马辉福 胡亚伟 韩光魁 张浩 杨冬旭 郭强 孔令胜 靳峰

神经外科患者下肢静脉血栓的防治体会

马辉福 胡亚伟 韩光魁 张浩 杨冬旭 郭强 孔令胜 靳峰

目的探讨神经外科住院患者下肢静脉血栓症的防治策略。方法为了减少患者下肢静脉血栓形成，防止肺栓塞发生，本研究选取2016年4月至2016年10月济宁医学院附属医院神经外科收治的672例患者作为观察组，对所有患者分期风险评估，并进行早期机械和药物综合防治，观察总结患者临床资料、防治措施和疗效，并将防治策略调整前2015年10月至2016年3月住院的 652例患者的相应资料作为对照组进行比较。结果观察组发生下肢静脉血栓 35例（5.20%），肺栓塞2例（0.31%），对照组发生下肢静脉血栓59例（9.05%），无肺栓塞病例发生，观察组下肢静脉血栓和肺栓塞的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论神经外科疾病下肢静脉血栓的发生率高，医务人员应高度重视，早期机械预防和药物防治，可显著降低深静脉血栓和肺栓塞的风险，而且对血肿扩大和死亡率没有影响。

神经外科疾病患者； 下肢静脉血栓； 早期防治

神经外科患者因病情危重、意识障碍、肢体瘫痪和病情需要等因素，要求卧床，短者数天数周，长者数月甚至数年，加上机体损伤后的高凝状态，下肢静脉血栓的形成是常见并发症，包括肌间静脉血栓和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。血栓的形成，不但影响肢体功能锻炼、下床活动和延长病程，还有可能发生急性肺栓塞 （pulmonary embolism，PE），甚至死亡。因此对神经外科住院患者，特别是卧床患者来说，早期有效防治下肢静脉血栓具有重要意义。近年来，人们提高了对防治下肢静脉血栓方面的认识，加强防治工作，但血栓仍有较高的发生率[1,2]。因此，本研究选取自2016年4月至2016年10月济宁医学院附属医院神经外科收治的672例患者，对其下肢静脉血栓的防治策略做了调整，作为观察组对其防治效果做了观察统计，并与防治策略调整前2015年10月至2016年3月住院的652例患者对照，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

观察组：2016年4月至 2016年10月收治的672例患者，其中男性438例，女性234例，年龄1～90岁，平均45±14.8岁。对照组：2015年10月至2016年3月住院的652例患者，其中男性386例，女性266例，年龄1～88岁，平均45±14.4岁。

二、预防措施

1.监测与风险评估：入院患者进行静脉血栓栓塞症风险评估（Caprini评分），观察下肢疼痛、肿胀、皮温和色泽情况，测量下肢直径，无症状卧床1周或必要时下肢静脉彩超检查。如果进行药物防治，还需要出血风险评估，血清D-二聚体测定。如果出现不明原因的肺部症状，行肺CT血管成像检查，排除肺栓塞。

2.宣教：管床医生和护士对患者监测和风险评估后，制订防治措施，向患者及其家属宣教下肢静脉血栓症相关知识，床边指导防治措施，做到知情，熟练掌握锻炼方法。

3.机械防治：尽早下床，卧床患者下肢垫高15°，两腿外展，由护理人员或患者家属每天进行下肢按摩，下肢静脉泵，间歇气囊压迫装置，梯度加压弹力袜，肢体主动或被动抬高、曲屈和踝泵运动。

4.药物防治：口服或鼻饲迈芝灵，血塞通等中性药物，抗凝药物低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionaled heparin，UFH）皮下注射（本研究使用那曲肝素钙），口服华法林。

5.防治时机和措施选择：对照组：入院可下床患者进行评估和宣教，卧床患者进行机械预防。期间如果发现下肢疼痛、皮温或色泽改变，D-二聚体升高，可给予下肢彩超检查，如发现下肢肌间或深部静脉血栓，则需要血栓肢体制动，口服迈芝灵等中性抗栓药物，外伤、出血或术后卧床超过3周者，可给予LMWH（那曲肝素4 mg），每日2次皮下注射。观察组：入院患者经过评估后，宣教并指导督促机械预防；卧床或术后48 h内，D-二聚体＞6 mg/l，Caprini评分＞5，排除抗凝禁忌，给予LMWH（那曲肝素钙4 mg），每日1次皮下注射；下肢彩超检查发现单纯小腿肌间血栓，禁止患肢肌肉按摩、使用下肢静脉泵和间歇气囊压迫装置外，其他机械措施正常执行，合并下肢深部静脉血栓，患肢抬高制动，同时使用LMWH，每日2次皮下注射。如果颅内仍有活动性出血可能，属于抗凝禁忌者，行下腔静脉滤器置入，预防肺栓塞。

