统计学意义(χ2=68.94，P=0.00<0.05)。通过对阳性可疑病例进行活检后病检结果显示：HPV阳性病例活检结果HSIL为1.03%(50/4 853)，TCT阳性病例活检结果HSIL为2.19%(70/3 200)，HPV联合TCT阳性病例活检结果HSIL为2.00%(84/4 200)，阴道镜可疑病例活检结果为1.31%(78/5 947)，HPV与阴道镜筛查方案检出宫颈高度病变的敏感度无明显统计学差异(χ2=1.81，P=0.18>0.05), TCT与阴道镜筛查方案检出宫颈高度病变的敏感度有明显统计学差异(χ2=10.03，P=0.01<0.05)，见表3。

表3 各种筛查方案阳性结果检出情况[n(%)]

注：宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN )

2.4阴道镜筛查与病理诊断符合性

阴道镜诊断HSIL及以上病变的敏感度为84.15%(69/ 82)，诊断LSIL及以下病变的特异度为94.24%(524/ 556)，假阳性率为5.76% ，假阴性率为15.85% 。阴道镜诊断HSIL及以上病变的阳性预测值为68.32%(69/ 101)，诊断LSIL 及以下病变的阴性预测值为97.58%(524/ 537)。阴道镜与病理诊断完全符合者为397例，符合率62.23%(397/638)。为正常或炎症、LSIL 、HSIL及癌变病例中，阴道镜诊断与病理诊断的符合率分别为 43.06%(149/346)、86.19%(181/210)、82.05%(64/ 78)和75%(3/4)，四者比较差异无统计学意义(χ2=0.10，P=0.75>0.01))。阴道镜诊断有218例(34.17%，218/ 638)患者被过高诊断，22例(3.62%,23/638)患者被过低诊断，在2 个及以上级别内被过高诊断12例，过低诊断者3例。一个级别以内符合者97.65%(623/638)，一致性检验Kappa 值为0.976(P<0.01)，见表4。

表4 阴道镜诊断与病理诊断的符合情况(n)

Table 4 Accordance of colposcopy diagnosis and pathological diagnosis(n)

3讨论

3.1阴道镜在子宫颈癌筛查中的应用优势

阴道镜检查用于宫颈病变的诊断已有80余年历史，随着电子阴道镜的推广使用，现已成为宫颈癌及癌前病变早期诊断中不可缺少的诊断方法。阴道镜结果有可靠的准确度，在临床应用中有十分重要的价值。并且阴道镜检查具有价格低廉、无损伤、无痛苦及可重复性的优点[1]。据报道，阴道镜检查对CIN的诊断准确性约80% 或者更高，而在诊断高危型和早期宫颈癌时特异度更高[2-4]。随着阴道镜诊断标准的不断发展变化，阴道镜诊断准确率已具有相应的稳定性，李燕云等[5]评价了2011年版阴道镜术语行阴道镜诊断与病理诊断的符合率，提示阴道有了较高的诊断准确率和可重复性。

虽然阴道镜检查有一定的局限性，比如那些鳞状上皮层较薄的高级别子宫颈病变的，单独行电子阴道镜检查可能漏诊，但如果阴道镜可疑时，进行多点活检加ECC可减少一定的漏诊率[6]。本文发现大部分育龄妇女阴道镜为Ⅰ型和Ⅱ型转化区，因此阴道镜评估是可行的。

3.2 阴道镜在云南少数民族地区子宫颈癌筛查中的应用背景及使用情况

总结近两年的筛查工作：虽然符合目前国情的宫颈癌筛查策略有先行高危型HPV检测，再行细胞学分流，张倩等[7]也报道了HPV筛查16/18阳性者直接转诊阴道镜，评价了这一策略在西安地区人群宫颈癌筛查中的价值。但目前现有的一线筛查方式TCT与HPV价格较高，两者筛查的费用对于低收入、无医保人群的少数民族地区更难以承受，且目前门诊医保不承担相关费用。阴道镜检花费则显著低于前者，以此手段进行筛查符合经济/效益的要求。本研究前期观察了641例妇科门诊机会性筛查患者(其中少数民族占76%)，有约75%的患者在宫颈癌筛查中可首选接受电子阴道镜检查，这可能与云南省少数民族地区妇女文化知识，接受健康宣教知识相对较少，关键与经济基础水平密切相关[8]。少数民族地区贫富差距较大，很多少数民族地区交通不便，信息不畅，一些地区还处于自给自足的自然封闭状态，加之特有的民族风俗，意识形态导致沟通困难，而阴道镜直观，说服力强，实施可行性较好。因为我院为全国子宫颈癌防控培训基地，每年为各地州县培训几十名阴道镜专业医生，基层阴道镜医师队伍不断壮大。且近期宫颈癌筛查督导培训中发现云南省极度缺乏专业细胞学医生，我中心已培养大量阴道镜专业医师队伍，目前基本可以满足全国两癌筛查任务之需，县级及部分县级以下基层医院均已配备阴道镜检测仪。因此，在经济基础不发达的少数民族居多的云南省，特别是在妇科门诊机会性筛查中，电子阴道镜不失为子宫颈癌筛查的选择方式之一。

