杨晓胜

(广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808)



基层医疗资源的配置结构对健康状况的影响

杨晓胜

(广东医科大学人文与管理学院，广东 东莞 523808)

利用面板数据建立的回归模型从宏观的省际层面和微观的省内层面两个角度综合研究基层医疗对于健康状况的影响。结果发现对围产儿死亡率、孕产妇死亡率影响最大的积极因素是医疗因素而不是经济因素；医疗因素中医疗资源的配置结构特别是基层医师的配置比例而不是医疗资源总量起到了显著作用。因此政府应该采取措施适度提高医疗资源在基层医疗服务体系的比例以提高医疗体系效率。

基层医疗资源；配置结构；围产儿死亡率；孕产妇死亡率

在分级诊疗的体系分工中，家庭医师和基层医疗服务是居民接受医疗服务的第一层级，这对于居民的健康，特别是居民的保健预防起到至关重要的作用。但是在我国，一般而言，医院的医疗设备优于基层医疗机构，居民习惯了以医院的专科医生为主要医疗医师。然而，这并不意味着以医院为主体的专科医生诊疗模式是一种优于以基层为主体的家庭医师诊疗模式。依据世界卫生组织和世界家庭医生组织的界定，基层医疗是一种整合性、可及性的健康医疗服务。这种服务由临床医师提供，包括监测绝大部分居民的健康医疗需求、发展和病人持续性的伙伴关系和进行家庭和社区的医疗服务。这就要求基层医疗能够提供持续性、全面性、整合性、可及性和负责性的服务。

我国目前的基层医疗机构，从政策规范和统计实务来看，主要是指区域内提供基本公共卫生和基本医疗服务的医疗机构，主要包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。从国外的文献来看，基层医疗对居民健康状况作用的研究主要包括：基层医师人力的供给、居民以基层医师作为固定医疗供给者的选择以及高质量基层医疗服务和健康状况的联系等三类。尽管各国对基层医师的定义不尽相同，但是各种研究都证实了基层医疗对于健康促进的重要作用：有较多基层医疗医师的区域居民有着较好的健康状况；接受基层医师照护的居民有着较好的健康状况以及基层医疗服务的质量与较好的健康状况相关。这些研究涵盖了各种健康结果：总体和特殊病因的死亡率、低出生体重率和自我健康状况评价；在控制人口学特征(例如收入、教育和种族部分)下，对比基层医师人力供给和不同层级区域(国家、省级、地区、中心与非中心)的健康状况；利用各种统计方法(回归、因子)作时间序列和横截面的分析，等等[1-3]。为了解决当前医疗资源层级配置的不合理导致的系列问题，我国正在大力推动基层医疗和分级诊疗改革，评估不同配置结构的基层医疗资源的健康效应就成为了当前紧迫的课题。从国内的文献来看，对于基层医疗的健康效应缺乏量化分析。本文将利用面板数据方法从省级层面对基层医疗配置结构的健康效应进行实证分析。

1 模型构建与数据来源

基层医师的人力供给是基层医疗资源中最为重要的因素，一般以人均的基层医师数量来衡量。基层医师数量占总体医师数量的比例反映了医疗资源配置的宏观层面结构，医疗资源配置的效率反映了宏观层面的健康结果。在控制了其他因素后，通过比较省际之间基层医师占总体的比例和健康结果，就可以评价基层医师的健康效果；而通过对基层医生结构的进一步分析，还可以评价基层医生结构的合理性，进而给出合理化的理论主张和政策建议。

从国外基层医疗的健康效应的实证研究来看，影响健康效果(HE)的主要因素包括个体生理差异状况、医疗资源投入结构和经济状况等因素[4]。为了排除个体生理差异状况因素的影响，模型中选择围产儿死亡率和孕产妇死亡率来衡量健康效应；医疗资源的投入结构以省级宏观层面的医疗供给密度和基层医疗资源所占比例作为替代变量，医疗供给密度(DENSITY)以统计口径中“各地区每千人口卫生技术人员数”来表示；基层医疗资源以执业(助理)医师数量来表示，基层医疗资源所占比例包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室各基层单位占省级区域总体执业(助理)医师的比例以及全部基本单位占总体医生的比例，依次对应定义为基层社区医师比〔RATE(S)〕、基层乡镇卫生院医师比〔RATE(X)〕、基层村卫生室医师比〔RATE(C)〕以及基层医师比〔RATE(T)〕；经济状况以当地的人均地区生产总值(GDP)作为替代变量。为了指标口径的一致性和可比较性，本文中医生(医师)定义为执业(含助理)医师，而不包括注册护士以及其他卫生人员。数据来自《中国卫生统计年鉴(2004-2013)》和《中国卫生和计划生育统计年鉴(2014)》，样本区间为2004年至2014年，包含我国大陆31个省际区域行政区。

