腓骨中上段截骨治疗不均匀沉降性膝关节骨关节炎效果

2017-06-15张林锋郭得辛王顺利史迎宾辛晓林

中国老年学杂志 2017年10期

关键词：腓骨骨性骨关节炎

张林锋郭得辛王顺利史迎宾辛晓林

(郑州市骨科医院骨肿瘤骨病Ⅰ科，河南郑州 450052)

腓骨中上段截骨治疗不均匀沉降性膝关节骨关节炎效果

张林锋郭得辛王顺利史迎宾辛晓林

(郑州市骨科医院骨肿瘤骨病Ⅰ科，河南郑州 450052)

目的评估腓骨中上段截骨治疗不均匀沉降性膝关节骨关节炎(KOA)的手术效果。方法 76例(92膝)明确诊断为胫骨近端不均匀沉降性KOA患者，给予腓骨中上段截骨，切除长度1.5～2 cm。通过视觉疼痛模拟评分(VAS)、美国膝关节协会评分(KSS)评估手术前后膝关节功能恢复、患者满意度及并发症发生情况，X线观察术前术后关节间隙变化情况。结果随访1～13(平均7.3)个月，VAS、KSS术前术后差异有统计学意义(P<0.01)。患者满意度优良86膝(93.5%)。X线测量短期临床影像改善59膝(64.1%)。结论腓骨截骨通过力学原理恢复膝关节周围软组织平衡，不干扰膝关节内在稳定性，可以有效缓解KOA所致的疼痛，该术式具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，避免了胫骨高位截骨内固定、人工膝关节置换假体植入手术并发症。

膝关节骨关节炎；不均匀沉降；腓骨截骨

调查显示，国外膝关节骨关节炎(KOA)影像发病率为15%，60岁以上群体发病率可达50%〔1〕；我国55岁、65岁以上人群X线KOA表现分别可达60%、80%。该病主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限、关节弹响等，病程长，易反复发作，严重影响患者的生活质量，传统往往采取减少负重、活血化瘀及营养软骨药物等保守治疗或关节镜清理、胫骨高位截骨、关节置换手术等对症治疗。张英泽等〔2〕研究发现膝关节不均匀沉降的是诱发KOA重要因素。本文观察腓骨中上段截骨治疗中老年胫骨平台不均匀沉降性KOA效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2015年12月腓骨截骨治疗不均匀沉降KOA患者中女56例(69膝)，男20例(23膝)，年龄56～83(平均73.2)岁。根据美国膝关节协会评分(KSS)，KOA分级Ⅲ级20例，Ⅳ级56例。病程4～11(平均5.4)年。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：中老年KOA；临床表现以内侧间室病变为主：①膝关节内侧间隙变窄；②膝关节内侧间隙疼痛为主要症状(可为活动性疼痛，静息痛或者指压痛)；③膝关节内侧间隙软骨存在破坏。负重位X线片下肢力线测量存在膝内翻畸形〔3〕。保守治疗无效。排除标准：膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛；类风湿关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂；存在半月板撕裂或关节游离体导致的膝关节疼痛及交锁。

1.3 手术方法采用基础+局部麻醉，仰卧位，术侧大腿根部扎气压止血带，常规消毒铺巾，以截骨段为中心，取1%利多卡因注射液局部浸润麻醉，于小腿外侧距腓骨小头6～8 cm沿腓骨走向由近向远行纵向直切口3～5 cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜，于腓骨长短肌和比目鱼肌间隙钝性分离，切开剥离腓骨骨膜，显露腓骨截骨区，截除1.5～2.0 cm腓骨，骨锉钝化截骨断端，骨蜡封堵截骨髓腔，放松止血带，术区止血，根据创面渗血情况决定是否放置橡皮引流条，缝合切口，包扎固定。

1.4 术后处理术后基础麻醉代谢完毕即可离床行走，为减少局部肿胀、渗出，建议术后第1、2天适当减少活动量，以卧床静息股四头肌锻炼为主，必要时扶助行器辅助活动，严密观察伤口渗血情况，对症支持治疗。术后12 d拆线。

1.5 随访及疗效评价标准术后7 d、4 w、半年随访，分别采用视觉模拟评分(VAS)，以0～10分表示，0分表示无痛，10分难以忍受的最剧烈的疼痛，“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，>“8”分为“差”；KSS分别从患者对疼痛的主观感觉、关节的活动度和稳定性及活动功能的评价、X线片，评估患者术前、术后疼痛缓解情况、记录患者内侧骨性关节间隙宽度变化、关节力线健侧移位及满意度情况。

1.6 统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行F检验，Mann-Whitney检验。

2 结果

2.1 手术一般情况及并发症情况手术时间15～30(平均21.5)min；失血量10～20(平均14.5)ml；72例切口Ⅰ期愈合，4例脂肪液化、切口渗出，其中1例合并踝关节肿胀、腓浅神经麻痹，分别给予局部换药、指导功能锻炼、理疗后痊愈，无化脓性感染病例发生；患者均随访1～13(平均7.3)个月。

