文/曹健

公立医院改制风险分析与防范

文/曹健

构建机制、完善制度、加强监管是规范公立医院改制的当务之急。

曹健

新医改实施以来，关于积极引导社会资本以多种方式参与公立医院改制重组的政策与意见屡见报端，公立医院改制成为热议的话题，并在各地以多种形式进行尝试，包括采取托管、股份制、职工收购、整体转制等方式探索公立医院转制。但是在改制和试点的过程中，一些问题也不断暴露出来。

比如有些公立医院改制直接把医院卖掉或部分卖掉，造成国有资产流失；有人利用改制进行利益输送；一些改制医院的原有职工身份、工资、福利等多种待遇没有保证；改制后医院公益性缺失；公立医院资产的处置形式、历史遗留债务处理等缺少法律依据；政府、投资方、医院等利益相关者的权责利定位不够明确；对参与办医的社会力量缺乏评估与甄别，进入门槛含糊；对医院改制后宏观资源配置的公平性、社会效益缺乏科学评估等。

因此，如何建立社会资本办医的激励与约束机制，进行风险防范，对于规范公立医院改制是当务之急。

改制风险分析

市场经济条件下，医院与患者、医药生产流通企业间关系更多地体现为供求关系，而政府与医疗保险机构作为服务购买机构与监管机构，发挥约束、监管作用。虽然私有化改革所导入的市场竞争机制有助于提高管理效率，但也容易引发一系列风险。

监管风险

无论产权变更，还是两权分离（所有权和经营权）式的改革，在扩大医院自主权、增强活力的同时，都将使医院的经营控制权置于经营管理层的手中。在这种情况下，强烈的逐利动机会使经营者企图规避政府监管，以企业谋利性损害医疗机构的公益性。而医疗专业技术产生的信息不对称，又可能导致医院向监管机构提供虚假信息，误导监管者制定有利于自己的政策。

寻租风险

在完全私人模式下，不存在寻租；而在完全政府模式下，也不存在为特许权而进行的寻租。但是在私有化过程中，原来完全由政府供给和生产的一部分公共产品的经营权逐步转移到私人手中，这种权力带来的收益自然成为寻租的目标。政府具有包括特许经营权、产品定价监督、国有资产拍卖等方面的权力，而获取权力的政府具体行为人或者团体出于自利动机，或者在利益集团的寻租行为下，容易被利益集团所俘获，作出损害公共利益的行为或决定。

市场垄断风险

在医疗服务市场，公立医院具有较强的垄断地位。为了打破垄断、提高效率和服务质量，推行私有化改革，引进市场竞争机制，形成多元办医格局是全球公立医院改革的主旋律。然而，民营并不等于竞争，并不必然带来效率提升，私有化也可能导致垄断。一些基础好、具有很强技术优势和影响力的公立医院都是资本所青睐的对象，倘若这部分医院私有化后，仍然是该区域市场的医疗垄断者，如果政府无法打破这种垄断格局，形成多元化竞争局面，那么就将产生新的垄断风险。

消费诱导风险

私有化以后，政府将逐渐放松对医院的直接行政控制，而重新获得经营权或所有权的民营医疗机构在政府约束缺失、新的市场制衡机制不健全的情况下，就有可能利用专业知识优势与垄断地位诱导患者消费。医生的诱导行为不仅导致医疗资源过度消耗、患者费用攀升，而且占用了本可以用于其他方面的稀缺资源。

医院与保险间的“软约束”风险

社保机构由于缺乏资金和专业技术人员，主要精力局限于经费收缴与拨付，而对医疗机构的检查和监管则是软弱无力的。此外，商保机构仍无法参与或共享社会医疗服务体系和社保体系的信息源，没有能力也没有办法对医疗机构的医疗服务行为进行监管。而私有化后，医院在逐利的目标下，将会尽可能多地去提供医疗服务，诱导患者需求。

公平可及性风险

公立医院的私有化改革在引入市场竞争机制、提高效率的同时，也将不可避免地引导资源流向富裕的人群或地区，从而损害医疗资源的公平可及。因为私有化之后，不论是以完全购买方式，还是参股方式，医院的股东必将追求投资回报，追求利润最大化，资本的逐利性将导致卫生资源和医疗服务流向能给医疗服务提供者带来更大利润的地域和群体，而地理偏僻、效益差的医院、支付能力低的患者将被排斥在目标之外，其结果导致效益好的医院成功转制，效益差的医院仍然留给政府，卫生资源的区域配置更加不均衡。

改制风险控制

建立公立医疗资源退出机制

在缺医少药时代，公立医疗机构无论经营状况如何无需考虑退出问题。但是，医疗卫生行业发展到今天，人均医疗资源占有量已经不低，部分省份的人均医疗资源保有量已经超过OECD国家的平均水平。政府对于公立医疗资源的拥有，也应该逐步转变观念，厘清政府办医与社会办医的各自边界，属于社会力量能够解决或者是社会力量比政府更有效率解决的应该交由社会来办，不符合政府定位的应当早日退出。

资产评估规范化

《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中强调要“加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失”。但是，对于公立医院的无形资产，一直以来很难做到科学准确的评估，即使财政部发布的《资产评估准则——无形资产》也并无太多的指导意义。应当借鉴中国资产评估协会发布的《文化企业无形资产评估指导意见》，出台公立医院资产评估的具体指导意见。

强制内部监管

在西方国家，内部控制的核心是监督职业经理人，防止其滥用权力损失股东利益。美国内部控制标准体系包括《内部控制-整合框架》《企业风险管理-整合框架》和《小规模公共公司财务报告内部控制指南》三个部分。而在国内，仅有财政部等部委于2008年联合发布的我国第一部框架性《企业内部控制基本规范》，没有具体细则和指南。在改制后的医院中，其内部控制的核心也应该是如何加强对管理层的监督管理。尤其对于私有化改制的公立医院来说，强化内部控制更是重中之重。

建立保险机构的监管机制

保险机构作为医疗行业的最大买单人，理应成为医疗行为最有力的监管人，但事实上却并没有发挥出应有的作用。国际通行做法均是在医患之间委托第三方力量来制约具有信息优势和市场势力的医院或医生的行为。医保机构对于医疗机构的监管，应当考虑实施管理型医疗、第三方管理的做法，以增强医疗保险机构审查医疗服务、控制医疗费用的能力。

推行医疗机构信息公开制度

应当加大医疗信息公开的力度，从制度层面明确医疗信息公开的途径和内容。在信息公开途径方面，要充分利用各种传播媒介，确保居民方便、快捷、低成本地获取医疗信息。通过信息平台，患者还可以看到不同疾病的预期医疗服务价格与质量，从而根据已获得信息来选择合适的医疗机构，以此提高医院间的竞争性；另一方面，通过记录医院的所有收费和服务质量信息，反过来有效约束医院的医疗行为。

作者为清华大学医院管理研究院研究员
编辑/本刊记者 郭潇雅