三、统计学分析

分别对2组患者发生血栓总数、小腿肌间血栓、深静脉血栓和肺栓塞的病例数进行2组数量对照比较，χ2检验，比较2组血栓发病量是否有显著性差异。

结果

观察组672例患者中发生下肢静脉血栓35例（5.20%），男性19例，女性16例，年龄29～85岁，平均 51±10.4岁。 其中脑出血 13例， 颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）15例，蛛网膜下腔出血4例，颅内占位3例；单侧下肢静脉血栓29例，双侧下肢静脉血栓6例。发现下肢静脉血栓时间为卧床2～33 d，平均10.3±1.8 d。

对照组 652例中发生下肢静脉血栓 59例（9.05%），男性35例，女性24例，平均50±11.6岁，其中脑出血25例，TBI 23例，蛛网膜下腔出血5例，颅内占位6例，其他4例。单侧下肢静脉血栓47例，双侧下肢静脉血栓12例。发现下肢静脉血栓时间为1～20 d，平均8.4±1.2 d。

2组患者合计1324例,发生下肢静脉血栓94例，其中小腿肌间血栓90例，深静脉血栓33例，肺栓塞2例，未发现抗凝相关性严重出血。2组患者血栓发生部位及其例数见表1。

表1 2组患者下肢静脉血栓栓塞症统计（例）

通过对2组患者发生血栓总数、小腿肌间血栓、深静脉血栓和肺栓塞的病例数进行对照比较，χ2检验，u均大于2.58，P＜0.01，差异有统计学意义；2组患者发生年龄和性别差异无统计学意义；观察组患者发生血栓的平均时间推迟，u＞1.96，P＜0.05，差异有统计学意义。

讨论

一、神经外科患者易发生下肢静脉血栓

估 计 全 球 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （venous thromboembolism，VTE）的发病率为每年1‰～2‰，但也有发病率高达每年4‰的报道[3-6]。在因神经系统损伤而需要卧床的患者中，下肢静脉血栓形成（下肢肌间血栓及VTE）是常见并发症，特别在昏迷和肢体偏瘫、神经肿瘤患者中，发病率更高。入住ICU的成人患者，临床上证实的DVT和PE的患病率至少为20‰，即使使用药物预防也至少有14.5‰[1,2]；大约20%～30%的恶性胶质瘤患者发生VTE，进行开颅手术的脑肿瘤患者发生DVT的风险高达31%[7]。这可能是由于意识障碍、肢体瘫痪、卧床活动减少、下肢血液淤滞、机械通气时间延长、使用类固醇及促凝血因子活化所致[7-10]。颅脑外伤合并下肢损伤也是下肢静脉血栓形成的诱发因素。2组患者血栓好发年龄平均在50岁左右，说明血栓的形成与患者年龄和血管弹性有关。小腿肌间静脉是血栓发生率最高的部位，且起病隐匿，症状不典型，临床上容易忽视，给患者康复带来极大的不良影响[11]。如果不加强防治，血栓继续发展漫延成为深静脉血栓。

二、防治下肢静脉血栓应尽早实施

下肢静脉血栓形成，不但影响患者肢体的正常康复，延长卧床时间，甚至发生肺栓塞死亡，在所有心血管死亡患者中，与静脉血栓栓塞相关的并发症是位于心肌梗死、缺血性脑卒中后的第三个最常见的原因[12]。Jeyabalan等[13]研究表明近期卧床＞3 d则可能出现下肢静脉血栓，Nathens等[14]发现延迟超过4 d启动抗凝治疗进行血栓预防导致DVT增加3倍，而在重度TBI患者中可能增加2倍。此外，一项回顾性分析发现，预防措施延迟超过48 h，与没有并发脑损伤的患者相比，并发颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）多系统创伤患者约有3～4倍的概率可能发生DVT[15]。所以有效防治下肢静脉血栓，要突出一个“早”字。因此，在入院时或手术后开始使用机械预防，如果Caprini评分＞5，对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院或术后48 h内开始低分子肝素预防量皮下注射；如果下肢静脉血栓已经形成，则以药物防治为主，低分子肝素治疗量皮下注射。