为了综合分析，本文将利用宏观和微观两个角度分析基层医疗资源的配置结构的健康效应。从宏观层面，考察省级区域之间不同医疗资源的配置结构对于健康结果的影响：

HEi=α0+α1GDPi+α2RATE(T)i+α3DENSITYi+εi(宏观结构效应方程)

表达式中，α0为常数项，α1、α2、α3分别对应GDP、基层医师比(RATE(T))、医疗供给密度(DENSITY)的系数，εi为随机误差项。

从微观层面，考察省级区域之内基层医疗资源的不同配置结构对于健康结果的影响：

HEj=β0+β1GDPj+β2RATE(S)j+β3RATE(X)j+β4RATE(C)j+β4DENSITYj+μj(微观结构效应方程)

表达式中，β0为常数项，β1、β2、β3、β4、β5分别对应GDP、基层社区医师比(RATE(S))、基层乡镇卫生院医师比(RATE(X))、基层村卫生室医师比(RATE(C))、医疗供给密度(DENSITY)的系数，μj为随机误差项。

2 计量方法与实证结果

2.1 主要变量的统计特征

从“基层医师比”的平均值来看是0.27，表明基层医师只占总体的27%。同时，省际之间的医疗资源配置也不均衡，从表1的“基层医师比”和“各地区每千人口卫生技术人员数”的最大值/最小值之比来看，依次为7.83倍和7.73倍，这表明相较于其他医疗资源，省级之间基层医师配置差距有所扩大。而基层医疗资源配置差异最大的是“基层社区医师比”，最大值/最小值之比为67.15倍，远远超过“基层医师比”7.83倍(由于部分省级区域在特定年份的城市化率为100%，使得有关统计指标数据为0)，而“围产儿死亡率”和“孕产妇死亡率”的省级差异分别为258.67倍和10.57倍，见表1。

从简单的围产儿死亡率和孕产妇死亡率(与其个体均值的)离差对基层医师比(与其个体均值的)离差的组内散点图来看，围产儿死亡率离差与基层医师比离差出现明显的负相关(图1)，孕产妇死亡率离差与基层医师比离差出现明显的负相关(图2)，这暗示着基层医疗资源配置的不均衡有可能导致健康结果的负面结果，两者之间的联系有待深入研究。

表1 相关变量的统计说明

图1 围产儿死亡率(与其个体均值的)离差对基层医师比(与其个体均值的)离差的组内散点图

图2 孕产妇死亡率(与其个体均值的)离差对基层医师比(与其个体均值的)离差的组内散点图

2.2 计量方法与实证结果

为了定量分析基层医疗资源配置结构的健康效应，将利用面板数据进行分析，以减少遗漏变量的影响和增强模型的解释能力。通过对被解释变量围产儿死亡率的宏观结构效应回归方程(方程式Ⅰ)、微观结构效应回归方程(方程式Ⅲ)；被解释变量孕产妇死亡率的宏观结构效应回归方程(方程式Ⅱ)、微观结构效应回归方程(方程式Ⅳ)的混合回归、固定效应和随机效应模型的系数、整体显著性检验和聚类稳健标准误Hausman检验，方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ都选择了随机效应模型，方程式 Ⅲ选择了固定效应模型，针对方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ出现了的序列相关和截面相关问题，利用Driscoll-Kraay的稳健标准误进行回归分析，见表2。

表2 各方程设立的诊断性检验值分析

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

从实证的结果来看，方程式Ⅰ、Ⅱ表明，围产儿死亡率、孕产妇死亡率均与基层医师比、地区人均GDP显著相关。其中，基层医师比每上升一个单位，将减少20.17647个单位的围产儿死亡率，或者减少77.73个单位的孕产妇死亡率；地区人均GDP的单位增加能显著较小幅度降低围产儿死亡率或者孕产妇死亡率；各地区每千人口卫生技术人员数每单位数量增加能显著小幅度降低围产儿死亡率。从医疗资源投入结构和经济状况来看，对围产儿死亡率、孕产妇死亡率影响最大的因素是医疗因素而不是经济因素，而在医疗因素中，是医疗资源的配置结构特别是总体中基层医师的配置比例而不是医疗资源总量起到了关键作用。方程式Ⅲ、Ⅳ表明，在决定围产儿死亡率的因素中，基层社区医师比、乡镇卫生院医师比、基层村卫生室医师比都起到了重要的作用；在决定孕产妇死亡率的因素中，基层社区医师比起到了至关重要的作用，详见表3。由此可见，基层医疗资源在总体医疗资源中的宏观配置结构以及基层医疗资源配置的微观结构对于整体的医疗效率和健康效应都有正面显著的作用。