本研究结果还比较了电子阴道镜和现有的一线筛查方案HPV和TCT诊断宫颈病变的真实性和预测性，与病理诊断的一致性做了比较，得出电子阴道镜在诊断HSIL及以上病变的敏感度为84.15%，与既往研究中(56%～85%)类似，诊断LSIL及以下病变的特异度为94.24%较既往研究(69%～80%)高[9]；符合筛查工作的需要。

综合显示，在云南省少数民族地区，阴道镜可作为子宫颈癌筛查的补充方案。但如果阴道镜检查不能正确诊断或发现宫颈高级别病变部位并活检，容易造成漏诊，降低宫颈癌筛查项目的质量。虽然目前在不断规范阴道镜检查医生的操作，提高诊断水平，但阴道镜的识别能力和活检的准确性目前仍是宫颈筛查的重要问题。

[1]梁凤莲,阴道镜检查在宫颈病变筛查中的应用价值[J].中国肿瘤临床与康复,2013,20(8):811-813.

[2]Shahida S M,Mirza T T, Saleh A F,etal. Colposcopic evaluation of pre-invasive and early cervical carcinoma with histologic correlation[J].Mymensingh Med J,2012,21(2):200-206.

[3]林华.阴道镜在宫颈疾病中的诊断价值[J].现代中西医结合杂志,2011,20(14):1717-1718.

[4]游晓蓉.电子阴道镜诊断宫颈疾病56例临床分析[J].四川医学,2013,34(2):202-204.

[5]李燕云,张宏伟,郑瑞莲,等.应用2011年版阴道镜术语对子宫颈病变行阴道镜诊断与病理诊断的一致性分析[J],中华妇产科杂志,2015,50(5):361-366.

[6]张凌,杜辉,张薇,等.阴道镜下子宫颈多点活检及颈管内膜刮取术对高级别子宫颈病变的诊断价值[J],中华妇产科杂志,2015,50(4):263-267.

[7]张倩,曹頔,魏星,等.评估HPV16/18阳性直接转诊阴道镜在宫颈癌筛查中的价值[J].中国妇幼健康研究,2016,27(2):237-240.

[8]安红梅,谭露,马丽莎,等.阴道镜在云南省少数民族地区宫颈癌筛查中的作用[J].中国医师进修杂志,2014,37(36):1-3.

[9]Tatiyachonwiphut M, Jaishuen A, Sangkarat S,etal. Agreement between colposcopic diagnosis and cervical pathology:Siriraj hospital experience[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(1):423-426.

[专业责任编辑：韩晓兵]

Cervical cancer screening approaches in minority areas in Yunnan Province

AN Hong-mei, DENG Ji-hong, ZHANG wen

(DepartmentofGynecology,KunmingCityMaternalandChildHealthCareHospital,YunnanKunming650031,China)

Objective To study the role of colposcopy in cervical cancer screening in minority areas in Yunnan Province. Methods Altogether 18 200 cases receiving clinic service in gynecology department in Kunming City Maternal and Child Health Care Hospital were collected and were randomly divided into four groups with informed consent, including human papillomavirus (HPV) group, fluid based thin-layer cytological test (TCT) group, HPV+TCT group and colposcopy group. Patients in previous three groups with any suspicious lesion underwent colposcopy examination and multiple biopsy. Biopsy was directly conducted among patients in fourth group with any colposcopic suspicious lesions. Positive rate in four groups and function of colposcopy was compared. Results Age of patients and transformation zone type revealed obvious linear trend (χ2=43.42,P<0.01). Positive rate in HPV group was 16.79% (815/4 853), that in TCT group was 4.25% (136/3 200), that in TCT+HPV group was 21.00% (882/4 200), and suspicious detection rate in colposcopy group was 9.00% (535/5 947). Difference in detection rate between HPV and TCT was statistically significant (χ2=291.35,P<0.05). Difference in detection rate between TCT and colposcopy was statistically significant (χ2=68.94,P<0.05). Biopsy results of high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) occupied 2.19% in TCT positive cases (70/3 200). HSIL occupied 2.00% in HPV+TCT positive cases (84/4 200), and 1.31% in colposcopy suspected cases (78/5 947). There was no significant statistical difference in sensitivity between HPV and colposcopy screening of cervical lesions (χ2=1.81,P>0.05), while difference in sensitivity between TCT and colposcopy screening of cervical lesions had statistical significance (χ2=10.03,P<0.05). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of HSIL and above lesions was 84.15% (69/82), and positive predictive value was 68.32% (69/101). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and below was 94.24% (524/556), negative predictive value was 97.58% (524/537), false positive rate was 5.76%, and false negative rate was 15.85%. Colposcopy diagnosis and pathological diagnosis of 397 cases was accordant and the accordance rate was 62.23% (397/638). Conclusion Sensitivity and specificity of colposcopy in diagnosis of high degree cervical lesions is good. Colposcopy plays an important role in detecting cervical cancer in minority areas in Yunnan Province, and can be used as supplement for frontline screening program.

minority areas; colposcopy; cervical cancer; screening

2016-09-22

云南省青年基金资助项目

安红梅(1982-)，女，副主任医师，硕士研究生，主要从事宫颈疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.002

R711.7

A

1673-5293(2017)05-0492-04