外伤患者中选择早期抗凝治疗需要进一步研究。到目前为止，还没有在伴有重度TBI性ICH的多系统创伤患者中使用LMWH与UFH进行VTE预防的直接比较。无论是东部2001创伤外科医师学会（the Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）指南还是美国胸内科医师学会创伤后VTE预防指南第八版都建议对无TBI的创伤患者使用LMWH进行VTE预防[16,17]。然而，对于创伤性ICH，EAST指南指出LMWH没有得到充分的研究去建议使用，而美国胸内科医师学会的指南建议所有创伤患者使用LMWH[16]。关于重度TBI的血栓预防在2007年脑外伤基础指南中指出，这种情况下首选药物预防是不明确的，没有足够的证据支持有关VTE预防性抗凝治疗的时间建议[18]。因为这种病仍有ICH继续增加的可能性，所以建议在发现重型TBI患者24 h内或开颅手术完成24 h内启动机械措施预防VTE。如果有证据提示ICH没有继续增加者，Caprini评分＞5，凝血机制正常，在颅脑伤并脑内出血或开颅手术后48或72 h内 （结合患者出血风险评估），可以启动LMWH进行下肢静脉血栓的预防，效果满意，本组患者没有发现抗凝相关性出血。

三、单纯机械预防下肢静脉血栓，难保证质量

预防下肢静脉血栓，机械措施是基础，它不受出血风险的限制。但单纯机械预防，受患者及操作人员个人因素影响，如果执行不到位，难以保证质量，一旦出现血栓，机械操作有可能诱发栓子脱落造成肺栓塞，逼迫停止，所以机械和药物预防缺一不可。对于开始药物预防的患者，建议持续使用机械预防措施。

四、药物防治静脉血栓栓塞症安全有效

Paciaroni等[19]进行了一项更全面的meta分析，其中包括了Boeer等[20]和Orken等[21]的前瞻性随机试验数据以及更大的中心回顾性观察研究[22,23]。这项meta分析显示，使用UFH或LMWH预防与没有药物预防相比，可使PE大幅减少，但对DVT、血肿扩大或死亡率的影响无显著性差异[19]。美国胸内科医师学会抗凝治疗和血栓形成预防指南第九版中比较了在急性缺血性脑卒中患者药物预防更高质量的研究中 VTE减少率[24]，与来自 Boeer等[20]、Dickmann等[25]以及Orken等[21]在ICH患者质量有限的研究中的血肿扩大率，把它们作为ICH中VTE预防建议的基础。使用这些方法，VTE药物预防降低了症状性DVT和PE的风险，而且对血肿扩大和死亡率没有影响[24]。

综上所述，神经外科疾病下肢静脉血栓的发生率高，医务人员应高度重视，早期机械预防的基础上，尽早药物防治，可显著降低了DVT和PE的风险，而且对血肿扩大和死亡率没有影响。

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Prevention and treatment of lower extremity venous thrombosis in Department of Neurosurgery

Ma Huifu,Hu Yawei,Han Guangkui,Zhang Hao,Yang Dongxu,GuoQiang,Kong Lingsheng,Jin Feng. Second Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Jining Medical University,Jining 272029, China

Hu Yawei,Email:huyawei1983@163.com

Objective To explore the prevention and treatment strategy of venous thrombosis of lower extremity in hospitalized neurosurgery.MethodsIn order to reduce the incidence of venous thrombosis in the lower limbs and prevent the occurrence of pulmonary embolism,672 inpatients treated in our hospital from April to October in 2016,were selected as the observation group.All patients were assessed for risk assessment and early mechanical and drug comprehensive prevention.The clinical data, control measures and curative effect of the patients were observed and compared with the data of 652 patients in the first 6 months after the improvement of the preventive measures as the control group.ResultsIn the observation group,35 patients had lower extremity venous thrombosis,the incidence rate was 5.20%,2 cases of pulmonary embolism,the incidence rate was 0.31%;there were 59 patients with lower extremity venous thrombosis in the control group,the incidence rate was 9.05%,no cases of pulmonary embolism.The incidence of venous thrombosis and pulmonary embolism in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.01).ConclusionThe incidence of venous thrombosis in the lower limb of neurosurgical diseases is high.Medical personnel should attach great importance to it.Early mechanical prophylaxis and drug prevention can significantly reduce the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism and have no effect on hematoma enlargement and mortality.

Neurosurgical patients;Venous thrombosis;Earlyprevention and treatment

2017-02-19）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.006

272029济宁，济宁医学院附属医院神经外二科

胡亚伟，Email：huyawei1983@163.com

马辉福,胡亚伟,韩光魁,等.神经外科患者下肢静脉血栓的防治体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：151-154.