2.2 疗效评价术前术后VAS、KSS得分差异显著(P<0.01)，见表1。

表1 腓骨近端截骨术患者术前及术后不同时间VAS和KSS比较分)

2.3 满意度满意度优75膝(81.5%)，良11膝(12.0%)，可5膝(5.4%)，差1膝(1.1%)，无效0，优良86膝(93.5%)。

2.4 影像学评价 X线测量内侧关节间隙增宽32膝(34.8%)，关节力线健侧移位27膝(29.3%)，短期临床影像改善59膝(64.1%)。

3 讨论

膝关节通过髌韧带、髌骨支持带、内外侧副韧带、交叉韧带、内外侧半月板、附着于股骨髁腓肠肌、附着于胫骨内侧的缝匠肌、半腱肌、半膜肌及腓骨近端股二头肌共同维持膝关节的功能与稳定，是人体解剖最为复杂的关节，是人体主要的负重与运动装置，其功能的优劣直接决定着人们的生活质量高低。生物力学研究发现，正常状态下胫骨平台承担3/4以上载荷，由于胫骨平台周围除表面薄层皮质骨外，主要由松质骨组成，外侧有腓骨支撑，而内侧无骨性阻挡，随着骨量丢失，胫骨平台相同负荷作用下，内侧平台因支撑强度弱于外侧，久而久之，造成胫骨平台不均匀沉降〔1～3〕，膝关节周围软组织平衡丢失，膝关节负重力线内移，内侧间隙变窄，膝内翻畸形，内侧隐神经卡压受累，出现负重疼痛及伸屈活动功能受限。初期发病患者常常采取减少负重、口服止痛药物、局部涂抹药物、理疗、外敷膏药等方法减轻疼痛，短期内可能会有一定程度缓解症状，但膝关节内部环境及负重力学因素无法彻底改变，因而治疗效果难以维持，易反复发作〔4〕；随病情进展，部分患者因难以忍受的疼痛选择胫骨高位截骨、人工膝关节置换手术治疗，其有术后骨愈合、创伤大、花费多、技术水平要求高、高龄患者合并疾病、心理恐惧及花费较多等多方面不利因素，患者往往选择忍受疼痛而放弃手术治疗〔5～7〕。

腓骨截骨术采取小腿外侧距腓骨小腿约8 cm截断并切除约2 cm腓骨，该术式治病机制尚不明确，可能机制是截断并切除部分腓骨，消除其对胫骨外侧平台的支撑，减轻内侧间室应力，促使膝关节周围软组织“力矩再平衡”，下肢负重力线向外侧偏移，缓解膝关节内侧应力，阻断胫骨平台发生不均匀沉降的促发因素〔3，8～10〕。杨延江等〔5〕将近端胫腓骨关节与外侧副韧带等软组织分别比作弓、弦，截骨前，上胫腓关节结合紧密，外侧软组织张力低；腓骨截骨后，小腿后外侧的比目鱼肌、腓骨长肌等小腿肌群将腓骨近端向下牵拉，将胫骨外侧平内侧台作为一个杠杆的支点，可将股骨内髁撬起，胫骨内侧平台压力减低，受力力线向外侧平台转移，股骨下端机械轴复位，消除弓弦张力，解除内侧间隙骨关节炎症状，缓解膝关节疼痛，改善功能。腓骨截骨手术为关节外手术，日后若需人工膝关节则不会产生不良影响〔9〕。本组满意度与文献〔11〕报道的70%接近。

本研究临床效果显著，但存在不足之处：样本量小，代表不充分；随访时间较短，长期疗效尚需持续观察评估；本研究为回顾性研究，可能存在回忆偏差，评分主观性较强，分值客观性不足；纳入对象范围较局限。

综上，腓骨近端截骨手术操作简单、并发症少，早期临床效果良好，可延缓或避免膝关节置换，不影响后期人工关节置换，为治疗因不均匀沉降所致KOA提供了一种安全有效的途径，其长期疗效有待于观察。

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4 邱贵兴.骨关节炎诊治指南(2007年版)〔J〕.中国临床医生杂志，2008；36(1)：28-30.

5 杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究〔J〕.河北医科大学学报，2014；35(6)：724-5.

6 陈伟，秦迪，吴涛，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良的机制分析〔J〕.河北医科大学学报，2015；36(6)：726-7，745.

7 黎国权，覃海宁.关节置换治疗老年膝关节退行性骨关节炎的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(22)：5543-5.

8 郑颖洁，赵荣华，吴琼.腓骨近端截骨术在膝关节骨性关节炎治疗中的应用〔J〕.世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015；15(50)：49.

9 王娟，王坤正，陈伟，等.腓骨部分切除对髋、膝、踝关节影响的研究〔J〕.河北医科大学学报，2015；36(1)：84-5.

10 黄承，徐斌，王瑞，等.关节镜清理辅助腓骨近端截骨术治疗伴内翻畸形内侧胫股关节骨关节炎〔J〕.中国矫形外科杂志，2015；23(9)：850-2.