表3 各回归方程的自变量系数显著性分析

注：括号内为稳健标准误；*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

3 政策建议

“强基层”一直是近些年我国医改的重点任务，但是从实际的效果来看，医疗资源的配置结构和医疗供给的层级安排还没有达到合理的状态，基层医疗资源特别是农村投入严重不足。这种不均衡的配置结构损害了居民健康和浪费了医疗资源，破坏了医疗服务的可及性和公平性。早在2008年，WHO的世界卫生报告就提出“初级卫生保健：过去重要，现在更重要”的观念，倡导建立以基层医疗(社区医疗)服务为导向的医疗体系。从本文的实证结果来看，增加基层医师比例可以显著提高医疗服务质量和提高医疗体系效率，也就意味着基层医疗服务较完善的区域有着较好的健康效应。为了提高基层医疗利用的公平和效率，政府首先应该明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，完成医疗资源的层级配置和区域整合，加强基层医疗人力资源建设，提升服务水平，最终落实分级诊疗制度。其次，落实政府在基层医疗支付中的财政职责，加大对不发达地区的财政投入和财政转移支付力度，强调政府作为公共产品支付者对于基层医疗的责任和义务[5]。再次，改革和完善基层医疗激励机制，一方面通过基层医疗价格和基层服务补偿机制，提高基层医护人员薪酬和增加基层医疗工作经验价值，鼓励医护人员扎根基层。另一方面在基层医疗市场引入竞争机制，对医护人员实施绩效工资制度，以吸引更多的优秀医护人员下沉基层[6]。只有吸引足够数量的医护人员扎根并且留在基层，才有可能推动建立和完善有效的基层医疗服务体系，才有可能提供持续性、全面性、整合性、可及性和负责性的基层医疗服务。

[1] MARTIN R.Measuring and Improving Patient Experience in Primary Care[J].Primary Health Care Research & Development，2012，(13)：103-105.

[2] SANCHEZ A，BULLY P，MARTINEZ C，et al.Effectiveness of Physical Activity Promotion Interventions in Primary Health Care：A Review of Reviews[J].Preventive Medicine，2014，(76)：S56-S67.

[3] STARFIELD B，L SHI.Policy Relevant Determinants of Health：An International Perspective[J].Health Policy，2002，60(3)：201-218.

[4] STARFIELD B，L SHI，J MACINKO.Contribution of Primary Care to Health Systems and Health[J].Milbank Quarterly，2005，83(3)：457-502.

[5] 赵大海.基层医疗机构财政补偿政策实施的必要条件和配套政策[J].财政研究，2011，(2)：25-28.

[6] 杨肖光，代 涛，王 芳.我国基层医疗卫生机构实施绩效工资的政策分析[J].中国卫生政策研究，2013，6(5)：15-19.

(本文编辑：谢碧钰)

The influence of primary medical resources allocation structure to health condition

YANG Xiao-sheng

(HumanitiesandManagementSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

This paper studies the influence of primary medical resources allocation structure to health condition from two angles of inter-provincial lay of macroscopical and lay in the province of microcosmic by using regression model of panel data establishment. The results show that the greatest influence factors to perinatal mortality and maternal mortality rate were medical factors than economic factors. In medical factors，medical resources allocation structure，especially allocation proportion of primary physicians plays a significant role in it rather than total amount of medical resources. It is necessary for the government should actively to promote medical resource proportion in primary medical service system so as to improve the efficiency of medical system.

primary medical resources，allocations structure，perinatal mortality rate，maternal mortality rate

2017-02-24

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.006 基金项目：湛江市科学技术局2015年度科技攻关计划项目：自负费用额度调整对就医行为与健康状况的影响——以湛江市为例(2015B01052)；广东医科大学2015年度科研基金面上项目：风险调整理论在卫生费用控制中的应用研究(M2015043) 作者简介：杨晓胜(1978-)，男，湖北黄冈人，硕士，讲师，主要从事卫生经济方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)05-0020-04